UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ MARIANE TAFFAREL CHAGAS UTILIZAÇÃO DO CATÉTER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ MARIANE TAFFAREL CHAGAS UTILIZAÇÃO DO CATÉTER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC) CURITIBA 2013

2 MARIANE TAFFAREL CHAGAS UTILIZAÇÃO DO CATÉTER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC) Trabalho de Conclusão de Curso sob forma de monografia apresentado como requisito para obtenção do certificado de conclusão da Especialização em Terapia Intensiva: Uma Visão Interdisciplinar Universidade Tuiuti do Paraná. Sob a orientação da Prof.ª Ozana de Campos CURITIBA 2013

3 AGRADECIMENTOS Agradeço primariamente à Deus, por proporcionar à minha vida a glória de Sua presença constante, me abençoando grandemente; À meus pais Sonia e Moises por demonstrarem a base é tudo, com dedicação e amor não mediram esforços para realizar meus sonhos profissionais, sempre me encorajando nos momentos difíceis; Aos meus irmãos Marina e Eder, jamais esquecerei de tudo que passamos e de todos os momentos que estiveram ao meu lado, dos sorrisos, das lágrimas, da dor e da felicidade. À Professora Doutora Ozana, minha orientadora por me ensinar, incentivar, motivando meu crescimento profissional e pessoal; Às minhas mais que amigas: Helena e Tatiana, com quem partilhei bons e maus Momentos, sempre me animaram a continuar.

4 RESUMO O Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) é tecnologia cada vez mais utilizada para manutenção de uma terapia de duração prolongada com diminuição do número de punções. O dispositivo é empregado em veia periférica com progressão próxima a área cardíaca assumindo característica de acesso venoso central. Pode ser utilizado pelos clientes independente de sua faixa etária, sendo essencial considerar o diagnóstico e o estado clínico do cliente. Objetivou-se analisar a utilização do PICC em pacientes neonatal, pediátrico e adulto. Discorrer sobre a técnica. Conhecer a utilização em diversos pacientes e as complicações relacionadas ao uso do PICC. Conhecer as Orientações/ cuidados relacionados à manutenção do PICC, equipe técnica pacientes e familiares. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica foi operacionalizada através da busca eletrônica de artigos científicos em base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde a partir dos descritores: PICC, CCIP. Optou-se por utilizar como material apenas artigos científicos, por considerar a acessibilidade deste tipo de publicação para os profissionais da saúde. A inserção do PICC é realizada a beira do leito, por enfermeiros e médicos, sendo necessária a capacitação através de curso com conteúdos teórico-práticos relativos à inserção, manutenção e retirada do cateter, indicações e contra-indicações da utilização do dispositivo e métodos de verificação da inserção, garantindo a eficiência do procedimento e o bem-estar do paciente. As complicações decorrentes da utilização do PICC podem ser locais, sistêmicas ou circunstanciais. Essas complicações podem ocasionar prejuízos à terapia, como interromper a administração do medicamento, extensão do tempo de hospitalização e de custos do tratamento. O enfermeiro deve ser apto e observar sinais e sintomas de intercorrências que afetam a viabilidade funcional do cateter. É necessário o registro dos procedimentos, a assinatura do Termo de Consentimento pelo familiar responsável, sendo importante para formalizar a autorização do procedimento, que deve ser obtido antes da inserção. O PICC torna-se mais uma opção terapêutica para o paciente, acompanhado de novas responsabilidades ao enfermeiro, que englobam desde o preparo técnico do profissional, sua capacidade de avaliação e de tomada de decisões, abordagem do paciente e sua família. A qualidade de assistência é garantida quando todos os membros da equipes estão aptos a manusear o dispositivo, por isso a necessidade um reforço nos treinamentos institucionais quanto ao manuseio e a manutenção do cateter para toda equipe de enfermagem. Descritores: Cateter central de inserção periférica. Cateter venoso central. Complicações.

