Plano Nacional Segurança do Doente Formação-Ação

Transcrição

1 Plano Nacional Segurança do Doente Formação-Ação Módulo 1 Cultura de segurança do ambiente interno 8 de junho de 2016 ARSN, IP AF Formação e Desenvolvimento, Porto

2 Formadora Margarida Eiras

3 Objetivos Manhã Enquadrar os formados e o curso Tarde Reconhecer a importância da qualidade e segurança na saúde Compreender os conceitos da segurança do doente Aplicar uma nova cultura de segurança do doente que visa identificar as áreas de melhoria

4 Plano de Sessão Manhã Apresentação e contextualização da formação Organização da formação e objetivos propostos Metodologia de avaliação Tarde Breve introdução ao tema da Segurança do Doente Legislação nacional objetivos estratégicos Práticas seguras nos CSP

5 ARS Norte em números Movimento assistencial em 2014 utentes inscritos (dez. 2014) = Consultas N Consultas de Clinica Geral Saúde adultos Saúde infantil (até 14 anos) Saúde materna Planeamento familiar Consultas de Especialidade Domicílios Atendimento Permanente TOTAL Fonte: Relatório de Gestão, 2014

6 ARS Norte em números Movimento assistencial em 2014 Atividades de enfermagem N Injeções Pensos/outros tratamentos Visitas domiciliárias Outros TOTAL Fonte: Relatório de Gestão, 2014

7 Resultados: 940 eventos registados num período de 2 semanas; taxa de eventos de 7,5% Tipo de eventos: prescrição (42%) comunicação (30%) consultas equipamento clínicos (3%) outros Dano resultante em hospitalização 4% Morte 1%

8 ARS Norte em números Movimento assistencial em 2014 TOTAL Consultas = PRESCRIÇÃO (42%) = COMUNICAÇÃO (30%) = HOSPITALIZAÇÃO (4%) = TAXA DE ERROS (7,5%) MORTE (1%) =

9 ARS Norte em números Movimento assistencial em 2014 TOTAL ATIVIDADES DE ENFERMAGEM = COMUNICAÇÃO (30%) = HOSPITALIZAÇÃO (4%) = TAXA DE ERROS (7,5%) MORTE (1%) =

10 No ano de 2014 terão ocorrido erros

11 60 a 83% ( a ) dos erros podiam ter sido prevenidos Fonte: Sandars e Esmail (2003)

12 Segurança nos Cuidados de Saúde Primários O que é importante para si?

13 Como podemos fazer melhor?

14 A problemática do erro Centrada na pessoa erro do indivíduo; esquecimento; desatenção; desmotivação... Centrada no sistema humanos são falíveis; erros são de esperar; erros são consequências; erros não são causas Não podemos mudar a condição humana mas podemos mudar as condições em que os humanos trabalham Reason J., BMJ, 2000; 320:

15 Modelo do queijo suíço (Reason, 2000) Identificação de buracos no sistema Identificação de barreiras e defesas Técnicas Individuais Equipa Profissão Organização

16 Alguns conceitos Segurança do doente redução do risco de danos desnecessários relacionados com os cuidados de saúde, para um mínimo aceitável (DGS, 2011). Erro - falha na execução de uma ação planeada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano ( DGS, 2011).

17 Classificação dos eventos P r o b a b i l i d a d e EVENTO SENTINELA EVENTO ADVERSO INCIDENTE NEAR MISS G r a v i d a d e

18 67% 1% Fonte: NHS (2005)

19 Cultura de Segurança do Doente 1. Cultura onde todos os profissionais aceitam a responsabilidade da segurança (dos próprios, dos colegas, dos doentes e das visitas) 2. Cultura que assume a segurança acima dos objetivos financeiros ou operacionais 3. Cultura que incentiva e gratifica a identificação, comunicação e solução de acontecimentos de segurança 4. Cultura que promove a aprendizagem organizacional em resultado dos eventos 5. Cultura que providencia recursos adequados, estrutura e accountability para manter os sistemas de segurança efetivos

