PROCESSO CONSULTA Nº 08/2014 PARECER CONSULTA Nº 01/2015

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1 PROCESSO CONSULTA Nº 08/2014 PARECER CONSULTA Nº 01/2015 Solicitantes: DRA. L. M. C. A. G.; DRA. A. S. A. H.; DRA. M. A. S. B. G. HOSPITAL DE DOENCAS TROPICAIS DR. ANUAR AUAD Conselheira Parecerista: DRA. CACILDA PEDROSA DE OLIVEIRA Assunto: RESPONSABILIDADE DE SOLICITAR AO NÚCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO, PARA INFORMAR À CENTRAL DE REGULAÇÃO A CERCA DA LOTAÇÃO E FALTA DE VAGAS NA UNIDADE. Ementa: A responsabilidade de informar o NIR e a central de regulação municipal da ausência de vagas na unidade de atendimento de urgência intra-hospitalar no plantão é do diretor técnico, representado durante o plantão pelo médico coordenador de fluxo.. Sr. Presidente, Srs(as). Conselheiros(as), Designada que fui para emitir relatório do presente Processo Consulta, o faço da forma que se segue: DA CONSULTA As Diretoras Técnica e Geral do Hospital de Doenças Tropicais de Goiás envia ofício ao CREMEGO, recebido em 03/04/2014, no qual relata as características do HDT, cujos pacientes com doenças infectocontagiosas frequentemente necessitam de isolamento, reduzindo o nº de vagas disponíveis para a Rede em até 50%. 1

2 Questionamento 1: Atualmente, o fluxo de informação para a rede parte do médico plantonista, que informa ao NIR da falta de vagas para a Rede e este informa a Central de Regulação da Rede. Os médicos plantonistas têm questionado de quem seria a responsabilidade de informar ao NIR sobre a indisponibilidade de vagas na Unidade e consequentemente à Central de Regulação. Outros questionamentos referentes ao atendimento na Urgência e Emergência do HDT deu entrada neste egrégio Conselho no dia 18/09/2014, feito pela Dra. M. A. S. B. G., que questiona: Questionamento 2: Por questões estruturais, algumas vezes não temos mais leitos disponíveis para internação, nem consultórios para avaliação de pacientes com comorbidades que necessitem atendimento especializado. Então é tomada a decisão de comunicar a Central de Regulação sobre o fato e solicitar fechamento temporário do encaminhamento de pacientes para que não haja risco de falta de atendimento ou atendimento com negligência. A Diretoria é comunicada da situação para a tomada da decisão conjuntamente. Neste caso, a responsabilidade pelo fechamento da emergência do hospital, bem como as consequências legais disto é do médico plantonista ou da diretoria técnica do hospital? Pois acho que um médico plantonista, contratado para prestação de assistência, que deveria, acima de tudo, receber condições de atendimento adequadas, não deveria tomar para si essa responsabilidade. Pois caso haja qualquer intercorrência que gere averiguações legais, a responsabilidade deveria ser da instituição e não do indivíduo. Questionamento 3: Na falta de estrutura para atendimento e internação dos pacientes encaminhados via regulação, como devemos proceder: negar o caso? reencaminhar ao serviço de origem? - A portaria da regulação - diz que não importa a falta de vagas, o hospital não pode se recusar a receber e o regulador tem o direito de mandar vaga zero. - as atribuições do diretor técnico - a prestação de assistência médica nas instituições públicas ou privadas é de responsabilidade do Diretor Técnico e do Diretor Clínico, os quais, no âmbito de suas respectivas atribuições, responderão perante o 2