5 ABSTRACT The Peripherally Inserted Central Catheter ( PICC ) technology is increasingly used for maintenance therapy prolonged duration of reducing the number of punctures. The device is used in peripheral vein near the heart area assuming progression characteristic of central venous access. Can be used by customers regardless of their age, it is essential to consider the diagnosis and clinical status of the client. This study aimed to analyze the use of PICC in neonatal patients, pediatric and adult. Discuss the technique. Knowing use in many patients and complications related to use of PICC. Getting Guidelines / related to maintaining the PICC, crew and family care patients. This is a literature search was operationalized through electronic search of scientific articles in the database of the Virtual Health Library with the descriptors : " PICC, PICC ". We opted to use only scientific articles and material, considering the accessibility of this type of publication for health professionals. The PICC insertion is performed at the bedside by nurses and doctors, the training is required through course with theoretical and practical content related to insertion, maintenance and removal of the catheter, indications and contraindications for the use of the device and methods scan insertion, ensuring the efficiency of the procedure and well- being of the patient. Complications arising from the use of the PICC can be local, systemic or circumstantial. These complications can result in harm to therapy, how to stop drug administration, length of hospital stay and cost of treatment. Nurses should be fit and look for signs and symptoms of complications that affect the functional viability of the catheter. The record of the proceedings, the signing of the Consent by family responsibility, it is important to formalize the authorization procedure, which must be obtained before insertion is required. The PICC becomes a therapeutic option for the patient, accompanied by new responsibilities to nurses, which range from the technical preparation of the professional, their judgment and decision-making approach to the patient and his family. The quality of service is guaranteed when all members of the teams are capable of handling the device, so the need for strengthening the institutional training regarding the handling and maintenance of the catheter to the entire nursing staff. Keywords: Central catheter peripherally inserted. Central venous catheter. Complications.

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVO OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA HISTÓRICO A TÉCNICA UTILIZAÇÃO EM DIVERSOS PACIENTES COMPLICAÇÕES NA PICC COMPLICAÇÕES LOCAIS Flebite Infecção Trombose Infiltração / Extravasamento COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS Sepse Embolia COMPLICAÇÕES CIRCUNSTANCIAIS Oclusão Migração da extremidade Ruptura ORIENTAÇÕES/ CUIDADOS RELACIONADOS À MANUTENÇÃO DO PICC ORIENTAÇÕES AO PACIENTE E FAMILIARES SOBRE A UTILIZAÇÃO E MANUTENÇÃO DO PICC CONCLUSÃO...15 REFERÊNCIAS

7 2 1 INTRODUÇÃO A história nos mostra a importância essencial do cuidado ao ser humano para sua sobrevivência presente em todas as fases de seu desenvolvimento, ou seja, desde o seu nascimento até sua morte. A enfermagem sempre esteve articulada nesse cuidado desde o tempo de Florence Nightingale, século XIX, onde o cuidado conquista o reconhecimento de trabalho útil e necessário para a sociedade exigindo pessoas especializadas para o seu desempenho com uma formação voltada para a área, produzindo conhecimentos que estabeleçam o agir do profissional (PIRES, 2009). A atuação da enfermagem ocorre em diferentes campos de atenção à saúde, incluindo a promoção, prevenção, cura e reabilitação. Acontece em múltiplos cenários, dentre eles os estabelecimentos de saúde (JOHANN et al., 2012). A via intravenosa é imprescindível para o cuidado, devido à necessidade de administração de medicamentos, nutrição parenteral, estabilização hemodinâmica, dentre outras indicações. Essa via trás inúmeros benefícios como: efeito terapêutico tanto local como sistêmico, velocidade na ação, eficiência na dosagem, capacidade de infusão de grandes volumes (JOHANN et al., 2012). A Lei do Exercício Profissional Nº 7.498/86 define que a terapia intravenosa é uma das responsabilidades legais do enfermeiro, devido seu caráter de alta complexidade e aos riscos iminentes. Constando em seu artigo 11º letra M cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas. Uma tecnologia na área da saúde disponível para o cuidado aos clientes que necessitam de terapia intravenosa é o cateter central de inserção periférica (PICC, sigla em inglês correspondente a Peripherally Inserted Central Venous Catheter), sua utilização encontra- se em expansão pelos seus inúmeros benefícios, como a capacidade da manutenção de uma terapia de duração prolongada com diminuição do número de punções, além de sua possibilidade de inserção à beira leito por enfermeiros (COSTA e PAES, 2012). O PICC pode ser utilizado pelos clientes independente de sua faixa etária, sendo essencial considerar o diagnóstico e o estado clínico do cliente (PHILLIPS, 2001).

