Plano Nacional Segurança do Doente Formação-Ação

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1 Plano Nacional Segurança do Doente Formação-Ação Módulo 4 Identificação inequívoca dos doentes 22 de junho de 2016 ARSN, IP AF Formação e Desenvolvimento, Porto

2 Formadora Fátima Almeida Enfermeira Chefe da Unidade de Cuidados Intensivos Cirúrgicos Comissão de Qualidade e Segurança do Doente do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental fsequeiraalmeidal@gmail.com

3 Sumário Contextualização Conceitos Análise de um caso Identificação Inequívoca do Doente porquê? Trabalho de grupo Casos e soluções Apresentação de um estudo português Conclusões

4 Contextualização: Ano 2000: Segundo um relatório nos EUA 1 em cada 10 doentes foi vítima de um erro durante a hospitalização (44000 a mortes/ano em resultado de erros médicos) Ano 2004: no Canadá 7% das admissões hospitalares ocorriam eventos adversos (9000 a mortes/ano após erro evitável) Ano 2004: Em Portugal estima-se que o número de mortes evitáveis fosse 1300 a 2900 por ano, número superior ao da SIDA Ano 2004: OMS cria a Aliança Mundial para a Segurança do Doente: Higienização das mãos Cirurgia segura salva vidas Programa Nacional Prevenção e Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde Identificação Inequívoca do Doente

5 Conceitos Qualidade Qualidade em saúde Segurança Segurança do doente

6 Qualidade em Saúde Prestação de cuidados acessíveis e equitativos, com um nível profissional ótimo, que tenha em conta os recursos disponíveis e consiga a adesão e satisfação dos utentes. (Carneiro et al, 2010)

7 Dimensões da qualidade em saúde

8 Segurança em Saúde Consiste na redução ao mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado aos cuidados de saúde. (OMS, 2004) Eventos adversos são os incidentes que podem ocorrer durante a prestação de cuidados de saúde, que resultam em dano para o doente, seja de natureza física, social ou psicológica e que se pode traduzir em lesão, sofrimento, incapacidade ou morte. (Bohomol & Tartali, 2013)

9 Problemática do erro Centrada na pessoa erro do indivíduo; esquecimento; desatenção; desmotivação; Centrada no sistema humanos são falíveis; erros são de esperar; erros são consequências; erros não são causas negligência, Não podemos mudar a condição humana mas podemos mudar as condições em que os humanos trabalham Reason J., BMJ, 2000; 320: Autora diapositivo: Margarida Eiras

10 Modelo do queijo suíço (Reason, 2000) Identificação de buracos no sistema Identificação de barreiras e defesas Autora diapositivo: Margarida Eiras Técnicas Individuais Equipa Profissão Organização

11 Trabalho de grupo

12 Um homem de 63 anos, internado na Clínica de Santo António (Amadora) para ser operado a um joelho, morreu após receber transfusões de sangue incompatível, o que se terá ficado a dever a uma troca com um paciente com o mesmo apelido internado no mesmo quarto.

13 "Se é verdade a troca de doentes no momento da recolha de sangue para análise laboratorial, não é menos verdade que tal facto é só um episódio de um corolário de erros e más práticas profissionais, envolvendo instituições e profissionais de saúde", afirma o sindicato. Sustentando estas afirmações, o SCTS questiona como é que um técnico de análises clínicas pode ter acesso aos doentes internados em enfermaria sem a prévia orientação do pessoal de enfermagem e como é que os doentes não têm as suas camas identificadas, com um número e o nome do respetivo paciente. Em declarações à Lusa, a enfermeira diretora da Clínica de Santo António, Sara Saavedra, esclareceu que, de facto, a técnica em causa se deveria ter dirigido ao enfermeiro de serviço, o que "desta vez não aconteceu". Além disso, garante que todas as camas têm nome e número e que na entrada dos quartos existe um quadro com todas as identificações, inclusivamente do médico assistente. "Está tudo identificado, não há margem para erro. Não sei o que aconteceu, talvez facilitismo", considerou, afirmando que a culpa do acidente se deveu aos procedimentos desta técnica e que a responsabilidade compete à empresa de sangue que a empregava.

