Medicina baseada em evidências: fundamentos e aplicação na prática médica. Fábio Russomano 21 de setembro de 2012

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Eliana Leal do Amaral
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1 Medicina baseada em evidências: fundamentos e aplicação na prática médica Fábio Russomano 21 de setembro de 2012

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3 O que é evidência?

4 Para que serve a evidência médica? Procura resolver problemas clínicos Mudança de paradigma: intuição, experiência clínica não sistemática e mecanismos fisiopatológicos são insuficientes busca da melhor evidência reduz o valor da autoridade

5 Por quê usar MBE? Muitos pacientes e problemas diversificados consultas por semana consultas por ano Dificuldade em saber os resultados de sua prática Evitar a prática baseada exclusivamente em experiência pessoal

6 Exemplos de medicamentos retirados do mercado TALIDOMIDE (1961) BENOXAPROFEN (1982) FENFORMINA (1982) FENFLURAMINA (1997) ASTEMIZOLE (1999) PHENYLPROPANOLAMINA(2000) KAVA KAVA CERIVASTATINA (2001) CISAPRIDA (2000) ROFECOXIB (2004) VALDECOXIB (2005) COMFREY, SENECIO TEGASEROD (2007) CLOBUTINOL (2007) Co-PROXAMOL (2007) XIMELEGTRAN (2008) SIBUTRAMINA (2010) Focomelia Hepatotoxicidade Acidose lática Anormalidades de válvulas cardíacas Interações com muitas drogas AVE Anormalidades hepáticas Rabdomiolise Arritmias cardíacas Eventos cardiovasculares CID, reações em pele Nefrotoxicidade Eventos cardiovasculares Arritmias cardíacas Insuficiência respiratória Hepatotoxicidade Eventos cardiovasculares Henegan, Evidence-Based Medicine Thread Course.

Por que prcisamos de ensaios clínicos randomizados? No início dos anos 1980 novos antiarrítmicos mostraram-se altamente efetivos em suprimir arritmias.

7 Por que prcisamos de ensaios clínicos randomizados? No início dos anos 1980 novos antiarrítmicos mostraram-se altamente efetivos em suprimir arritmias. O estudo CAST revelou excesso de mortes de 56/1000 entre usuários destes medicamentos. À época em que estes resultados foram publicados, haviam pelo menos pacientes usando estes medicamentos. Henegan, Evidence-Based Medicine Thread Course.

9 Quanto tempo dedicamos à leitura na prática clínica*? 1/2 hora ou menos/semana: 1 hora: 1 1/2 hora: 2 horas: 3 horas ou mais: 3% 46% 23% 20% 8% * - Martin Dawes, University of Oxford, 9th April 2001

10 Onde buscamos respostas às nossas perguntas? Um colega Um professor Livro texto Internet Artigos de sua biblioteca pessoal Artigos obtidos pela bibliotecária Ou...

11 Onde obtemos conhecimento? Fontes impressas: Livros-texto gerais/especialidades Livros da Ind. Farmacêutica Periódicos Imformação da Ind. Farmacêutica Self Made Compendia Fontes humanas Gorman P et al. Bull Med Libr Assoc 1994; 82(2): Relatado % 62 Observado %

13 Medicina Baseada em Evidências é: a integração da melhor evidência obtida em pesquisa com a experiência clínica e os valores dos pacientes - Sackett, et al 2001

14 Onde nossos pacientes buscam respostas às suas perguntas? Tome este remédio porque eu é que sei o que é melhor para você!

JASPA* (Journal Associated Score of Personal Angst) Você tem dúvidas se vai renovar sua assinatura de periódicos? Sente raiva de autores produtivos? Você usa artigos médicos para ajudá-lo a dormir?

15 JASPA* (Journal Associated Score of Personal Angst) Você tem dúvidas se vai renovar sua assinatura de periódicos? Sente raiva de autores produtivos? Você usa artigos médicos para ajudá-lo a dormir? Você se vê cercado de pilhas de periódicos? Você sente-se ansioso quando chega um novo periódico? 0 (? mentiroso) 1-3 (normal) >3 (doente) * Traduzido de Paul Glasziou, 2003, in (Modified from: BMJ 1995;311: )

16 5.000 por dia Artigos médicos por ano por dia por dia 0 Trials MEDLINE Paul Glasziou, 2003, in (Modified from: BMJ 1995;311: ) BioMedicos