8 3 A utilização desta terapêutica apresenta determinadas peculiaridades práticas que vão desde a escolha do vaso sanguíneo até a manutenção do acesso, o enfermeiro deve ter conhecimento da anatomia e da fisiologia do sistema vascular, necessitando de qualificação e capacitação profissional. Esse procedimento garante autonomia ao enfermeiro com habilidade e conhecimentos necessários a indicação, inserção e manutenção do PICC (RODRIGUES, CHAVES e CARDOSO, 2006; VENDRAMIM, PEDREIRA e PETERLINI, 2007). Diante dos inúmeros benefícios as unidades de terapia intensiva principalmente aos pacientes de alto risco, sendo os enfermeiros os profissionais com competência técnica e legal para inserir e manipular o PICC amparados pela Resolução COFEN n.o 258/2001. Por considerar de fundamental importância a capacitação para o exercício desta prática profissional e nos cuidados, decidi realizar uma pesquisa bibliográfica para encontrar quais são dificuldades na inserção do PICC. 2 REFERENCIAL TEÓRICO HISTÓRICO Em meados da década de 70 nos Estados Unidos da América (EUA), foi criado um dispositivo que após sua inserção em veias periférica progredia até vasos centrais, adquirindo característica de cateter central. Primeiramente implantado em UTIs, recebeu a sigla de PICC, originário do inglês Peripherally Inserted Central Catheters (CAMARA, 2001). Notou-se a expansão do seu uso, a partir de 1980, com o aparecimento de programas de capacitação profissional de enfermeiros para a prática de inserção de CCIP em ambientes hospitalares e, posteriormente, no cuidado domiciliar (VENDRAMIM, PEDREIRA e PETERLINI, 2007). O cateter central de inserção periférica (PICC) é um dispositivo vascular que possui o lúmen único ou duplo apresentando marcações a cada centímetro em sua extensão, possui de 20 a 60 centímetros de comprimento com calibre variando de 1 a 5 French (Fr). É constituído de poliuretano ou de silicone que são materiais biocompativeis, sendo que os de silicone são mais flexíveis causando menor irritação à parede dos vasos, menor adesão de microorganismos e interação medicamentosa (CAMARA, 2001; HARADA e REGO, 2005).

9 4 3 OBJETIVO 3.1 OBJETIVO GERAL Analisar a utilização do cateter central de inserção periférica em pacientes neonatal, pediátrico e adulto. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Discorrer sobre a técnica. Conhecer a utilização em diversos pacientes e as complicações relacionadas ao uso do PICC. Conhecer as Orientações/ cuidados relacionados à manutenção do PICC equipe técnica pacientes e familiares. 4 METODOLOGIA A metodologia utilizada para atingir o objetivo foi uma pesquisa bibliográfica sobre o assunto. Para DYNIEWICZ (2007), a pesquisa bibliográfica utiliza vasta literatura para estudar e analisar aspectos diversos de um tema, contribuindo para uma pesquisa futura mais estruturada. A pesquisa bibliográfica foi operacionalizada através da busca eletrônica de artigos científicos em base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde a partir dos descritores: PICC, CCIP. Optou-se por utilizar como material apenas artigos científicos, por considerar a acessibilidade deste tipo de publicação para os profissionais da saúde. Foram recuperados os artigos originais e selecionados na íntegra obedecendo aos seguintes critérios de inclusão: 1 Veículo de publicação: periódicos indexados, pois são órgãos de maior divulgação e de fácil acesso à pesquisa. 2 Idioma de publicação: artigos publicados na íntegra em língua portuguesa. 3 Ano de publicação: artigos selecionados a partir de janeiro de 2008 a março de 2013, total de 5 anos.

10 5 Ao todo foram selecionados 50 artigos e à medida que os textos iam sendo encontrados, os resumos eram lidos, aqueles que possuíam interface com o tema de estudo foram selecionados para leitura posterior. Ao final foram analisados 25 artigos que realmente estão relacionados com o assunto. 5 A TÉCNICA A inserção do PICC é realizada a beira do leito, por enfermeiros e médicos, sendo necessária a capacitação através de curso com conteúdos teórico-práticos relativos à inserção, manutenção e retirada do cateter, indicações e contraindicações da utilização do dispositivo e métodos de verificação da inserção, garantindo a eficiência do procedimento e o bem-estar do paciente (SECOLI, KISHI e CARRARA, 2006). Os membros superiores como a veias basílica, cefálica e braquial são considerados a melhor escolha para inserção periférica do PICC. O cateter progride até a veia cava superior, sendo necessário confirmação da posição através de raio-x (BAGGIO,BAZZI e BILIBIO, 2010). A Resolução nº 258, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN, 2001), no 1º artigo, considera lícita ao enfermeiro a inserção do CCIP e complementa no 2º artigo que, para o enfermeiro desempenhar tal atividade, deve estar qualificado e/ou capacitado profissionalmente. E a Resolução nº 195 (COFEN, 1997), que resolve em seu 1º artigo o enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando no exercício de suas atividades profissionais. 6 UTILIZAÇÃO EM DIVERSOS PACIENTES. A utilização do PICC é significativamente maior nas unidades dedicadas aos recém-nascidos pela característica clínica do paciente, à dificuldade de manutenção prolongada de cateter periférico, e devido à possibilidade de inserir um cateter venoso central isento de risco relacionado à punção torácica, principalmente nos prematuros e, sem fazer uso da técnica de venodissecção que representa lesão anatômica sem possibilidade de reversão (PHILLIPS, 2001; VENDRAMIM, PEDREIRA e PETERLINI, 2007).