14 Plano Nacional para a Segurança dos Doentes (Despacho Nº 1400-A/2015 de 10 de fevereiro) Assegurar a identificação inequívoca dos doentes, surge como 5º objetivo do plano

15 Identificação do Doente Prática indispensável para garantir a segurança do doente em qualquer contexto de cuidados de saúde Classificada como a primeira meta internacional de segurança pela OMS

16 Área prioritária para melhorar a segurança do doente Todas as organizações de saúde devem: Ter sistemas para garantir a correta identificação do doente Proporcionar formação contínua aos profissionais e educação ao doente sobre identificação Instituições de saúde devem: Desenvolver e executar programas e protocolos com ênfase na responsabilidade dos profissionais de saúde para a identificação correta do doente Padronizar o uso de pulseiras de identificação e que estas contenham ao menos dois elementos identificadores que, a OMS recomenda que se evite o número do quarto ou da cama.

17 Identificação do Doente Identificação correta do doente é fundamental para evitar erros Doentes com nomes iguais no mesmo serviço de internamento e que tomem a mesma medicação mas, em doses diferentes podem ser confundidos Doentes com alteração do estado de consciência, a utilização de pulseira de identificação é uma estratégia importante para se evitar o erro de medicação. Fassarela et al (2012)

18 Identificação do Doente Uso de Pulseiras Um estudo sobre a avaliação do uso de pulseiras de identificação no doente hospitalizado obteve como resultado: 83,9% dos doentes corretamente identificados, 11,9% tinham pulseira mas com erros 4,2% não tinham pulseira de identificação A percentagem de doentes corretamente identificados deveria estar próxima dos 100% pois, a identificação dos doentes constitui a fase anterior à da prestação dos cuidados Hoffmeister e Moura (2015)

19 Identificação do Doente Um estudo sobre a avaliação do cumprimento dos requisitos do processo de identificação no doente internado num hospital português, obteve-se como resultado: 84,8% dos doentes identificados com pulseira, 89,1% das pulseiras apresentava irregularidades, 20,9% tinham pulseira de identificação que cumpria requisitos Melo et al (2013)

20 Porquê nos CSP? 1º local de atendimento Milhares de consultas médicas/enfermagem Milhares de pessoas sujeitas a uma ocorrência

21 Estudo realizado em Espanha 2008 Registaram 1108 eventos adversos: Medicação (48,2%) Cuidados (25,7%) Comunicação (24,6%) 273 ocorrências Diagnóstico (13,1%) Gestão (8,9%) Outras causas (14,4%)

22 Relacionados com a gestão: Erro relacionado com a ID 3 Fatores causais que agravaram o estado de saúde do doente: Erro na ID 1 Doente errado - 8

23 Orientação da DGS 18/2011 de 23/05/ Nos serviços prestadores de cuidados de saúde deve ser sempre confirmada a identidade dos doentes. 2. A identificação dos doentes deve ser feita com pulseira, sempre que adequado.

24 Dados do HEM Maio/Junho 2015

25 Um sistema de identificação mediante o uso de pulseiras, permite prevenir a ocorrência de erros, tais como: Administração incorreta de medicamentos; Intervenções cirúrgicas erradas; Exames diagnósticos trocados; Administração incorreta de hemoderivados; Registos errados; Relatórios que não correspondem ao doente

26 Mas estará a Identificação do Doente centrada apenas nas pulseiras? Problemas com as pulseiras: Dados apagados ou incorretos Doentes sem pulseira Código de cores confuso Nos CSP não está prevista a utilização de pulseiras (ponto 4.3 da Orientação 18/2011)

27 Orientação 18/2011 da DGS Devem ser seguidos os seguintes dez princípios na identificação dos doentes: Confirme a identidade do doente antes de realizar cada ato. Se não for possível determinar com segurança a identificação do doente não realize o ato

28 Utilize sempre mais do que um dado de identificação inequívoca. Recorra sempre a dois dos três elementos e nunca só a um. Não assuma que dar o nome ao doente para ele confirmar a sua identificação e garantia que o doente e, de facto, quem confirma ser. Um doente pode responder afirmativamente por ansiedade, por limitação auditiva, por confusão, etc.