3 Conselho Regional de Medicina pelos descumprimentos dos princípios éticos, ou por deixar de assegurar condições técnicas de atendimento, sem prejuízo da apuração penal ou civil. - parecer 1998: os atos realizados no âmbito da instituição hospitalar são de responsabilidade de seu Diretor Técnico, o qual responderá legal e eticamente por eles. Questionamento 4: Na emergência referenciada, o médico plantonista é responsável por diversas áreas: atendimento referenciado, demanda espontânea, reanimação, e intercorrências médicas em 3 Alas de internação com mais de 10 leitos cada. Por vezes este profissional é o único médico responsável no setor, acompanhado ou não de um pediatra, o qual não se sente tecnicamente habilitado para este tipo de atendimento em adultos. Apesar de solicitado à coordenação que mantenha um mínimo de 3 plantonistas por escala, isso não é prioridade no momento. - Conforme a resolução n 2.077/2014, o quantitativo médico está aquém do exigido, podendo causar riscos aos pacientes. Questionamento 5: É certo a diretoria/coordenação de um serviço impor dias de escala sem prévia comunicação e articulação com o médico plantonista, que em nossa realidade atual trabalha em mais de um local, com outros compromissos trabalhistas? Ou impor escala de sobreaviso não remunerada? Resolução 1.834/2008. Questionamento 6: Em um hospital terciário referenciado em uma especialidade médica, o coordenador dos médicos pode ser de outra especialidade? Tendo em vista os questionamentos terem teor semelhante, os responderemos em conjunto. DO RELATÓRIO Rotineiramente os Prontos Socorros têm um chefe de plantão médico, que deve se encarregar de resolver os conflitos técnicos e éticos que ocorrem no plantão, inclusive fazendo a interlocução com outras instituições, unidades de saúde e outros profissionais, a fim de prestar o melhor atendimento ao paciente. Esta premissa tem 3

4 guiado o funcionamento da maioria dos serviços de urgência do Brasil há vários anos. No entanto, falta a este médico a autoridade administrativa expressamente delegada pelo Diretor Técnico para resolução de conflitos ou situações que transcendam a área técnica. Desta forma, a fim de que se regulamentasse tal prática, o CFM publicou a Resolução nº 2077/2014 (Publicado no DOU de 16/09/2014, Seção I, p. 80), que normatiza o funcionamento e o fluxo dos serviços de urgência intra- hospitalares, que visa garantir a qualidade e condições seguras de atendimento médico na urgência/emergência. Sendo assim, vejamos na dita Resolução o que nos fala sobre o assunto em tela: (...) Art. 4º Determinar, na forma do anexo desta resolução, o sistema de fluxo dos pacientes e as normas para a quantificação adequada da equipe médica para trabalhar nos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência. Art. 5º Tornar necessária a presença do médico coordenador de fluxo nos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência com mais de atendimentos/ano no setor, cujas funções estão normatizadas no anexo desta resolução. Art. 6º As diretorias clínica e técnica, bem como a direção administrativa do hospital, devem garantir qualidade e segurança assistencial ao paciente e ao médico no Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência, de acordo com o disposto no anexo desta resolução. (...) Art. 8º É obrigatória a passagem de plantão, médico a médico, na qual o profissional que está assumindo o plantão deve tomar conhecimento do quadro clínico dos pacientes que ficarão sob sua responsabilidade. (...) Art. 10. É obrigação do médico plantonista dos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência dialogar, pessoalmente ou por telefone, com o médico regulador ou de sobreaviso, sempre que for solicitado ou que solicitar esses profissionais, fornecendo todas as informações com vistas a melhor assistência ao paciente. (...) 4

5 Art. 14. O tempo máximo de permanência dos pacientes nos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência será de até 24h, após o qual o mesmo deverá ter alta, ser internado ou transferido. Art. 15. Fica proibida a internação de pacientes nos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência. Art. 16. O hospital deverá disponibilizar, em todas as enfermarias, leitos de internação para pacientes egressos do Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência em número suficiente para suprir a demanda existente. Em caso de superlotação do Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência e ocupação de todos os leitos de retaguarda, é de responsabilidade do diretor técnico da instituição prover as condições necessárias para a internação ou transferência destes pacientes. Art. 17. O médico plantonista do Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência deverá acionar imediatamente o coordenador de fluxo, e na inexistência deste o diretor técnico do hospital, quando: a) forem detectadas condições inadequadas de atendimento ou constatada a inexistência de leitos vagos para a internação de pacientes, com superlotação do Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência; b) houver pacientes que necessitem de unidade de terapia intensiva e não houver leito disponível; c) quando o Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência receber pacientes encaminhados na condição de vaga zero. 1º A vaga zero é um recurso essencial para garantir acesso imediato aos pacientes com risco de morte ou sofrimento intenso, devendo ser considerada como situação de exceção e não uma pratica cotidiana na atenção às urgências. 2º O encaminhamento de pacientes como vaga zero é prerrogativa e responsabilidade exclusiva dos médicos reguladores de urgências, que deverão, obrigatoriamente, tentar fazer contato telefônico com o médico que irá receber o paciente no hospital de referência, detalhando o quadro clínico e justificando o encaminhamento. 3º Em caso de transferência de pacientes de unidades de saúde para 5

