Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 2010/2011. Módulo V.I Epidemiologia

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1 2010/2011 Módulo V.I Epidemiologia Tema da Aula: Prevenção primária das doenças cardiovasculares Docente: Prof. Doutor Evangelista Rocha Data: 3/01/2011 Número da Aula Previsto: 2 Desgravador: Vera Martins Corrector: Ricardo Ribeiro comissaodecurso0713@gmail.com desgravadascc0713@gmail.com Bibliografia Slides do Professor Índice Prevenção primária das doenças cardiovasculares 2 Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 1 de 18

2 Epidemiologia Prevenção primária das doenças cardiovasculares As recomendações para as doenças cardiovasculares, da Sociedade Europeia de Cardiologia (Recomendações Europeias para a Prevenção da Doença Cardiovascular) ou de outras instituições, são publicadas há vários anos. Os americanos foram pioneiros e os europeus organizaram-se sobretudo desde Existe portanto um historial (fig. 1), sendo que a primeira publicação conjunta, consensual, foi publicada em Depois houve várias iniciativas da Sociedade Europeia, funcionando vários grupos em diversos países, e depois são escolhidos peritos para definir o que é mais correcto fazer, de acordo com as indicações que vão surgindo. Estas baseiam-se em ensaios clínicos e não só, mas de facto o ensaio clínico continua a ter um poder muito forte nas recomendações para a prática clínica. As recomendações estão também por trás da prevenção deste tipo de eventos. Fig. 1 Perspectiva histórica das recomendações para a DCV Há uma junção de interesses: os médicos querem saber o que devem fazer, e as indústrias farmacêuticas querem saber se os seus produtos são recomendados. Neste momento está a ser preparada uma quinta Joint Task Force Recommendations, que vai sair oficialmente em No mês passado já Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 2 de 18

3 Prevenção primária das DCV foram apresentadas algumas coisas num encontro que reuniu vários países, o que permite divulgar e contribuir na elaboração deste tipo de documentos. O EUROASPIRE I, II e III é um estudo feito em vários países, com pessoas já com doença coronária. Demonstra-se que os velhinhos e os doentes têm tendência a tomar muitos medicamentos. O que não é medicamento têm dificuldade em modificar. Num estudo, feito aproximadamente durante 12 anos, pessoas internadas com problemas cardíacos foram observadas 5 anos depois e foram questionados sobre o que tomavam, diabetes, tabagismo, peso, entre outros aspectos. Provou-se que os doentes até tomam os medicamentos, mas em termos de evolução a diabetes aumentou, a obesidade aumentou e o tabaco diminuiu pouco. Portanto, tudo o que é comportamental é mais difícil mudar. Os médicos estão pouco alertados e por outro lado é mais fácil para os doentes ingerir pílulas. Este problema não tem só a ver com comportamentos, mas a prevenção baseia-se muito nisso. Não há hipótese de darmos medicamentos a toda a gente. Neste quadro (fig. 2) estão indicadas sociedades e associações que assinaram o documento. Depois é apresentado a várias associações nacionais, que vão considerar se concordam, se vão traduzir para a sua língua, etc. Fig. 2 Sociedades e associações envolvidas no JTF4 (2007) Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 3 de 18

4 Epidemiologia Sem os médicos de medicina geral e familiar, não há hipótese de prevenir as doenças cardiovasculares. Os especialistas normalmente estão nos hospitais, e tratam pessoas já em fase avançada da doença, portanto estão já numa fase tardia para tentar a prevenção. À medicina geral e familiar vão pessoas com alguma saúde, e nos hospitais as pessoas já estão doentes, realizando-se aí prevenção secundária. Nesta aula o objectivo é falar de prevenção primária, ou seja, em pessoas ainda sem DCV. As doenças cardiovasculares não envolvem só o enfarte e o AVC, são também muitas outras doenças do aparelho circulatório (pulmonares, doença arterial periférica, venosas, linfáticas, etc.), mas essas duas são as de maior peso. Têm etiologia fundamentalmente aterosclerótica, tal como a maior parte destas doenças, e é para estas que as recomendações estão mais dirigidas. Porque se desenvolveu então uma estratégia preventiva? Em primeiro lugar, sabemos que as DCV são no seu conjunto a primeira causa de morte. Por outro lado, a aterosclerose que está na base de muitas destas doenças é um processo lento, silencioso. Muitas vezes quando surge manifestação é a morte súbita. Portanto às vezes não há tempo, ou quando a pessoa é reanimada fica com complicações, e muitas vezes temos cuidados paliativos. É então importante actuar precocemente. Na etiologia destas doenças estão muitas vezes estilos de vida, e também factores fisiológicos e bioquímicos. A HTA e a diabetes são consideradas doenças, fala-se em dislipidémia quase como doença, mas mais correctamente são factores de risco dos eventos clínicos. O problema não é saber se um doente é hipertenso, é saber se tem complicações dessa hipertensão. A etiologia pode de facto ser modificada. Os objectivos destas recomendações são então: Ajudar os médicos e os profissionais de saúde a diminuir este tipo de doenças (doença coronária, AVC e doença arterial periférica são os 3 elementos major da doença aterosclerótica; a insuficiência renal também, mas surge na fase final, indicando que já está tudo muito mau) Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 4 de 18