11 6 O emprego do PICC deve ser avaliado independentemente da faixa etária do paciente, sendo necessário examinar atentamente a terapêutica intravenosa proposta, o diagnóstico e as condições clínicas do paciente (PHILLIPS, 2001). Observa-se o uso do PICC no tratamento de pacientes oncológicos, onde o uso desses cateteres aumenta a segurança e a qualidade de vida dos pacientes com câncer, os quais são dependentes de terapias antineoplásicas endovenosas prolongadas e freqüentes punções venosas periféricas para obtenção contínua de amostras laboratoriais de controle, transfusões sanguíneas, hidratação venosa e antibioticoterapia (PERDICARIS, 2000). O desgaste progressivo da rede venosa periférica, a fragilidade vascular e cutânea, as trombocitopenias freqüentes são comuns no grupo de pacientes com câncer, decorrentes da própria quimioterapia justificam a indicação de implantação de cateter venoso central (GOMES, REIS e XAVIER, 2008). O PICC não deve ser usado como primeira opção de acesso intravenoso em pacientes hospitalizados, é indicado quando a terapia intravenosa for igual ou maior que cinco dias, é uma opção segura e confortável para pacientes que precisam de muitas coletas de sangue, terapia intravenosa por tempo prolongado e possuem difícil acesso venoso (BAIOCCO e SILVA, 2010). 7 COMPLICAÇÕES NA PICC As complicações decorrentes da utilização do PICC podem ser locais, sistêmicas ou circunstanciais. Essas complicações podem ocasionar prejuízos à terapia, como interromper a administração do medicamento, extensão do tempo de hospitalização e de custos do tratamento (JESUS e SECOLI, 2007). 7.1 COMPLICAÇÕES LOCAIS As complicações locais associadas ao PICC compreendem flebite, infecção local e trombose.

12 Flebite É a inflamação da membrana interna das veias, podendo ocorrer por origem mecânica, química, bacteriana ou infecciosa (PHILLIPS, 2001). A flebite mecânica origina-se de um trauma durante a inserção, má fixação ou movimentação do dispositivo, pelas características próprias das veias. A química ocorre devido a infusões que agridem a parede venosa como administração de medicamentos ou soluções irritantes, rapidez na infusão da solução, medicações diluídas inapropriadamente e presença de pequenas partículas na solução (PHILLIPS, 2001; SOBETI, 2004). A flebite bacteriana ou infecciosa é ocasionada por uma inflamação da parede interna da veia associada com uma infecção por microorganismos. Decorre de técnica asséptica e de inserção inadequadas, falha na detecção de quebras no dispositivo, fixação ineficaz e falha na realização de avaliação dos locais para inserção (PHILLIPS, 2001). Alguns fatores reduzem a ocorrência de flebite entre eles inclui-se a inserção pela veia basílica, cateter posicionado com a ponta na veia cava superior, pouca movimentação durante a introdução do dispositivo, adequada fixação do PICC para evitar retração na veia (JESUS e SECOLI, 2007) Infecção A infecção geralmente decorre da contaminação microbiana do cateter ou da solução de infusão. As formas de aquisição de microrganismos na ponta do cateter são relacionadas à punção, colonização da pele a partir de soluções contaminadas, mau funcionamento da entrada de ar no filtro e entrada de microrganismos no sistema pelas conexões do cateter ou acessórios (SECOLI, KISHI e CARRARA, 2006). Alguns fatores de riscos decorrentes da infecção da corrente sangüínea relacionada ao PICC são: formação de biofilme, o procedimento de inserção, a paramentação da equipe, a escolha do local de inserção do cateter intravascular, os tipos de infusões utilizadas no cateter intravascular, à freqüência de manipulação, o tempo de utilização do cateter intravascular, os cuidados com o cateter intravascular e com o local de inserção (VENDRAMIM, PEDREIRA e PETERLINI, 2007).

