Mário Tadeu Waltrick Rodrigues Anestesiologista TSA / SBA. Pós Graduado em Terapia da Dor Universidade de Barcelona

Transcrição

1 Mário Tadeu Waltrick Rodrigues Anestesiologista TSA / SBA Pós Graduado em Terapia da Dor Universidade de Barcelona Responsável pela Clínica de Dor CET/SBA Serviço de Anestesiologia de Joinville

2 Analgesia pós-operatória : Técnicas e farmacos Analgesia controlada pelo paciente: quando, como e quanto?

3 Analgesia pós-operatória Melhor conhecimento da fisiopatologia da dor Resposta endocrino-metabólica ao trauma Uso espinhal de opióides Analgesia controlada pelo paciente Consolidação da abordagem multimodal

4 Pain relief by intrathecal applied morphine in man Wang JK Nauss LA Thomas JE : Anesthesiology 1979 Epidural morphine in treatment of pain Behar M, Magora F, Olsvwang D, et al : Lancet 1979

5 ADVERSE EFFECTS OF EXTRADURAL AND INTRATHECAL OPIATES: REPORT OF A NATIONWIDE SURVEY IN SWEDEN LL GUSTAFSSON, B SCHILDT AND K JACOBSEN BrJAnaesth(1982),54, Departamentos de Anestesiologia ( 90%) 9150 Anestesias com uso de Opióide Espinhal Focalizando especialmente freqüência e modalidades de depressão respiratória

6 ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE PCA Conceito e Origem : Sechzer 1965 Cardiff Palliation 1976 ODAC 1º Workshop PCA 1984 Leeds Castle England

7 Analgesia Controlada pelo Paciente Vias : Endovenosa Epidural Intra-articular Plexular

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9 Bombas de PCA Dose inicial Ritmo de infusão contínua Doses programadas fixas Bolus de demanda Intervalo entre bolus Dose limite em 4/4 horas

10 Analgesia Parenteral Concent Plasmática Tempo

12 Analgesia Parenteral Concent Plasmática MEAC 3 10 Tempo

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16 Analgesia Parenteral Concent Plasmática Opióide (Não tem efeito teto para analgesia) Tempo

17 Analgesia Parenteral Concent Plasmática Opióide (Não tem efeito teto para analgesia) Tempo

18 Analgesia Parenteral Concent Plasmática Opióide Intra-muscular Tempo

24 Analgesia Parenteral Concent Plasmática Opióide Intra-venoso Repicado Tempo

29 Analgesia Parenteral Concent Plasmática Opióide Intra-venoso Infusão Contínua Tempo

41 Analgesia Parenteral Concent Plasmática IM Tempo

42 Analgesia Parenteral Concent Plasmática IM IV Rep Tempo

43 Analgesia Parenteral Concent Plasmática IM IV Rep IV Cont Tempo

44 ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE PCA Conceito e Origem : Sechzer 1965 Cardiff Palliation 1976 ODAC 1º Workshop PCA 1984 Leeds Castle England

45 Analgesia Parenteral Concent Plasmática Opióide PCA Intra-venoso Tempo

46 Analgesia Parenteral Concent Plasmática Opióide PCA Intra-venoso Dose Inicial Dose Demanda Dose Demanda 3 10 Tempo

47 Analgesia Parenteral Concent Plasmática Opióide PCA Intra-venoso Inteligência Dose Demanda Dose Demanda 3 10 Tempo

48 CAMINHO PARA O SUCESSO Entrosamento da Equipe Médica Comunicação Informações Precisas Ficha Anestésica/Prontuário Assumir a Analgesia PO Prescrição Analgésica Disponibilidade

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51 ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PCA ENDOVENOSO Sugestão : Padronizar a solução e o regime de administração do PCA Facilita o manuseio aumentando a precisão e a segurança na sua aplicação Diminui as possibilidades de erros no cálculo da concentração das soluções Permite analisar com mais clareza o desempenho do método

52 PCA endovenoso Fentanil (SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE) Soro Fisiológico 0,9% Fentanil 50 mcg/ml ml - 50 ml 250 ml Concentração : Fentanil 10mcg / ml Ritmo de Infusão : 1 a 3 ml /hora Bolus de Resgate : 50% da Infusão/hora Interv dos Bolus : 15 minutos Limite em 4 horas : Ritmo de infusão x 10

53 PCA epidural com Fentanil/Ropivacaína (SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE) Soro Fisiológico 0,9% Ropivacaína 1% Fentanil Espinhal Concentração : Ropivacaína Fentanil ml 50 ml 15 ml 250 ml 2 mg / ml 3 mcg / ml Ritmo de Infusão Bolus de Resgate Interv dos Bolus Limite em 4 horas : : : : 3 a 7 ml / hora 50% do Ritmo de Infusão 15 minutos Ritmo de Infusão x 10

54 PCA endovenoso Morfina (SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE) Soro Fisiológico 0,9% Morfina 10mg/ml ml - 25 ml ml Concentração : Morfina 1mg / ml Ritmo de Infusão : Bolus de Resgate : Interv dos Bolus : Limite em 4 horas : 1 a 3ml / hora 50% da Infusão/hora 15 minutos Ritmo de infusão x 10

55 PCA Epidural Ropivacaína (SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE) Soro Fisiológico 0,9% Ropivacaína 10mg/ml ml 40 ml 250 ml Concentração : Ropivacaína 1,6 mg / ml Ritmo de Infusão : Bolus de Resgate : Interv dos Bolus : Limite em 4 horas : 5 a 7ml /hora 50% da Infusão/hora 15 minutos Ritmo de infusão x 10