20 Principais pilares de uma cultura de segurança Reduzir atos/ambientes não seguros Melhoria contínua do sistema de segurança Notificar e aprender com os erros Incrementar uma cultura proactiva Trabalho de equipa e coesão de grupo

21 Cultura de Segurança do Doente Produto das crenças, valores, atitudes, normas e padrões de conduta que configuram o comportamento individual e coletivo, que determina o compromisso dessa organização com programas de segurança (adaptado de NPSA, 2004 e Vincent, 2006) Cultura organizacional que dá prioridade aos objetivos de segurança Cultura em que os profissionais têm consciência ativa e constante das situações que podem originar falhas, cultura aberta e justa que estimula os profissionais a falar sobre os seus próprios erros.

22 fatores culturais capacidade de memória limitada hierarquia Fatores de predisposição para o erro doença interrupções fatores linguísticos stress fadiga distração complexidade equipa mudanças estados emocionais experiência procedimentos

23 Objetivo: compreender a frequência e a natureza dos erros nos CSP Resultados: os erros ocorrem numa taxa de 5 a 8%; erros de prescrição estão sobretudo relacionados com erros de dose os erros mais comuns estão relacionados com o diagnóstico, atrasado ou não existente (26 a 78%) têm consequências mais graves (internamento) os 2ºs mais comuns são de tratamento (atrasado ou inapropriado) que varia entre 11 e 42% (mais facilmente preveniveis) Entre 60 e 83% dos erros podiam ser prevenidos

24 cont causas dos erros mais comuns: a) comunicação b) coordenação entre profissionais da saúde e entre níveis de cuidados a comunicação entre o médico e o doente foi considerado uma causa muito importante cansaço e pressa foi causa de erros em 10% dos eventos a maior parte dos eventos apesar de não causar danos ao doente, são uma grande ameaça

25 Erros de prescrição: falha na prescrição prescrição não está pronta prescrição não está assinada informação do doente na prescrição incorreta dose incorreta registos incorretos no computador

26 cont Erros de comunicação: falta de registo informação em falta ou em local errado registos no doente errado (identificação do doente) Erros do equipamento: avaria no computador outros equipamentos (por exemplo, ECG) Erros clínicos: falta de registo diagnóstico errado omissão no diagnóstico

27 Erros na condução de um procedimento administrativo: informação descrita no local ou momento errado falta de informação necessária no processo falta de informação quando o doente se move no SNS erro na recepção ou distribuição de uma mensagem erro na marcação e gestão de consultas

28 cont Erros no processo de investigação da condição clinica do doente: requisição de teste errado não requisição de teste quando necessário resposta inadequada a um teste laboratorial anormal Erros no processo de tratamento: medicamento errado, dose errada, à pessoa errada medicamento não prescrito quando necessário Erros de comunicação: comunicação entre profissionais e utentes/família/acompanhante comunicação entre diferentes grupos profissionais

29 O que podemos fazer? 1. Identificar alterações e melhorias que precisam de ser implementadas 2. Implementar primeiro soluções simples 3. Desenhar sistemas que previnam as falhas 4. Demonstrar que a mudança vale a pena 5. Mostrar liderança efetiva 6. Envolver todos os profissionais e os doentes 7. Aprender através de situações já existentes (na saúde ou noutras áreas)

30 Plano Nacional para a Segrança dos Doentes O ciclo de melhoria contińua da qualidade aplicado a seguranc a dos doentes deve identificar os riscos, avalia -los e hierarquiza -los, identificando as ac o es de melhoria a desencadear. O Plano Nacional para a Seguranc a dos Doentes deve ser assumido por cada estabelecimento prestador de cuidados de sau de, atraveś da respetiva adaptac aõ a sua organizac aõ. E necessaŕio garantir que as direc o es clińicas, os conselhos clińicos e de sau de e as comissoẽs da qualidade e seguranc a promovam a adesaõ dos seus profissionais a avaliac aõ da cultura de seguranc a dos doentes