17 Característica A medicina baseada em evidência diminui a ênfase na intuição, na experiência clínica não sistemática e na fisiopatologia como bases suficientes para a tomada de decisões clínicas e valoriza a busca de evidências na pesquisa clínica. (Evidence Based Medicine Working Group, 1992:2.420)

18 Princípios Existe uma hierarquia de evidência RCT cruzados Meta-análises de RCT RCT Meta-análise de estudos observacionais Estudos observacionais Estudos fisiopatológicos Experiência não sistemática

19 Uma evidência útil é Rápida de acessar Fácil de achar Confiável, acurada e relevante Evidence-Based Answers to Clinical Questions for Busy Clinicians. (2011) The Centre for Clinical Effectiveness, Southern Health, Melbourne, Australia.

21 Barreiras para a prática da MBE Atitude questionadora Experiência em procurar, avaliar e aplicar a evidência Recursos para acesso às fontes de informação Tempo

22 Como usar a evidência médica? Formule uma questão clínica que possa ser respondida Busque textos relevantes na literatura Selecione os melhores estudos em termos de qualidade e relevância Os resultados são válidos? Quais são os resultados? Os resultados nos ajudam a cuidar de nossos pacientes? Adaptado de Evidence-Based Answers to Clinical Questions for Busy Clinicians. (2011) The Centre for Clinical Effectiveness, Southern Health, Melbourne, Australia.

23 Como usar a evidência médica? Formular uma questão clínica que possa ser respondida Buscar a evidência Selecionar os melhores estudos Os resultados são válidos? Quais são os resultados? Os resultados nos ajudam a cuidar de nossos pacientes?

24 Formulando uma questão específica Paciente / Problema / População Intervenção Comparação Outcome Coxall 2012 Finding the Evidence

25 Questão específica P: mulheres com neoplasia intraepitelial cervical I: tratamento C: não tratadas O: risco perinatal Mulheres tratadas para NIC tem maior risco perinatal? Adaptado de Coxall 2012 Finding the Evidence

26 Como usar a evidência médica? Formular uma questão clínica que possa ser respondida Buscar a evidência Selecionar os melhores estudos Os resultados são válidos? Quais são os resultados? Os resultados nos ajudam a cuidar de nossos pacientes?

27 Faça uma busca rápida no PubMed Clinical Queries

28 Faça uma busca rápida no PubMed Clinical Queries

29 Faça uma busca rápida no Trip database

30 Faça uma busca rápida no Trip database

31 Faça uma busca mais abrangente quando Obteve poucos artigos Obteve artigos irrelevantes ou pouco relacionados ao assunto Está confeccionando um projeto de pesquisa ou financiamento Está escrevendo uma diretriz ou revisão sistemática Adaptado de Coxall 2012 Finding the Evidence

32 Usando palavras-chave no PubMed

33 Usando palavras-chave no PubMed

34 Usando palavras-chave no PubMed

35 Usando o construtor de expressões

36 Combinando palavras-chave

37 Use OR quando quiser artigos que tenham qualquer das palavras chaves Cervical intraepithelial neoplasia Adaptado de Coxall 2012 Finding the Evidence Perinatal mortality

38 Use AND quando quiser artigos que tenham todas as palavras chaves Cervical intraepithelial neoplasia Adaptado de Coxall 2012 Finding the Evidence Perinatal mortality

39 Combinando palavras-chave

42 Muitos artigos? Experimente usar os filtros

Outras fontes de evidência http://www.hsl.

44 Outras fontes de evidência Supp.htm

45 Buscando um bom guideline...

48 Buscando literatura fora do Medline, acessando a Cochrane e buscando palavras-chave: BVS

49 Acessando a Cochrane via BVS

51 Conhecendo mais ferramentas do PubMed

54 Obtendo artigos originais

55 Não teve acesso a um artigo original? Tente o Google Tente na biblioteca de sua ou de outra instituição Tente contatar o autor

56 Como usar a evidência médica? Formular uma questão clínica que possa ser respondida Buscar a evidência Selecionar os melhores estudos Os resultados são válidos? Quais são os resultados? Os resultados nos ajudam a cuidar de nossos pacientes?

61 Os resultados nos ajudam a cuidar de nossos pacientes? A evidência somente nunca é suficiente para uma decisão clínica: devem ser considerados riscos, benefícios, inconveniências e custos associados a novos tratamentos, além de valores e expectativas do paciente

62 Grato pela atenção!

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