5 Prevenção primária das DCV Dar conselhos práticos relativos à prevenção, objectivos a alcançar, como se pode avaliar e gerir o risco, etc. Desenvolver orientação nacional. A ideia destas sociedades é que estes países tenham acções comuns. Isto acontece em relação a alguns aspectos (por exemplo, há iniciativas da união europeia relativas ao tabaco), havendo documentos consensuais e divulgados em todos os países. E cada vez vamos mais nesse sentido. Quanto à dimensão do problema, os números de 2008 a nível da Europa estão indicados na fig. 3 43% para os homens e 54% para as mulheres. Fig. 3 Mortalidade por DCV na Europa, em 2008 Em Portugal, a percentagem de mortes por DCV nos últimos anos foi cerca de 34%. A doença mata mais as mulheres, mas é preciso ter em conta que as mulheres morrem 10 anos depois dos homens. Até ao fim da vida as mulheres acabam por morrer mais por estas doenças, mas mais velhas cerca de 5 anos em termos de mortes globais. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 5 de 18

6 Epidemiologia De facto o problema é muito grande. Este slide (fig. 4) indica que abaixo dos 65 anos a percentagem é um pouco menor. Mas continua a ser muito importante, sendo cerca de 30% a percentagem de mortes por esta doença abaixo dos 65 anos. Mesmo abaixo dos 65 anos mata muita gente. Fig. 4 Mortalidade por DCV na Europa, abaixo dos 65 anos, em 2008 Em termos de custos, estas doenças representam 10% do orçamento da saúde. O enfarte é mais caro, e em Portugal os custos são parecidos entre o enfarte e a doença coronária, pois têm percentagem semelhante. Podem ver como se distribuem os custos na fig. 5. Os principais problemas são os internamentos e medicações. Fig. 5 Custos das DCV no sistema de cuidados de saúde EU, 2006 Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 6 de 18

7 Prevenção primária das DCV No ano 2007, em Portugal o orçamento para a saúde foram quase 8000 milhões de euros, e 10% foram gastos com o controlo, tratamento e apoio para as doenças crónicas. Justifica-se então tratar isto. Claro que existem vários desafios nesta prática, desde conseguir que as pessoas sejam mais activas, menos sedentárias, menos obesas, terem menos AVCs e insuficiências cardíacas. Muitas vezes a causa principal é cardiopatia isquémica, que cada vez mais vai implicar tratamentos morosos, com vários medicamentos; em muitos casos está implicada ressincronização. As recomendações estão a alargar de tal maneira a medicação, que qualquer dia não há dinheiro para tratar estas pessoas, os orçamentos não chegam para pagar tudo isto. Portanto convém que surja o mais tarde possível para que o orçamento permita tratar as pessoas que precisam. As estratégias de prevenção são sobretudo 3: Populacional; Alto risco; Prevenção secundária. Nas duas primeiras, estamos a pensar ainda em termos de prevenção primária, embora a populacional abranja toda a gente, doentes e não doentes. (pode-se então considerar que engloba prevenção primária e secundária). Não podemos dizer que só queremos uma ou outra, todas são necessárias e complementares. Mas há coisas que têm de ser a nível nacional e populacional, porque se as curvas dos factores de risco não forem desviadas mais para a esquerda, cada vez temos mais doentes, mais necessidade de consumos, etc., e começa a haver cortes. Os custos estão a aumentar exponencialmente, e a tecnologia e a indústria pressionam. A estratégia populacional é dirigida a toda a gente. A estratégia de alto risco é para indivíduos que estão identificados como tendo risco acrescido em relação à restante população. É dirigido às pessoas que aparentemente mais precisam naquele momento, porque o risco está acrescido e são precisos vários cuidados. Exemplos de prevenção populacional são subsídios aos agricultores para aumentar a produção de frutas, banir o consumo de gorduras trans que Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 7 de 18