31 Plano Nacional para a Segrança dos Doentes (cont ) Compete a Direc aõ-geral da Sau de definir os valores-padraõ das taxas de adesaõ das instituic oẽs a avaliac aõ da cultura de seguranc a dos doentes e dos valorespadraõ nacionais para as vaŕias dimensoẽs. Compete à Administrac aõ Central do Sistema de Sau de incluir os valores-padraõ nas metas dos contratos programa das instituic oẽs prestadoras de cuidados de sau de.

32 Metas para o final de ) Atingir uma taxa de adesaõ nacional a avaliac aõ da cultura de seguranc a 90%. 2) Atingir uma me dia nacional ponderada de todas as dimensoẽs do questionaŕio da avaliac aõ da cultura de seguranc a do doente 50%.

33 Norma

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36 Secção A - Lista de questoẽs relativas a seguranc a dos doentes e a qualidade Secção B - Gestaõ e troca da informac aõ Secção G - Classificac oẽs gerais

37 Numa primeira fase, as 62 Unidades inscritas foram distribuídas por 3 grupos, conforme a sua taxa de adesão, o que também contribuiu para a garantia do anonimato dos profissionais: Grupo A (0% - 25%); Grupo B (26% - 50%); e Grupo C (> 50%). Das 62 Unidades inscritas, 54 responderam ao questionário, sendo que 48 pertencem aos ACeS do Continente e 6 às USI da Região Autónoma dos Açores

38 Adesão ARSNorte Das 24 unidades que pertencem à ARSNorte: 15 unidades obtiveram uma taxa de adesão superior a 15%, com variação entre 18,5% e 35,2% 9 unidades obtiveram uma taxa inferior a 15%.

39 U Nome Taxa de adesão (%) U7 ACES de Alto Trás-os-Montes II Alto Tâmega e Barroso 18,5 U9 ACES do Douro I Marão e Douro Norte 35,2 U10 ACES do Douro II Douro Sul 31,6 U19 ACES de Entre o Douro e Vouga II Aveiro Norte 20,1 U20 ACES do Alto Ave - Guimarães/Vizela/Terras de Basto 21,4 U22 ACES do Cávado I - Braga 19,3 U23 ACES do Cávado III Barcelos/Esposende 19,3 U25 ACES do Grande Porto II Gondomar 23,4 U26 ACES do Grande Porto III Maia/Valongo 31,3 U27 ACES do Grande Porto IV Póvoa Varzim/Vila do Conde 21,9 U29 ACES do Tâmega II Vale do Sousa Sul 29,8 U30 ULS de Matosinhos 25,6 U36 ACES do Grande Porto VI Porto Oriental 32,7 U47 ACES do Tâmega I Baixo Tâmega 21,5 U48 ACES do Tâmega III Vale do Sousa Norte 29,5

40 Resultados

41 Como podemos aumentar a adesão? Como? Estabelecer elos de ligação Dar formação sobre cultura, objetivos, o que se faz com os resultados Garantir o acesso de todos a PC Limitar horário Envolver a gestão de topo (diretor executivo cons. clínico) transmitir a informação da formação, mostrar ganhos Premiar Dar feedback dos resultados do ano anterior Criar competição entre unidades/aces Incluir na Contratualização externa e interna

42 Preparar 2020!

43 Bibliografia Legislação Portuguesa

44 FICHA TÉCNICA REPRESENTAÇÃO: PARCERIAS: Entidade Promotora Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar Coordenação Pedagógica Margarida Eiras Apoio Técnico-Pedagógico Ana Tito Lívio Secretariado Rita Santos geral@apdh.pt Telfs: CONTACTOS: Telm: Alameda das Linhas de Torres, Lisboa