13 Trombose A trombose origina-se da aderência de plaquetas e fibrinas que obstruem o cateter e o lúmen do vaso. Os fatores que podem levar à ocorrência do coágulo incluem traumas nas células endoteliais da parede venosa; velocidade lenta de infusão; interrupção da terapia por tempo prolongado, refluxo de sangue pelo cateter (PHILLIPS, 2001; JESUS e SECOLI, 2007). Num estudo realizado por Allen et al.(2000) constataram que 57% das tromboses ocorreram na veia cefálica. Os principais motivos para esta incidência foram o menor diâmetro da veia cefálica quando comparada à basílica, o aumento da lesão endotelial ao acessar uma veia de menor calibre e o fato de a veia cefálica ser tortuosa na parte superior do braço, dificultando a passagem do dispositivo. É indicado por alguns autores a lavagem rotineira do cateter com solução fisiológica a 0.9% administrada em flushing. Alguns PICCs possuem válvulas na extremidade do dispositivo, o que ajuda a prevenir a entrada passiva de sangue no cateter, reduzindo a incidência de formação de coágulo (SECOLI, KISHI e CARRARA, 2006; JESUS e SECOLI, 2007) Infiltração / Extravasamento É o extravasamento de solução ou medicação ao redor do tecido. Ocorre devido ao deslocamento do cateter da íntima da veia, decorrência de flebite. Os principais sintomas são pele fria e tensa, edema, retorno ausente do fluxo sanguíneo, dor ou queimação, tensão no local de punção, pele pálida, infusão lenta ou parada. Podendo ocasionar a formação de bolhas, com crostas subseqüentes de necrose tecidual (PHILLIPS, 2001). 7.2 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS As complicações sistêmicas associadas à terapia com o uso do PICC incluem sepse, embolia gasosa e embolia por cateter.

14 Sepse Ocorre quando os microrganismos migram para a corrente sangüínea é considerada a infecção hospitalar mais freqüente e associada à expressiva morbidade, mortalidade e prolongamento do tempo de internação nas unidades de terapia intensiva (RODRIGUES, CHAVES e CARDOSO, 2006). Observa-se que a infecção da corrente sanguínea pode ser prevenida adotando-se técnica asséptica durante a inserção e manutenção do cateter e pelo cumprimento das orientações estabelecidas para a prevenção de infecção no contexto hospitalar (JESUS e SECOLI, 2007). São fatores de risco técnica asséptica inadequada, utilização de materiais contaminados, cateteres de múltiplos lumens, excessiva manipulação do dispositivo, maior tempo de duração da terapia, susceptibilidade do paciente e doenças de base. A nutrição parenteral aumenta perigo de desenvolvimento de sepse, pois a parede do intestino se torna deficiente, propiciando a migração de microrganismos (PHILLIPS, 2001; JESUS e SECOLI, 2007). Os sintomas clínicos de sepse são febre/ hipotermia associada ou não à hipotensão, taquicardia, taquipnéia ou confusão mental, sem outro foco aparente de infecção (PHILLIPS, 2001). São repercussões mais graves e raros, quando presentes necessitam que o profissional tenha conhecimento técnico-científico para a tomada de decisões e ações terapêuticas (PIGNA et al., 2004) Embolia Existem duas formas de embolia por cateter que acontece quando uma parte do cateter se quebra e percorrer o sistema vascular. Deslocando-se tórax e alojar-se na artéria pulmonar ou no ventrículo direito, causando embolia pulmonar, disritmia cardíaca, septicemia, endocardite, trombose e até mesmo a morte. Os sintomas são dor aguda local, baixo retorno sanguíneo, cateter irregular, curto e áspero, cianose, dor no peito, taquicardia e hipotensão (PHILLIPS, 2001; JOHANN et al., 2012). A embolia gasosa é uma complicação letal caracterizada pela entrada de ar nas veias centrais, bloqueando o fluxo de sangue. É raro acontecer com PICC, devido o local de inserção de o cateter ficar inferior ao nível do coração, o que ajuda a manter a pressão adequada dentro do sistema. As causas desta complicação

15 10 incluem presença de ar no equipo, desconexões no sistema de infusão, frasco de solução vazio e técnica inadequada na realização de trocas de curativo e punção em acessos centrais. Os sintomas são palpitação, cefaléia, fraqueza, dispnéia, cianose, taquipnéia, chiados expiratórios, tosse, edema pulmonar, sopro, pulso fraco, taquicardia, dor pré-cordial, hipotensão, distensão da veia jugular, alteração do nível de consciência, confusão, coma, ansiedade e apreensão (PHILLIPS, 2001; JESUS e SECOLI, 2007). 7.3 COMPLICAÇÕES CIRCUNSTANCIAIS As complicações circunstanciais incluem oclusão do cateter, mau posicionamento, ruptura e dificuldade de remoção do dispositivo Oclusão A oclusão ou obstrução do cateter é definida como a obstrução parcial ou completa da permeabilidade do cateter que impede ou dificulta a aspiração de sangue, e pode associar-se ao número reduzido de lavagens desse dispositivo. Entre os cuidados para prevenir a oclusão do cateter estão a lavagem do PICC com solução salina a 0.9% utilizando a técnica pulsátil para promover fluxo turbulento e limpar de modo adequado a parede do dispositivo (JESUS e SECOLI, 2007). O cateter pode ser obstruído de três maneiras sendo mecânica, trombótica e não-trombótica. A obstrução mecânica é causada compressão ou por dobras do lúmen do cateter e, ocasionando a migração da extremidade do cateter para um vaso de menor lúmen. A obstrução trombótica é explicada pelo desenvolvimento de coágulos interna ou externamente ao cateter decorrente de um trauma na parede do vaso, estenose. A oclusão não-trombótica ocorre por causa da cristalização intralumial de medicamentos incompatíveis ou nutrição parenteral (FARJO, 2003; SECOLI, KISHI e CARRARA, 2006) Migração da extremidade A migração da extremidade do PICC é uma complicação comum, e pode ocorrer durante a inserção do dispositivo ou sua manutenção. A incidência varia

