Dr. Lueiz Amorim Canêdo DIRETOR DE AUDITORIA MÉDICA

Transcrição

1 Dr. Lueiz Amorim Canêdo DIRETOR DE AUDITORIA MÉDICA

2 Art. 52 A Diretoria de Auditoria Médica compete, entre outras, as seguintes atribuições: I coordenar as ações do departamento de auditoria médica; II operacionalizar os procedimentos de auditoria analítica e operativa; III responsabilizar pelo processo de seleção e/ou admissão de médicos cooperados no serviço de auditoria da cooperativa.

3 Estrutura 01 Diretor 01 Assessora Médica 02 Gerentes Setor de Atendimento e Setor de Contas Assistenciais. 02 Coordenadores Médicos 49 Auditores nas seguintes especialidades

4 Estrutura Angiologia 1 Cancerologia 3 Cardiologia 3 Cir. Ap. Digestivo 1 Cir. Geral 6 Genecologia e Obstetrícia 9 Neurocirurgia 2 Oftalmologia 2 Ortopedia 2 Pediatria 6 Urologia 2 Otorrino 1 Hematologia / Hemoterapia 1 Med. Física e Reabilitação 2 Nefrologia 1 Cir. Plástica 1 Clín. Médica / Geral 3 Coloproctologia 2 Dermatologia 1

5 Auditoria Médica O que é Auditoria Médica? É o conjunto de atividades e ações que levam a avaliação e controle de todo e qualquer procedimento médico, seja em forma de consultas, exames ou internações.

6 Auditoria Médica Qual o objetivo? Controlar e gerenciar os procedimentos com a melhor adequação e qualidade, a fim de detectar e sanar eventuais distorções, bem como, propor medidas para um melhor desempenho e resolutividade.

7 Atividades SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente Recepção Atendimento Personalizado Auditoria Médica

8 Auditoria Operativa: Funções Auditoria nos prestadores de serviços médicos Auditoria Analítica: Setor de Contas Assistenciais

9 Funções do Médico Auditor Analisar solicitações de procedimentos médicos / odontológicos; Realizar perícias nos casos necessários; Solicitar relatórios quando necessários; Realizar auditoria operativa nos hospitais; Realizar auditoria analítica nas guias e contas hospitalares. Participar de juntas médicas.

10 Principais causas de divergências Novos Procedimentos de acordo com as resoluções normativas (IN) Intercâmbio (beneficiários fora da sua Unimed) Letra do Cooperado Fidelidade nas Informações Relação médico paciente x relação com a cooperativa - Implicações éticas - Exames auto gerados - Consequências (custo Assistencial)

11 CÂMARA TÉCNICA

12 CÂMARA TÉCNICA Objetivo: Assessorar as Diretorias da Cooperativa, em caráter consultivo, quando solicitadas pelo Conselho de Administração (CONSAD) por meio da Diretoria de Auditoria (DIRAUD), fornecendo informações técnicas pertinentes à especialidade e auxiliando na regulamentação de novos procedimentos/tecnologias, na normatização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos e na apreciação de sindicâncias e processos nas diversas instâncias da cooperativa nos quais esteja envolvida a respectiva especialidade e/ou especialistas.

13 Composição: CÂMARA TÉCNICA Cada especialidade poderá ter apenas uma Câmara Técnica, que será composta por 3 (três) membros: 01 (um) representante, cooperado da UNIMED Goiânia, indicado pela Sociedade Regional da especialidade (filiada à AMB); O Representante (efetivo) da Especialidade junto ao Conselho de Especialidades da cooperativa, ou na sua ausência, o suplente; 01 (um) especialista cooperado indicado pela Diretoria de Auditoria (DIRAUD).

14 CÂMARA TÉCNICA Características Operacionais: 1) Cada CT será formada por convocação do CONSAD; 2) A sua composição poderá ser renovada automaticamente, assim que as instâncias que gozam da prerrogativa de indicar seus membros desejarem; 3) Sempre que solicitada a participação de uma CT (pedidos de parecer, recursos, etc.), cada um de seus membros receberá, como pro labore, o valor de 2 (duas) consultas por convocação até resolução da demanda; 4) As participações das CTs (seus pareceres, opiniões, decisões, etc.) terão caráter consultivo, cabendo as deliberações às Diretorias, Conselho de Administração e/ou qualquer outra instância competente da cooperativa; 5) Sempre que julgar necessário, o CONSAD poderá solicitar pareceres/opiniões de experts e/ou instituições, associados ou não à Cooperativa, vinculados ou não às respectivas CTS, bem como avaliar as demandas e deliberar sobre casos omissos como considerar adequado.

15 CÂMARA TÉCNICA Atualmente a UNIMED GOIÂNIA possui cinco CÂMARAS TÉCNICAS: ORTOPEDIA (coluna); UROLOGIA; RADIOLOGIA; NEUROCIRURGIA; HEMODINÂMICA.

16 ASSESSORIAS

17 ASSESSORIAS Prestação de serviço em Medicina Baseada em Evidências (Dr. Otávio Clark); Prestação de serviços em Oncologia (Dr. Otávio Clark).

18 JUNTA MÉDICA

19 Art. 4º Resolução CONSU nº 8 (Publicada no DO nº 211 quarta feira ) V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;

20 ASPECTOS ÉTICOS DE AUDITORIA MÉDICA

21 Normatização de Auditoria Médica RESOLUÇÃO CFM n 1.614/2001

22 Novo código de ética médica AUDITORIA E PERÍCIA MÉDICA Art. 92 ao Art. 98

23 Novo código de ética médica É vedado ao médico: Art. 92. Assinar laudos periciais, auditoriais ou de verificação médico legal quando não tenha realizado pessoalmente o exame. Art. 93. Ser perito ou auditor do próprio paciente, de pessoa de sua família ou de qualquer outra com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que atue ou tenha atuado. Art. 94. Intervir, quando em função de auditor, assistente técnico ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório.

24 Novo código de ética médica É vedado ao médico: Art. 95. Realizar exames médico-periciais de corpo de delito em seres humanos no interior de prédios ou de dependências de delegacias de polícia, unidades militares, casas de detenção e presídios. Art. 96. Receber remuneração ou gratificação por valores vinculados à glosa ou ao sucesso da causa, quando na função de perito ou de auditor. Art. 97. Autorizar, vetar, bem como modificar, quando na função de auditor ou de perito, procedimentos propedêuticos ou terapêuticos instituídos, salvo, no último caso, em situações de urgência, emergência ou iminente perigo de morte do paciente, comunicando, por escrito, o fato ao médico assistente.

25 Novo código de ética médica É vedado ao médico: Art. 98. Deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou como auditor, bem como ultrapassar os limites de suas atribuições e competência. Parágrafo único. O médico tem direito a justa remuneração pela realização do exame pericial.

26 OBRIGADO