Efeitos Tardios da Radioterapia

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Ayrton Miranda Vilaverde
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1 Efeitos Tardios da Radioterapia Rafael Tsuneki Ugino Médico residente em radio-oncologia Hospital Sírio Libanês São Paulo Brasil

2 Não vamos falar sobre isso FUKUSHIMA CHERNOBYL EXPOSIÇÃO À RADIAÇÃO

3 Efeitos da Radioterapia IONIZAÇÃO EFEITO BIOLÓGICO

4 Ionização da célula AÇÃO INDIRETA Eletron H20 DNA AÇÃO DIRETA Eletron DNA

5 Produtos da lesão celular LESÃO CELULAR LETAL SUB-LETAL POTENCIALMENTE LETAL

6 Radioterapia é efetiva no combate ao câncer

7 ...porém há o tumor e os órgãos sadios

8 A prescrição de dose baseia-se em: Efetividade do tratamento Toxicidade dos tecidos sadios adjacentes

9 Atualmente Avanços no tratamento de radioterapia Técnicas modernas: 3D, IMRT, IGRT Redução na toxicidade aguda e tardia Escalonamento de dose, detecção precoce e aumento da taxa de sobrevida Morbidade crônica devido ao aumento da sobrevida

10 Doses de tolerância TD 5/5 Dose mínima de tolerância < 5% complicações severas / 5 anos TD 50/5 Dose máxima de tolerância 50% complicações severas / 5 anos

11 Efeitos da Radioterapia Contexto Temporal Tempo do aparecimento dos sintomas AGUDO SUB-AGUDO TARDIO semanas 3-6 meses meses - anos

12 Efeitos da radioterapia Agudos: reversível Processo inflamatório Tardios: irreversível Fibrose, alteração vascular, atrofia tecidual, carcinogênese

13 Tratamento Efeitos agudos Tratamento preventivo Precauções no planejamento Tratamento sintomático medicações Efeitos tardios Precauções no planejamento Tratamento paliativo medicações, cirurgia

14 Classificação dos efeitos tardios EFEITO TARDIO EXEMPLO Sistêmico Sistemas endócrino e imune Segunda neoplasia Linfoma Mudanças funcionais Linfedema, incontinência Mudanças estéticas Pele, cabelo, amputações Associado a comorbidades Cardiotóxicos, esclerodermia

15 Gradação dos efeitos tardios Classificação de acordo com a gravidade Capacidade de graduar por nota é um desafio Subjetividade Ferramentas que ajudam na avaliação RTOG, EORTC e NCI

16 Gradação dos efeitos tardios GRAU I II III IV V SIGNIFICADO Assintomático ou sintomas mínimos: observação Sintomas moderados Severos que requerem medicação ou hospitalização Ameaça à vida: indicação de intervenção urgente Morte relacionada ao evento adverso

17 Pele Radiodermite crônica Decorrente de sequela da radiodermite aguda(doses altas) Exposição contínua e prolongada Menos comum atualmente com aparelhos de megavoltagem( ortovoltagem)

18 Efeito agudo - radiodermite

19 Efeito tardio alteração vascular e atrofia LINFEDEMA OSTEORRADIONECROSE

20 Efeito tardio alteração vascular e atrofia CÁRIES

21 Efeito tardio fibrose/alt. vascular/atrofia

22 Efeito tardio atrofia

23 Efeito tardio fibrose e atrofia

24 Efeito tardio carcinogênese

25 Efeitos da radioterapia Dependem de Local Volume Fracionamento Dose Tipo de radiação Sensibilidade tecidual Sensibilidade do paciente Iatrogenia

26 Efeitos da radioterapia Dependem de Local Volume Fracionamento Dose Tipo de irradiação Sensibilidade tecidual Sensibilidade do paciente Iatrogenia

27 Coração Coração Pericardite Miocardite Endocardite Coronariopatia

28 Fígado Doença veno-oclusiva Fibrose hepática Hipertensão portal Insuficiência hepática

29 Esôfago Esôfago Fibrose Estenose Fístula Perfuração Carcinogênese

30 Intestino Enterite Fístulas Obstrução Sangramento Mal absorção

31 Ossos Esclerose Ossos Osteorradionecrose Osteopenia Assimetrias de crescimento Dor óssea crônica

32 Pulmão Pneumonite Fibrose Fibrose pulmonar Cor pulmonale

33 Rins Rins Insuficiência Renal Crônica Nefropatia Anemia Hipertensão crônica

34 Pele Atrofia Alopécia Telangectasias Mudança de pigmentação Necrose Atrofia de subcutâneo Ulceração

35 Exemplo de outros efeitos Glândulas salivares xerostomia Estômago úlceras, fístulas, sangramento, etc Cérebro radionecrose, encefalopatia, atrofia, desmielinização, alterações neuropsicológicas, doença cerebrovascular, etc Medula espinal desmielinização, vasculopatia, etc