16 11 entre 6 e 62% dos casos, e a má fixação do cateter é, na maioria das vezes, o que predispõe à ocorrência deste evento indesejado, especialmente em pacientes que sofrem de náusea e vômito freqüentes, naqueles que apresentam problemas respiratórios com episódios de tosse intensa e em pacientes fisicamente ativos (BAIOCCO e SILVA,2010). O cateter pode migrar interna ou externamente. Com a migração externa, o paciente pode ficar sem o dispositivo central, resultando em risco aumentado de trombose ou flebite mecânica ou química. A incidência de exteriorização do dispositivo de 7.5% tem sido atribuída ao fato do cateter ser um instrumento de cuidado recente gerando algumas dúvidas relacionadas à manipulação (RODRIGUES, CHAVES e CARDOSO, 2006). Na migração interna, o cateter pode se enrolar no interior do vaso, avançar para o átrio direito ou para uma das veias tributárias, ou não progredir o suficiente para alcançar a veia cava superior (BAIOCCO e SILVA,2010) Ruptura Os cateteres de pequeno calibre, especialmente de silicone, podem quebrarse ou romper-se facilmente se forem manuseados de forma inadequada. Segundo fabricantes, o dispositivo não suporta pressões de seringas menores que 10ml, podendo romper-se. A incidência de ruptura de PICCs varia entre 4 e 5%. Pode haver, também, perfuração do PICC decorrente da utilização de agulhas através do plug adaptador macho causada pela manipulação inadequada do cateter (RODRIGUES, CHAVES e CARDOSO, 2006). O PICC pode ser reparado utilizando-se material comercializado para reparo ou reposicionando-se o cateter por fio-guia. Nesta técnica o fio-guia é inserido no cateter a ser removido, e este é, então, tracionado para fora, e um novo cateter é inserido utilizando-se o mesmo condutor (BAIOCCO e SILVA,2010). O medo e a ansiedade do paciente fazem aumentar a ocorrência do venoespasmo; assim, para evitar este evento, algumas técnicas de relaxamento e um ambiente calmo devem ser propiciados ao paciente durante a realização deste procedimento. Quando for encontrada resistência durante a remoção do cateter, devem-se aplicar compressas mornas para dilatar a veia e pressionar suavemente o

17 12 dispositivo. Se a dificuldade persistir e o paciente relatar dor, há necessidade de avaliação radiológica (FRANCESCHI e CUNHA, 2010). 8 ORIENTAÇÕES/ CUIDADOS RELACIONADOS À MANUTENÇÃO DO PICC. No cotidiano, deve-se avaliar diariamente o membro em que foi inserido o PICC, observar presença de edema, dor no tórax, ouvido ou mandíbula e medir a circunferência do membro (BAIOCCO e SILVA,2010). Uma das orientações é o flush do cateter com solução salina sempre utilizando seringa acima de 10 cc para evitar a oclusão intralúmen do cateter que pode ocorrer por trombos sanguinolentos ou pela formação de fibrina, decorrente da presença de sangue no cateter, após processo inadequado de lavagem do cateter ou fluxo retrógrado (FRANCESCHI e CUNHA, 2010). Para reduzir a incidencia de sepse a técnica asséptica e o treinamento dos profissionais envolvidos na assistência são imprescindíveis. Outros fatores - como a retirada do dispositivo após o termino da terapia, o uso de filtros antibacterianos durante a infusão, a minimização do tempo da terapia com nutrição parenteral, o estabelecimento de uma conexão permanente para administrar o medicamento, o uso de adaptadores que permitem o acesso sem a abertura do cateter e o sitio de inserção ocluído com curativo estéril - são medidas que devem ser implementadas para reduzir a incidência da sepse (BAIOCCO e SILVA,2010). Indica-se o PICC para recém-nascidos prematuros extremos, com indicação de nutrição parenteral por tempo prolongado, submetidos a cirurgias e com síndrome e malformações, sendo também indicado para terapias hiperosmolares e soluções com um ph não fisiológico (SOBETI, 2004; SILVA, NOGUEIRA, 2004). Contudo, na unidade de terapia intensiva neonatal a inserção do PICC é considerada um procedimento de alta complexidade, sendo o enfermeiro e o médico neonatologista os profissionais responsáveis. Além da inserção cabe ao enfermeiro a manutenção diária do cateter que compreende a realização de curativos no intuito de criar um ambiente seguro, protegendo assim a área onde encontra-se inserido o cateter e prevenir um possível deslocamento (TOMA, 2004). A inserção do PICC exige técnica de barreira máxima, que se traduz no uso de gorro, máscara, capote estéril e campos estéreis sob o local de punção escolhido e anti-sepsia (GOMELLA et al., 2006). Devido a complexidade do procedimentos são