29 Pergunte qual o nome do doente, para que seja ele a identificar-se Não assuma que o doente que está numa cama é o doente certo.

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31 Trabalho de grupo

32 Resultados de um estudo Identificação Inequívoca do doente em contexto hospitalar

33 % de Observações % de Observações Distribuição das observações por serviço 60 Caraterização dos momentos de ID , ,7 0 Serviços Médicos Serviços Cirúrgicos Ambulatório Tipo de serviço Distribuição das observações por momento de identificação , , ,6 Antes transferir bloco Antes transferir MCDT Antes transferir outros serviços 1,2 Antes admi. medicação 3,5 Antes adm. hemoderivados Antes de colheitas Procedimento a efetuar ao doente

34 % de Observações % de Observações Antes de transferir para o bloco , , Pulseira Pulseira e 1 identificador verbal 0 1 Identificador verbal 1 Identificador verbal e Nº de cama Tipo de confirmação realizada ,8 2 identificadores Nº de cama Não confere 0 Antes de transferir para MCDT 73, Pulseira Pulseira e 1 identificador verbal 6,3 1 Identificador verbal 1 Identificador verbal e Nº de cama Tipo de confirmação realizada 0 1,3 0 2 identificadores Nº de cama Não confere

35 % de Observações % de Observações Antes de transferir para outros serviços Pulseira Pulseira e 1 identificador verbal 1 Identificador verbal 1 Identificador verbal e Nº de cama Tipo de confirmação realizada identificadores Nº de cama Não confere Antes de administrar medicação ao doente , ,3 7,9 Pulseira Pulseira e 1 identificador verbal 1 Identificador verbal 1 Identificador verbal e Nº de cama Tipo de confirmação realizada identificadores Nº de cama Não confere

36 % de Observações % de Observações Antes de administrar hemoderivados ao doente Pulseira Pulseira e 1 identificador verbal 0 1 Identificador verbal 5 1 Identificador verbal e Nº de cama Tipo de confirmação realizada identificadores Nº de cama Não confere 100 Antes de colheita de sangue e outros especimes ao doente , ,8 Pulseira Pulseira e 1 identificador verbal 15,6 1 Identificador verbal 1 Identificador verbal e Nº de cama Tipo de confirmação realizada identificadores Nº de cama Não confere

37 % de enfermeiros Caraterização da Amostra Distribuição por género 20% 80% Feminino Masculino Distribuição por idade ,1 27,4 21,6 3, Classes etárias da amostra

38 % de enfermeiros % de enfermeiros Distribuição pelo tempo de experiência profissional ,8 9,8 15,7 13,7 0 0 a 5 5 a a a 20 > 20 Tempo de experiência profissional em anos Distribuição pelo tempo de experiência no serviço , ,8 0 a 5 5 a 10 > 10 Tempo de experiência no serviço em classes etárias

39 Distribuição pelo tipo de serviço 16% 35% 49% Médico Cirúrgico Ambulatório Distribuição pelo tipo de formação profissional 12% 27% 61% Licenciatura Pós licenciatura Mestrado

40 Distribuição pela frequência de formação em segurança do doente 33% Sim Não 67% Distribuição pela frequência de formação em segurança do doente Sim Não 41% 59%

41 Dimensões em estudo Distribuição das respostas pelas dimensões em estudo Resposta positiva Resposta neutra Resposta negativa Confirmação da identificação do doente 77,7 14,7 7,6 Confirmação dos dados na pulseira de identificação 34,2 23,2 42,6 Conhecimento do procedimento de identificação do doente 69,5 17,1 13,4 Realização do procedimento confirmação da identificação do doente 33,4 27,5 39,1 Média % Respostas