36 Efeitos da radioterapia Dependem de Local Volume Fracionamento Dose Tipo de irradiação Sensibilidade tecidual Sensibilidade do paciente Iatrogenia

37 Volume Irradiado 100 VOLUME (%) TD5/5 TD50/ DOSE (Gy)

38 Volume Irradiado TD5/5 TD50/5 EFEITO 1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3 RINS NEFRITE

39 Desafios técnicos para diminuir o volume 50,4 Gy 3D/convencional IMRT

40 Efeitos da radioterapia Dependem de Local Volume Fracionamento Dose Tipo de irradiação Sensibilidade tecidual Sensibilidade do paciente Iatrogenia

41 Fracionamento Permite melhor tolerância dos tecidos sadios, possibilitando prescrever maiores doses tumoricidas

42 Fracionamento Tecido Efeito Dose única Dose fracionada Linfóide Linfopenia 5 25 Testículos Esterilidade 5 20 Nervo Neuropatia Mucosa Mucosite 20 36

43 Efeitos da radioterapia Dependem de Local Volume Fracionamento Dose Tipo de irradiação Sensibilidade tecidual Sensibilidade do paciente Iatrogenia

44 Mais dose = mais controle tumoral Gy 70.2 Gy 75.6 Gy 81 Gy Dose RT para câncer de próstata comprovação por biópsias após tratamento

45 Mais dose = mais toxicidade Doses altas Doses convencioanis 10 0 Urinária Gastrointestinal

46 Tecnologia melhor diminui o volume... Probabilidade de não ter proctite (%) Tempo para proctite Conformada grau 2 Convencional grau 2 Conformada grau 1 Convencional grau 1 RT para câncer de próstata proctite

47 Tecnologia melhor diminui o volume... RT para câncer de próstata proctite Probabilidade D IMRT 81 Gy 15% 1.6% Meses

48 Efeitos da radioterapia Dependem de Local Volume Fracionamento Dose Tipo de radiação Sensibilidade tecidual Sensibilidade do paciente Iatrogenia

49 Tipos de radiação Tipos de radiação Partículas α, β, raios γ, íons carbono, prótons, etc Tipos de tratamento Teleterapia Braquiterapia

50 Tipos de feixe DOSE (Gy) Fótons 6MV Prótons 250MV Elétrons 9MeV PROFUNDIDADE

51 Efeitos da radioterapia Dependem de Local Volume Fracionamento Dose Tipo de irradiação Sensibilidade tecidual Sensibilidade do paciente Iatrogenia

52 Categoria de Sensibilidade Tipo celular Propriedades Exemplos Sensibilidade I não diferenciada divisão regular Intestino Hematopoiético Alta II alguma diferenciação divisão regular Mielócito III diferenciação variada não divide regularmente Fígado IV bem diferenciado não divide Músculo nervo baixa Classificação de Casaret

53 Sensibilidade à radioterapia Todo órgão tem... + = PARÊNQUIMA Funcional ESTROMA Sustentação Vascular ÓRGÃO

54 Efeitos de acordo com essa divisão Estroma Fibrose Dano vascular Parênquima Atrofia Necrose Metaplasia Carcinogênese

55 Efeitos da radioterapia Dependem de Local Volume Fracionamento Dose Tipo de irradiação Sensibilidade tecidual Sensibilidade do paciente Iatrogenia

56 Sensibilidade do paciente Variação individual Interferência do meio ambiente Tratamentos prévios ou concomitantes Doenças prévias ou atuais (comorbidades)

57 Efeitos da radioterapia Dependem de Local Volume Fracionamento Dose Tipo de irradiação Sensibilidade tecidual Sensibilidade do paciente Iatrogenia

58 Processos na radioterapia Indicação Imobilização Simulação Planejamento Controle de qualidade ERROS Tratamento

59 Erros do técnico em RT - exemplo Planejado Erro de Posicionamento PTV subtratado

60 72 Gy 54 Gy Imagine um erro de posicionamento nesta situação...

61 Conclusão Efeitos tardios podem ser devastadores e são a maior causa do ESTIGMA São inevitáveis, mas podemos diminuir sua chance de aparecimento com estratégia multidisciplinar de manejo

62 Obrigad Obrigado o. 06/06/09

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