18 13 recomendas medidas prévias para a inserção do PICC, como, por exemplo, a solicitação do serviço de radiologia com a presença de um técnico para realizar radiografia de tórax ao inserir o cateter; proceder à assepsia das mãos; avaliação das condições do recém-nascido; providenciar e checar o material necessário para execução do procedimento; posicionamento do paciente em decúbito dorsal, mantendo o membro, preferencialmente o superior direito, em ângulo de 90º em relação ao tórax; a mensuração com fita métrica do perímetro braquial e a distância entre o ponto de punção e a articulação escapuloumeral, deste ponto até a fúrcula esternal e, em seguida, até o terceiro espaço intercostal. A inserção do PICC obedece um roteiro compreendendo as seguintes ações e cuidados: identificação da veia apropriada; posicionamento do paciente; verificação da medida do comprimento do cateter; paramentação; abertura completa do material e colocação de um campo estéril sob o local de punção elegido; antisepsia; lubrificação do cateter com solução salina; preparação do comprimento do cateter; aplicação de torniquete e preparo do conjunto introdutor; execução de venopunção; retirada da agulha da bainha introdutora; inserção do cateter periférico; remoção da bainha protetora; introdução completa do cateter periférico; teste de permeabilidade do cateter; retirada do campo fenestrado; limpeza do local de inserção; fixação do disco oval; fixação do cateter; fechamento do sistema; confirmação radiológica da posição da ponta do cateter (SOBETI, 2004; BITTENCOURT et al., 2006). No que diz respeito à manutenção do PICC, considerada um dos maiores desafios para os enfermeiros em razão do calibre estreito e da possibilidade de oclusão e infecção, refere-se ao curativo diário realizado no local da inserção do cateter, bem como a identificação e acompanhamento de sinais precoce de infecção, infiltração e outras intercorrências relacionadas à permeabilidade e infusão de soluções prescritas (MACHADO, 2005). A troca do curativo requer a retirada manual do filme transparente semipermeável (por proporcionar melhor visualização do sítio de inserção), com uso de luvas esterilizadas, para retirar a fita adesiva hipoalergênica, verificação a posição do cateter para a confirmação de que não houve deslocamento; limpar o local com gaze esterilizada embebida em solução de clorexidina a 0,5%, posicionar o cateter e passar uma fita adesiva sobre o disco oval no intuito de mantê-lo no

19 14 lugar; colocar novamente fitas adesivas e o filme transparente sobre o local de inserção (MACHADO, 2005). Existe a recomendação que a equipe de Enfermagem deve realizar assepsia das conexões todas as vezes que o sistema for manipulado, devido a possibilidade da ocorrência de complicações locais e sistêmicas (PHILLIPS, 2001). O enfermeiro deve estar apto a reconhecer os riscos e as complicações decorrentes do dispositivo, bem como a tratá-las. Para tanto, deve buscar informações atualizadas sobre o assunto em fontes idôneas. Além disso, há que se ressaltar a necessidade de treinar toda a equipe de enfermagem para o manuseio do dispositivo, em razão da prática da terapia intravenosa, no Brasil, ser realizada por todos os profissionais da equipe (JESUS e SECOLI, 2007). O enfermeiro deve observar sinais de sangramento, hiperemia, tração do cateter e seu funcionamento, detectando perfurações, obstruções e outras intercorrências que afetam a sua viabilidade funcional (RODRIGUES, CHAVES e CARDOSO, 2006). 9 ORIENTAÇÕES AO PACIENTE E FAMILIARES SOBRE A UTILIZAÇÃO E MANUTENÇÃO DO PICC. O enfermeiro que irá realizar o procedimento deverá esclarecer os familiares devem ser esclarecidos sobre vantagens, desvantagens e riscos do uso do PICC. É importante observar o aspecto cognitivo, para orientar na linguagem adequada de forma clara e concisa, com informações completas, o que contribui para reduzir a ansiedade da família e melhora sua adesão (CAMARGO, 2007). É necessário o registro dos procedimentos, a assinatura do Termo de Consentimento pelo familiar responsável, sendo importante para formalizar a autorização do procedimento, que deve ser obtido antes da inserção (JOHANN, 2011). 10 CONCLUSÃO Atualmente os pacientes internados em hospitais recebem terapia intravenosa, sendo uma pratica na rotina do enfermeiro. O PICC torna-se mais uma opção terapêutica para o paciente, acompanhado de novas responsabilidades ao