6 hospitais de maior complexidade em vaga zero, as informações detalhadas em relação ao quadro clínico do paciente deverão ser encaminhadas, por escrito, pelo médico solicitante do serviço de saúde de origem. 4º No caso de utilizar-se a vaga zero em Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência superlotado ou sem capacidade técnica de continuidade do tratamento, caberá à equipe médica estabilizar o paciente e, após obtidas as condições clínicas que permitam a transferência, comunicar o fato à regulação, persistindo a responsabilidade do gestor público pela obtenção de vagas para a continuidade do tratamento e, se necessário, com a compra de leitos na forma da lei. Art. 18. Uma vez acionado em função da superlotação, o diretor técnico do hospital deverá notificar essa circunstância ao gestor responsável e ao Conselho Regional de Medicina, para que as medidas necessárias ao enfrentamento de cada uma das situações sejam desencadeadas. Parágrafo único. Nos casos de recusa ou omissão por parte do gestor, o diretor técnico deverá comunicar imediatamente o fato ao Ministério Público, dando ciência ao Conselho Regional de Medicina. (...). (grifo nosso). Resposta aos questionamentos 1 e 2: Mediante o constante na Resolução acima citada, a responsabilidade de informar da disponibilidade de vagas no Hospital ou na Emergência é do Diretor Técnico ou de seu representante no plantão, o Coordenador de Fluxo e não do médico plantonista, com o aval ad referendum da Diretoria Técnica. Coordenador de Fluxo é definido como: (...) médico com funções exclusivamente administrativas, presente diariamente no serviço, que não se confunde com o chefe/coordenador médico do Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência. O médico coordenador de fluxo tem autoridade delegada expressamente pelo chefe do Serviço Hospitalar de Urgência e Emergência e pelos diretores Clínico e Técnico do hospital. Sua atuação deve estar ajustada à política da instituição, em consonância com as normas dos diversos serviços hospitalares e em complemento à atuação das diretorias clínica e técnica. O coordenador de fluxo tem como responsabilidades: a) agilizar a transferência e trâmites burocráticos de pacientes com 6

7 alta pelo médico assistente, quando necessário; b) controlar os tempos dos processos de atendimento e realização de exames complementares; c) zelar pelos padrões de segurança dos pacientes nos processos assistenciais; d) controlar o acesso aos leitos de retaguarda do hospital e aos demais leitos, quando necessário, desde que autorizado pela direção clínica e técnica da instituição.. (Resolução CFM nº 2077/2014, grifo nosso). Resposta ao questionamento 3: O Art. 17 da Resolução CFM 2.077/2014 define de forma clara, que o paciente ao ser encaminhado em Vaga Zero ou seja em risco eminente de morte, pela Regulação para um Serviço sobrelotado ou sem capacidade técnica de dar continuidade ao tratamento, a equipe médica deve estabilizar o paciente e, após obtidas as condições clínicas que permitam a transferência, comunicar o fato à regulação, persistindo a responsabilidade do gestor público pela obtenção de vagas para a continuidade do tratamento e, se necessário, com a compra de leitos na forma da lei, além disso determina que o Coordenador de Fluxo ou o DT deve ser acionado pelo plantonista em caso de dar entrada um paciente em Vaga Zero, complementando no Art. 18 que o DT deverá notificar essa circunstância ao gestor responsável e ao Conselho Regional de Medicina, para que as medidas necessárias ao enfrentamento de cada uma das situações sejam desencadeadas. E nos casos de recusa ou omissão por parte do gestor, o diretor técnico deverá comunicar imediatamente o fato ao Ministério Público, dando ciência ao Conselho Regional de Medicina. Resposta ao questionamento 4: Na Emergência Médica, em que atua, o médico deve prestar o atendimento para os pacientes em risco eminente de morte, devendo imediatamente acionar o atendimento especializado necessário (pediatria, ortopedia, cirurgia). No entanto, ao se definir Pronto Socorro evidencia-se na Portaria n.º 2048/GM, que de acordo com a Referência do Hospital e da Unidade de Urgência e Emergência, esta deve contar com a equipe mínima necessária para o seu adequado funcionamento e o atendimento de forma segura e eficiente dos pacientes que acorrem ao Serviço de Urgência. 7