8 Epidemiologia estão à venda nos supermercados (e que se sabe fazerem muito mal à saúde). É preciso haver recomendação nesse sentido para proteger a população. Tudo o que tem a ver com formulação dietária, os produtos que são vendidos (agora vê-se cada vez mais os constituintes), limitar o consumo de sal, promover espaços livres de tabaco, faz parte da prevenção populacional. Em relação ao tabaco, já existem evidências há muitos anos, mas agora existem iniciativas a nível europeu; foi preciso vir a Europa e vários países para que esta lei de proibir o consumo de tabaco em ambientes fechados fosse posta em prática. Portanto não basta só saber que faz mal. Em relação à dieta (hábitos alimentares) é preciso que se limitem as gorduras trans, que se consuma azeite, a redução do consumo de sal (já foi feito em Portugal no pão), promover a saúde nas escolas com produtos salutares e eliminando os bares com muitos doces para as crianças comprarem, políticas que dificultem o acesso (como aumentar os preço) ou que orientem os agricultores para produções mais saudáveis, etc. A estratégia populacional procura que a distribuição dos factores de desvie um pouco para a esquerda. Estes factores são comuns a várias doenças, e temos de pensar que há vários factores que estamos a tratar nas doenças. É preciso ponderar a estratégia de alto risco ou populacional sabendo estas políticas de saúde, que têm de ser baseadas em evidências consistentes. A estratégia populacional não consiste em dar comprimidos às pessoas, é alterar os comportamentos, e isso tem mais custo-benefício que qualquer outra atitude. O paradoxo da prevenção quer dizer que temos consciência que, ao tratarmos a população, estamos em termos individuais a beneficiar pouco os indivíduos que têm maior risco. Ao actuar em termos populacionais, quem tem alto risco não beneficia muito, quem beneficia mais é a população. O impacto é grande na população, mas pequeno em pessoas de alto risco. Estas coortes (slide 25) mostram que a maior parte dos eventos clínicos aconteceram em pessoas com risco mais baixo do que em pessoas com risco mais alto. Ou seja, controlamos bem os indivíduos de alto risco, ficam beneficiados, mas a maior parte dos eventos continua a acontecer na outra grande maioria, que tem um risco mais baixo mas é um número muito maior de pessoas. Isto é chamado o paradoxo de Rose ou da prevenção. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 8 de 18

9 Prevenção primária das DCV Quais são as prioridades? Nesta tabela (slide 28) está o chamado número telefónico da saúde : 0 Não fumar 3 Andar 3 km por dia ou 30 minutos de actividade física 5 Porções de fruta e vegetais por dia 140 Pressão arterial sistólica inferior a Colesterol total < 190 mg/dl 3 Colesterol LDL < 115 mg/dl 0 Ausência de excesso de peso e de diabetes Isto faz parte da carta do coração, publicada em 2007, com os princípios de saúde cardiovascular. As prioridades em relação à prevenção primária são: Indivíduos assintomáticos com risco acrescido de DCV: Múltiplos factores de risco com risco global aumentado ( 5% de risco de morte por DCV a 10 anos) Diabetes tipo 2 e tipo 1 com microalbuminúria. Por si só não representa complicação, mas sabemos que passados uns anos dá complicações a vários órgãos. Tem uma abordagem parecida com as pessoas já doentes com eventos cardiovasculares (rigorosamente engloba a prevenção primária, mas o comportamento é idêntico a uma prevenção secundária). Factores de risco isolados significativamente elevados, principalmente se associados a lesão do órgão alvo (cabeça, olhos, coração, circulação periférica; habitualmente o que é mais precoce são as alterações no ECG, no ecocardiograma, a microalbuminúria). Isto não está quantificado, o que pode levar a problemas de interpretação. As recomendações de 2003 tinham valores concretos, depois foram banidos, porventura por serem elevados, e ainda não se chegou a consenso. Este é um grupo importante, e na prática é o que dá mais problemas na decisão Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 9 de 18