20 15 enfermeiro, que englobam desde o preparo técnico do profissional, sua capacidade de avaliação e de tomada de decisões, abordagem do paciente e sua família. Por estar em contato direto com o paciente o enfermeiro, é o profissional que define melhor qual o tipo de cateter deverá ser colocado e seu local de implantação. Planeja-se um cuidado individualizado e holístico iniciada com a investigação do diagnóstico. A qualidade de assistência é garantida quando todos os membros da equipes estão aptos a manusear o dispositivo, por isso a necessidade um reforço nos treinamentos institucionais quanto ao manuseio e a manutenção do cateter para toda equipe de enfermagem. REFERÊNCIAS BAIOCCO, Graziella Gasparotto and SILVA, Jefferson Luis Braga da. The Use of the Peripherally Inserted Central Catheter (Picc) in the Hospital Environment. Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 2010, vol.18, n.6, pp ISSN BAGGIO MA, BAZZI FCS, BILIBIO CAC. Cateter central de inserção periférica: descrição da utilização em UTI Neonatal e Pediátrica. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2010 mar;31(1):70-6 Disponivel em: acesso dia 15/12/2012. BITTENCOURT, A.; LAMBLET, L.C.R.; SILVA, G.M.L. Cateter venoso central de inserção periférica. In: KNOBEL, E. Terapia intensiva enfermagem. São Paulo: Atheneu, Brasil. Lei n de 25, de junho de Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Diário oficial da união, Brasília, DF, 26 de junho de Disponível em: acesso dia 20/12/2012. CAMARA, D. Minimizing risks associated with pe-ripherally inserted central catheters in the NICU. The American Journal of Maternal Child Nursing, 2001;26(1):17. Disponivel em: acesso dia 15/10/2012. CAMARGO, P. P. Procedimento de inserção, manutenção e remoção do cateter central de inserção periférica em neonatos [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 258, de 12 de julho de 2001: Inserção de cateter periférico central pelos enfermeiros. Rio de Janeiro; 2001.

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22 17 MACHADO, A.F. Estudo prospectivo, randomizado e controlado sobre o tempo de permanência de cateteres venosos periféricos em crianças, segundo três tipos de curativos. Rev Latino-Americana Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 13, n. 3, p , PERDICARIS, André M. Cateteres Venosos. Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia, São Paulo, v. 3, n. 11, jul.-set Disponível em: sso em: 28/09/2012. PIGNA, V.; BACHIOCCO, M.; FAE, F. Peripherally inserted central venous catheters in preterm newborns: two unusual complications. Pediatric Anesthesia, v. 14, n. 2, p , PIRES, Denise. A enfermagem enquanto disciplina, profissão e trabalho. Rev. bras. enferm.[online]. 2009, vol.62, n.5, pp ISSN PHILLIPS, LD. Complicações da terapia intravenosa. In:Phillips LD. Manual de terapia intravenosa. São Paulo: Artmed; RODRIGUES, Zaira Simas; CHAVES, Edna Maria Camelo and CARDOSO, Maria Vera Lúcia Moreira Leitão. Atuação do enfermeiro no cuidado com o cateter central de inserção periférica no recém-nascido. Rev. bras. enferm. [online]. 2006, vol.59, n.5, pp ISSN Disponível em: acesso dia 28/09/2012. SILVA, G.R.G.; NOGUEIRA, M.F.H. Terapia intravenosa em recém-nascidos. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004 SECOLI SR, KISHI HM, CARRARA D. Inserção e manutenção do PICC: aspectos da prática clínica de enfermagem em oncologia. Prática Hospitalar. 2006;7(47): TOMA, E. Avaliação do uso do PICC em recém-nascidos. (Tese de Doutorado), 2004, 175f. Faculdade de Enfermagem, Universidade de São Paulo. VENDRAMIM, P.; PEDREIRA, M. L. G.; PETERLINI, M. A. S. Cateteres centrais de inserção periférica em crianças de hospitais do município de São Paulo. Revista Gaúcha Enfermagem 2007;28(3): SECOLI, S.R.; KISHI, H.M.; CARRARA, D. Inserção e manutenção do PICC: aspectos da prática clínica de enfermagem em oncologia. Prática Hospitalar. 2006;7(47): Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Terapia Intensiva (SOBETI). Curso de Qualificação em Inserção, Utilização e Cuidados com Cateter Venoso Central de Inserção Periférica CCIP Neonatologia/ Pediatria. São Paulo, 2004.