8 Nesta Portaria temos no anexo que as Unidades de Referência em Atendimento às Urgências e Emergências são aquelas instaladas em hospitais, gerais ou especializados, aptos a prestarem assistência de urgência e emergência correspondente à M3 e à alta complexidade, de acordo com sua capacidade instalada, especificidade e perfil assistencial. Estas Unidades, integrantes do Sistema Estadual de Referência Hospitalar em Atendimento de Urgências e Emergências, devem contar com instalações físicas, recursos humanos e tecnológicos adequados de maneira a que se tornem a referência de assistência hospitalar no atendimento de urgência e emergência do Sistema Estadual de Urgência e Emergência. Ficam entendidos como recursos tecnológicos e humanos acessíveis ou alcançáveis aqueles que são necessários ao atendimento aos pacientes em situação de urgência/emergência e pelos quais a unidade hospitalar se responsabiliza, garantindo com recursos do próprio hospital o acesso ao serviço ou profissional. As Unidades de Referência de Tipo I são aquelas instaladas em hospitais especializados e que contam com recursos tecnológicos e humanos adequados para o atendimento das urgências/emergências de natureza clínica e cirúrgica, nas áreas de pediatria ou traumato- ortopedia ou cardiologia. Desta forma, no HDT, pelas características próprias de oferecer atendimento especializado em Doenças Infecto-Parasitárias no adulto e na criança, entendo que a equipe mínima da Urgência e Emergência deve contar com médico clínico e pediatra em quantitativo suficiente à demanda, a ser definida conforme o disposto no anexo da Resolução CFM 2077/2014, os demais profissionais que forem necessários, à continuidade do tratamento ou às complicações clínicas ou cirúrgicas, deverão estar acessíveis na forma de sobreaviso. Resposta ao questionamento 5: A escala de plantão deve ser previamente conhecida pelo corpo clínico e acordada entre as partes (Chefia do Serviço e médicos plantonistas). Ainda ressalto que em resposta à escala de sobreaviso, que conforme a Resolução CFM 1.834/2008, o médico do corpo clínico não é obrigado a participar da escala de sobreaviso (Art. 5º) e ao cumprir o sobreaviso, o médico deve ser remunerado por isso (Art. 1º e 2º). Ademais, na escala de sobreaviso, quais 8

9 especialidades necessárias, deve ser acordada entre o corpo Clínico e a Diretoria Técnica, segundo legislação vigente. Resposta ao questionamento 6: Em um hospital terciário, cujo setor de urgência e emergência também é especializado, no caso do HDT em doenças infectocontagiosas, a Resolução CFM 2.007/2.013, dispõe sobre a exigência de título de especialista para ocupar o cargo de diretor técnico, supervisor, coordenador, chefe ou responsável médico dos serviços assistenciais especializados. Sendo assim, a meu ver, o Responsável Técnico pelo setor de Urgência e Emergências do HDT (serviço especializado) deve ser Médico Infectologista. Este é meu parecer salvo melhor juízo. Goiânia, 25 de novembro de DRA. CACILDA PEDROSA DE OLIVEIRA Conselheira Parecerista REFERÊNCIAS: Resolução CFM nº 2.077/2.014 (Publicado do D.O.U. de 16 set. 2014, Seção I, p. 80) - Dispõe sobre a normatização do funcionamento dos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência, bem como do dimensionamento da equipe médica e do sistema de trabalho. Portaria n.º 2048/GM - Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. Resolução CFM nº 2.007/2.013, dispõe sobre a exigência de título de especialista para ocupar o cargo de diretor técnico, supervisor, coordenador, chefe ou responsável médico dos serviços assistenciais especializados. 9