10 Epidemiologia (mas por exemplo, colesterol de 220 ou 230 isoladamente não é indicação para iniciar medicação). Familiares próximos de indivíduos com DCV aterosclerótica prematura ou daqueles com risco particularmente elevado. Num homem com uma doença destas com menos de 55 anos, a família pelo menos deve fazer rastreio dos principais factores que têm a ver com aterosclerose. Há um componente genético, mas o comportamento tem de ser modificado o mais possível para proteger aquela pessoa. Isto deve-se dirigir sobretudo aos médicos que actuam numa fase mais precoce da evolução das doenças. Os objectivos da prevenção primária são: Ajudar os indivíduos com um baixo risco a manter a condição e os indivíduos com um risco mais elevado a reduzi-lo; Alcançar as características daqueles que têm tendência para se manter saudáveis (semelhante ao número telefónico da saúde ): Não fumar Escolhas alimentares saudáveis Actividade física: 30 minutos de actividade moderada por dia IMC < 25 kg/m2 e evitar obesidade central (definida pelo perímetro da cintura) PA <140/90 mm Hg Colesterol total < 190 mg/dl Colesterol LDL < 115 mg/dl Glicémia < 110 mg/dl (a nível da Europa; a associação de diabetes americana define como limite 100 mg/dl) Ponderar uma terapêutica farmacológica cardioprotectora nos indivíduos de alto-risco; Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 10 de 18

11 Prevenção primária das DCV E quando é que devemos avaliar o risco? Se o doente o solicitar (de maneira geral o doente não pede, pois não tem conhecimento para isso; muitos doentes são influenciados pelos media, por familiares ou amigos; a variável que sobretudo preocupa é o colesterol, sendo que antes dos anos 90 era a hipertensão); Temos obrigação de saber o que fazer ao doente, se este não pedir, e explicar-lhe. Os doentes agora perguntam muitas coisas aos médicos, e pesquisam, portanto temos de estar defendidos. As recomendações são para nos apoiar na melhor decisão para uma boa prática clínica. Portanto, devemos avaliar o risco se, na consulta: Fumador de meia-idade Obesidade abdominal PA, lípidos ou glicose elevados Antecedentes familiares de DCV prematura ou de outros FR Sintomas sugestivos de DCV confirmada? (prevenção secundária) É muito importante as pessoas conhecerem as recomendações para não haver doentes medicados sem haver indicação, e a maior parte dos doentes não conhece. Senão não há sistema de saúde que resista. Avalia-se o risco global e não apenas se existe ou não um factor elevado. É importante ter um factor elevado, mas temos de ter uma avaliação mais global. A doença é multifactorial e os factores, quando actuam em conjunto, às vezes é de maneira exponencial. Por exemplo aqui (slide 33) os homens fumadores têm este risco que vai crescendo de 10 até quase 25 quando a relação colesterol total/hdl aumenta. Isto é diferente dos homens para as mulheres (as características fisiológicas são as mesmas, mas o risco é diferente, porque as mulheres têm outros factores protectores). Portanto o risco não é a somar, é a multiplicar. O risco é sinérgico em termos de efeito, por isso temos de avaliar no seu conjunto. Além disso, os médicos tratam pessoas e não factores de risco isolados. Tratamos o doente, e este pode ter várias coisas, portanto temos de olhar para Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 11 de 18