56 PCA Intra-articular com Ropivacaína (SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE) Soro Fisiológico 0,9% Ropivacaína 1% ml 60 ml 250 ml Concentração : Ropivacaína 2,4 mg / ml Ritmo de Infusão : Bolus de Resgate : Interv dos Bolus : Limite em 4 horas : 5 a 7ml /hora 50% da Infusão/hora 15 minutos Ritmo de infusão x 10

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60 VIABILIZAÇÃO DO USO DO PCA Educação médica Sensibilização farmacoeconômica Acesso ao equipamento (Comodato / consumo 10 equipos/mês)

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62 PCA Proposição terapêutica Novos itens na planilha de custo Questionamento do pagador ( paciente, plano de SUS ) etc Cabe ao proponente justificar saúde, Sensibilização Farmacoeconômica (Doutrina de resultados)

63 TIPOS DE CUSTOS Custo Sacrifício medido como preço pago pelo uso irreversível de recursos CUSTOS DIRETOS: Custo de material e trabalho usado para produção CUSTOS INDIRETOS: Custos relacionados com as conseqüências de um evento sobre uma sociedade ou um indivíduo CUSTOS INTANGÍVEIS: Envolvem itens terapêuticos como bem estar, direitos do paciente etc CUSTOS MÉDIOS CUSTOS FIXOS CUSTOS-SEMI-FIXOS CUSTOS VARIÁVEIS CUSTOS MARGINAIS (PARALELOS)

64 MÉTODOS DE ANÁLISE ECONÔMICA DE CUSTOS MINIMIZAÇÃO DE CUSTOS ANÁLISE CUSTO / BENÍFICIO ANÁLISE CUSTO / EFETIVIDADE ANÁLISE CUSTO / UTILIDADE

65 Custo / Benefício Médico Hospital Paciente

66 Serviço de Anestesiologia de Joinville Período de janeiro de 1997 a janeiro 2012 Atos anestésicos Consultas pré-anestésicas Instalação de PCA Peridural contínua Analgesia por dia sequente sub-

67 PCA valor agregado CBHPM

68 PCA valor agregado CBHPM Histerectomia abdominal ato anestésico R$ 478,00

69 PCA valor agregado CBHPM Histerectomia abdominal ato anestésico Consulta pré-anest Valor agregado 12,5% R$ 478,00 R$ 60,00 R$ 538,00

70 PCA valor agregado CBHPM Histerectomia abdominal ato anestésico Consulta pré-anest Instalação cateter peridural Valor agregado 42,2% R$ 478,00 R$ 60,00 R$ 142,00 R$ 680,00

71 PCA valor agregado CBHPM Histerectomia abdominal ato anestésico Consulta pré-anest Instalação cateter peridural Analgesia por dia subseqüente por 48 horas Valor agregado 82,8% R$ 478,00 R$ 60,00 R$ 142,00 R$ 97,00 R$ 97,00 R$ 874,00

72 PCA valor agregado CBHPM Histerectomia abdominal ato anestésico R$ 478,00

73 PCA valor agregado CBHPM Histerectomia abdominal ato anestésico R$ 478,00 Consulta pré- anest R$ 60,00 Valor agregado 12,5% R$ 538,00

74 PCA valor agregado CBHPM Histerectomia abdominal ato anestésico R$ 478,00 Consulta pré- anest R$ 60,00 Instalação PCA R$ 209,00 Valor agregado 56,2% R$ 747,00

75 PCA valor agregado CBHPM Histerectomia abdominal ato anestésico Consulta pré- anest Instalação PCA Analgesia por dia subseqüente por 48 horas Valor agregado 96,8% R$ 478,00 R$ 60,00 R$ 209,00 R$ 97,00 R$ 97,00 R$ 941,00

76 Analgesia pós-operatória IMPORTÂNCIA ÉTICA E ECONÔMICA DO ANESTESIOLOGISTA ASSUMIR A ASSISTÊNCIA E O CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA

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82 Bombas de PCA Dose inicial Taxa de infusão contínua Doses programadas fixas Doses de demanda Intervalo entre demandas Limite em intervalos de 4/4 h

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87 MINIMIZAÇÃO DE CUSTOS Considera e compara simplesmente custo entre drogas e métodos terapêuticos, sem considerar os efeitos associados ou resultados Ex: Thiopental x Propofol Tempo de sala cirúrgica, recuperação, alta hospitalar, incidência de morbidades ANÁLISE CUSTO / BENEFÍCIO Considera os custos e os resultados em termos monetários englobando os custos para tratar os efeitos colaterais ANÁLISE CUSTO /EFETIVIDADE - Expressa o custo de uma intervenção pelo seu resultado Ex: Custo analgésico para baixar cada ponto de EVA durante as 48hs após uma intervenção cirúrgica Esta análise é feita com maior freqüência que a Análise Custo / Benefício dado a grande dificuldade de converter os resultados obtidos em valores monetários ANÁLISE CUSTO / UTILIDADE É similar à Análise Custo / Efetividade, e deve incluir preferências do paciente, satisfação sobre uma qualidade de vida, bem estar e visão a largo termo de quality adjusted life years (QALY)

88 Minimização de Custos Analgesia Parenteral 48/72h PCA IV 01 equipo IM / IV ( 6/6h) 8 a 12 seringas desc 8 a 12 agulhas desc

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