12 Epidemiologia tudo (a super-especialização às vezes tem o risco de só se olhar para uma coisa). A avaliação multivariada do risco cardiovascular é uma necessidade. Às vezes não conseguimos o alvo terapêutico em relação a um factor. Nos idosos é muito difícil ter os valores que pretendemos, ou seja, na prática vamos ter dificuldades. Se não conseguimos controlar um factor, por mais que queiramos (por exemplo, não se pode dar a dose máxima de todos os medicamentos para o colesterol a um doente, existem efeitos adversos), podemos não conseguir muito em relação a um factor, mas pode-se conseguir muito controlando vários factores. Baixando todos um bocadinho, é melhor do que baixar só um, o impacto é maior. O objectivo é reduzir o risco global, com um ou de modo mais intensivo com outros FR. E como é que se avalia rapidamente o risco? Quem for diabético por natureza já está com risco acrescido, tal como quem tiver níveis muito elevados de factores de risco isolados, sobretudo de houver lesões de órgão alvo. Mas a maior parte das pessoas não são diabéticas, nem têm valores de factores de risco muito elevados, e nestes casos temos de fazer uma avaliação do risco de forma global. Isso passa por exames e história clínica: antecedentes pessoais e familiares, se fuma ou não, alimentação, etc. Os médicos têm de se preocupar com estes aspectos, aconselhar as pessoas e referenciá-las quando necessário. O colesterol e a tensão arterial são os principais factores que mobilizam a indústria, são os que mais mobilizam os médicos, os congressos, e os exames complementares de diagnóstico. Os testes laboratoriais, ECG, prova de esforço e eco também fazem parte da avaliação. Tem de se avaliar as pessoas como deve ser, também fisicamente. Aqui o eco faz parte da rotina. Às vezes as pessoas querem fazer técnicas, mas não usam critérios bem definidos. Como calcular nesta maior parte das pessoas? Para isso foi feito um estudo chamado projecto SCORE, defendido pela sociedade europeia, e que envolveu o seguimento de 12 coortes em vários países europeus (melhor organizados, com outros registos). Permitiu calcular o risco global a 10 anos de morte por qualquer tipo de DCV. É o conjunto das DCV que está em causa. Estão aqui os dados que deram origem a este projecto (slide 41) e que representam mais de 200 mil pessoas. SCORE significa Systematic COronary Risk Evaluation. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 12 de 18

13 Prevenção primária das DCV Este SCORE permite prever melhor a morte até aos 74 anos de idade. Só se aplica dos 40 anos aos 65. Não é fácil de fazer, por isso só depois do estudo de Framingham, já feito há muitos anos, ter desenvolvido uma tabela (só aplicável aos americanos), é que na Europa se iniciou este projecto, que continua em desenvolvimento. Aplica-se a pessoas ainda sem eventos cardiovasculares, de acordo com a idade, o sexo, o país, a relação colesterol total/hdl ou só colesterol (o colesterol total mostrou a mesma predição de risco que o colesterol total em relação aos HDL), a pressão sistólica e o tabagismo. Estes factores são a base de cálculo. Há muitos outros factores, mas tem havido grande dificuldade em envolvê-los na equação de risco, porque esta já explica grande parte do risco. Cerca de 70% são calculados pela idade e sexo (não modificáveis), e dentro dos modificáveis a PAS, o colesterol e o tabaco explicam grande parte da curva ROC. Por isso a homocisteína, a PCR, o IMC, não conseguem entrar na fórmula. Eles até mostram alteração, mas em conjunto com os outros perdem valor, não têm força de associação suficiente. O SCORE é aplicado a países de baixo risco (em que Portugal está incluído) e diz sobretudo respeito à parte coronária. Esta doença mata mais cedo que o AVC, e por isso aplica-se predominantemente à doença coronária. O estudo de Framingham é definido mais para a doença coronária, embora inclua mortalidade e também morbilidade. Mas não é fácil seguir durante anos 200 mil pessoas e saber se tiveram um AVC, um enfarte, etc. Mesmo assim o SCORE já permite definir quem tem mais risco, saber a percentagem de pessoas com determinadas características que morrem com evento cardiovascular no prazo de 10 anos. A tabela tem muita discussão; os portugueses queriam aplicar a tabela de alto risco. Isto tem a ver com as estatísticas de mortalidade. Portugal, Bélgica, França, Grécia, Itália, Suíça, Luxemburgo são os países em que se aplica a tabela de baixo risco. A tabela de alto risco significa que os homens, a partir de uma certa idade, sendo fumadores ou não, têm probabilidade de ter risco elevado muito grande. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 13 de 18

14 Epidemiologia Na tabela não se tem em conta se as pessoas têm os factores controlados ou não (PAS e colesterol). Existe uma versão electrónica, que permite obter mais dados (ex: se deixar de fumar, o risco passa de tanto para tanto; se a pressão deixou de ser 180/120, o risco passa de tanto para tanto). Mas os médicos não têm formação para isto, estão muito formatados para dar medicamentos, a avaliação demora tempo, e na prática torna-se difícil. Quando se discute na Europa o que se deve fazer, como se vai desenvolver, etc., chamam-se os cardiologistas, mas a maior parte das pessoas trabalha com médicos de medicina geral e familiar dos vários países. Sem, eles estarem envolvidos não há hipótese de colocar isto bem. Uma hipertensão tratada com 180 é mais grave a prazo que uma de 180 não tratada. O Heart Score, a versão electrónica, tem várias vantagens. Colocam-se os valores que estão à nossa frente, e permite avaliar de acordo com o alvo terapêutico. Vai calcular o risco e apresentar um gráfico. Depois podemos mostrar ao doente e dizer-lhe qual é o seu risco. De acordo com o valor, é indicado se se deve fazer tratamento ou não; o conceito actual é a partir de 5%, e nos mais velhos é perto de 10%. A DGS publicou uma directiva, no entanto as coisas estão publicadas mas são pouco aplicadas. O Heart Score é a base que temos para calcular e ajudar a decidir nos casos em que temos dúvidas. Pequenas coisas em muitos factores vai dar um risco. Além disso indica a redução de risco se atingirmos os alvos terapêuticos, e aqui é quantificado ao miligrama ou milímetro de mercúrio. A tabela não diz tanto, dá uma casinha, não sendo tão específica. Temos ainda os qualificadores. Ou seja, O risco cardiovascular total pode ser superior ao indicado na tabela em: Diabetes; Assintomáticos com evidência de aterosclerose pré-clínica (por ex. tomografia computorizada, ultrassonografia carotídea, índice tornozelobraço); História familiar acentuada de doença cardiovascular prematura; Níveis de colesterol HDL baixos, com níveis de triglicéridos elevados; Obesos ou sedentários; Socialmente desfavorecidos. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 14 de 18

15 Prevenção primária das DCV Esta tabela (slide 50) aplica-se a jovens. A tabela que já foi referida indica o risco absoluto, ou seja, a incidência de morte naqueles grupos (proporção de pessoas que morrem). Aqui é o risco relativo. Isto porque os jovens (os quadradinhos verdes), mesmo com a tensão alta, sendo fumadores, raramente têm risco elevado. A idade protege muito (até aos 50, 60 anos a maior parte vive). Os jovens têm tabelas destas, mas mostra por exemplo que um fumador que tem o colesterol e a PAS elevada tem 12x mais risco do que um indivíduo que tem o colesterol normal. O menor valor possível é 1, o que significa que o risco é igual, ou seja, não há risco acrescido. Com isto podemos convencer os mais jovens, mostrando a elevação de risco. Nas próximas recomendações vão introduzir o IMC, diabetes e colesterol HDL. Quanto ao HDL e triglicéridos, ainda não existe nenhuma recomendação para alvo terapêutico. Mas vão sair tabelas que estratificam o valor do HDL. O risco vai ser avaliado por HDL abaixo 0,8, de 1,4 ou de 1,8. Ou seja, o HDL não entra na fórmula de risco, mas vai contribuir para que se consiga avaliar qual é o risco nesses subgrupos, ao contrário da tabela SCORE que mede todos em conjunto. O HDL vai entrar por estratos. Há dificuldades em alterar o estilo de vida, como sendo: Estatuto socio-económico; Isolamento social; Stress; Emoções negativas; Conselhos complexos ou confusos. Houve um indivíduo que chamou a atenção para a existência de causas das doenças nos estilos de vida (como alimentação ou consumo de álcool excessivo). Mas depois há causas das causas, há factores subjacentes determinantes da saúde. Isto tem a ver com factores psicossociais ou ambientais. As pessoas têm genéticas diferentes, mas depois o ambiente também condiciona. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 15 de 18

16 Epidemiologia As recomendações para um estilo de vida saudável são: Não fumar; Diminuir o peso se o IMC 25 kg/m2 e especialmente se IMC 30 kg/m2 Não aumentar o peso se PC cm nas mulheres e cm nos homens; Aconselhar perda do peso se PC 88 cm nas mulheres e 102 cm nos homens (indica risco acrescido e deve ser tratado); 30 minutos de exercício moderadamente intenso na maioria dos dias da semana; o exercício e perda de peso podem ajudar a prevenir a diabetes; Dieta saudável: Grande variedade de alimentos Ingestão calórica ajustada para evitar o aumento de peso Incentivar o consumo de fruta, vegetais, cereais e pão integrais, peixe (particularmente gordo), carnes magras, produtos lácteos magros Substituir as gorduras saturadas por gorduras poli e monoinsaturadas (vegetais e marinhas) Os hipertensos devem reduzir o consumo de sal. Já estamos no bom sentido mas ainda consumimos sal a mais; o nível aconselhado de consumo de cloreto de sódio é de 3g/dia, se for sal vulgar é cerca de 5g/dia. Mas os consumos médios em Portugal rondam os 15g. O Professor Jorge Colónia fez um estudo em que a média eram 12g. Portanto ainda estamos longe do aconselhado. O sal é um factor a que quase toda a gente é sensível (pensava-se que haviam os sensíveis e os não sensíveis, mas há é pessoas muito mais sensíveis que outras) Em relação ao tratamento farmacológico, sabe-se que deve ser aplicado sobretudo em pessoas com risco SCORE >5% e especialmente se próximo dos 10% ou se existe lesão de órgão alvo. Nos idosos, normalmente não se recomenda o tratamento farmacológico se o risco é <10%, a não ser que haja uma indicação específica (as pessoas a partir de 60, 70 anos vão ter quase Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 16 de 18

17 Prevenção primária das DCV sempre risco elevado). Deve-se considerar anti-hipertensivos se PA 140/90 e estatinas se colesterol total >190 mg/dl ou LDL >115 mg/dl. Não implica que a pessoa tome sempre estatina se tiver estes valores, depende da avaliação global do risco. O LDL é calculado por uma fórmula, e é o componente mais iatrogénico do colesterol total. Os estudos mostraram sobretudo vantagem do colesterol total. Em relação à pressão arterial: Factor de risco de todas as DCV, insuficiência cardíaca e insuficiência renal, alterações cognitivas. O risco aumenta progressivamente desde valores < 120/80. Outros factores, tais como a diabetes e a dislipidémia são mais frequentes nos hipertensos e aumentam muito o risco. Associação directa com o peso. Uma redução de 5 kg diminui a PA cerca de 4.4/3.6 mm Hg. O exercício físico pode diminuir PA cerca de 3.5/3.2 mm Hg. Factores nutricionais múltiplos podem influenciar a PA: Encorajar fruta, vegetais, produtos lácteos magros, reduzir as gorduras saturadas e o sal. Os benefícios da redução da PA aplicam-se a ambos os sexos, até aos 80 anos pelo menos, à DIC, AVC, IC, função renal e possivelmente à diminuição cognitiva. O controlo efectivo da PA é mais importante do que a escolha do agente. A maior parte dos hipertensos não se trata com um anti-hipertensor, trata-se com 2 ou mais. Por isso é um pouco fictício falar em 1ª, 2ª ou 3ª escolha. Muitas vezes vamos ter que utilizar 3 ou 4 grupos, e por vezes não se pode dar um ou outro grupo. O que importa mais é baixar, independentemente do agente. E não devemos pensar que os mais recentes são necessariamente mais eficazes. Isto (slide 59) é para mostrar que podemos estratificar o risco dos hipertensos de acordo com outros factores (por exemplo diabetes). Coloca-se muito a dúvida sobre quando se deve tratar um hipertenso, e isso depende do Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 17 de 18

18 Epidemiologia risco que o hipertenso tiver (slide 60). É uma decisão importante, pois é uma terapêutica crónica e é preciso esclarecer o doente. A intervenção farmacológica está bem indicada. PA 180 /110 é por si só critério para intervenção farmacológica. figura 6. Em relação aos lípidos devemos seguir o esquema representado na Fig. 6 Recomendações para controlo dos lípidos. Os doentes têm de ter um alvo diferente. É um pouco diferente entre os europeus e os americanos. Mas lípidos elevados ou muito elevados implica na maior parte dos casos uma estatina, tal como na maior parte dos diabéticos. Na maior parte dos diabéticos predomina o perfil lipídico, com aumento dos triglicéridos e baixa das HDL. É o perfil mais característico da síndrome metabólica e dos diabéticos, só que nos diabéticos temos mais atenção às LDL (pensa-se serem mais pequenas e mais iatrogénicas, apesar de o valor poder não estar elevado). Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 18 de 18