42 Itens da dimensão em estudo Distribuição das respostas por item na dimensão confirmação da identificação do doente Resposta positiva Resposta neutra Resposta negativa (E56) Pergunto qual o nome do doente, para que seja ele a identificar-se 90,2 7,8 2 (E55) Um doente pode responder afirmativamente quando chamado pelo nome, por limitação auditiva, por ansiedade, por confusão 72,5 25,5 2 (E27) Em todos os contactos com o doente, antes da realização de qualquer ato, é necessário confirmar a sua identidade com, pelo menos, dois dados inequívocos da sua identificação 82,4 11,8 5,8 (E26) É responsabilidade do pessoal envolvido na prestação dos cuidados de saúde confirmar que os presta à pessoa certa 96,1 3,9 0 (E24) Nos serviços prestadores de cuidados de saúde deve ser sempre confirmada a identidade dos doentes 96,1 3,9 0 (E23) Asseguro-me que a identificação do doente está harmonizada nas várias etapas da prestação de cuidados e nos vários locais de registo 78,4 15,7 5,9 (E22) Identifico a medicação do domicilio dos utentes com os mesmos dados inequívocos definidos para a pulseira 60,8 21,6 17,6 (E21) Confirmo que os resultados de meios complementares de diagnóstico e tratamento, quando em papel, contêm os dados de identificação definidos institucionalmente 64,7 21,6 13,7 (E3R) Confio na minha memória, se conheço o doente não confirmo a sua identificação 39,2 31,4 29,4 (E1) Realizo confirmação da identidade do doente antes da prestação de cuidados 96,1 3,9 0 Confirmação da identificação do doente (Média) 77,7 14,7 7,6 % Respostas

43 Itens da dimensão em estudo Distribuição das respostas por item na dimensão confirmação dos dados na pulseira de identificação Resposta positiva Resposta neutra Resposta negativa (E45R) O doente que já conheço bem, ao ser readmitido no serviço, não preciso efetuar confirmação dos dados na pulseira de identificação 74,5 11,8 13,7 (E20) Peço à família do doente, caso este não possa fazê-lo, que confirme os dados da pulseira de identificação 35,3 21,6 43,1 (E19) Peço ao doente que confirme os dados da pulseira de identificação 47,1 23,5 29,4 (E2.4) Perguntando o nome completo e a data de nascimento ao doente 7,8 21,6 70,6 (E2.3R) Tratando-o pelo apelido 29,4 25,5 45,1 (E2.2R) Tratando-o pelo primeiro nome 3,9 19,6 76,5 (E2.1) Perguntando o nome ao doente 41,2 39,2 19,6 Confirmação dos dados na pulseira de identificação (Média) 34,2 23,2 42,6 % Respostas

44 Itens dimensão em estudo Distribuição de respostas positivas por item na dimensão confirmação dos dados do doente na pulseira de identificação por tipo de serviço Ambulatório Cirurgia Medicina E45R- O doente que já conheço bem, ao ser readmitido no serviço, não preciso efetuar confirmação dos dados na pulseira de identificação 66, E20- Peço à família do doente, caso este não possa fazê-lo, que confirme os dados da pulseira de identificação 28 38,9 50 E19- Peço ao doente que confirme os dados da pulseira de identificação 27, E2.4- Perguntando o nome completo e a data de nascimento ao doente 0 12,5 12 E2.3R- Tratando-o pelo apelido ,8 E2.2R- Tratando-o pelo primeiro nome ,5 E2.1- Perguntando o nome ao doente 33,3 37,5 48 % Respostas positivas

45 Categorias Distribuição das respostas positivas nas categorias do conhecimento por tipo de serviço Ambulatório Serviços cirúrgicos Serviços médicos Procedimento quando o doente recusa a pulseira de identificação 56, ,2 Objetivos da utilização da pulseira de identificação 90, ,6 Dados a serem colocados na pulseira de identificação 68,1 74,2 59,2 Situações em que se utiliza pulseira de identificação 80 86,4 86,6 Colocação da pulseira de identificação 57,1 65,1 61,5 % Respostas positivas

46 % Respostas positivas Distribuição das respostas positivas nas categorias da realização da confirmação da identificação por tipo de serviço Serviços médicos Serviços cirúrgicos Ambulatório 82, , ,5 25, , ,5 44,4 31,1 17, ,2 21,1 36,7 Antes do doente ir para o bloco operatório Antes do doente ser transferido para MCDT Antes do doente ser transferido para outro serviço Antes de administrar terapêutica ao doente Antes de administrar hemoderivados ao doente Antes de realizar colheitas de sangue ou outros espécimes para análise Categorias da realização

47 Conclusão A OMS recomenda que sejam adotadas estratégias nacionais que promovam a normalização de boas práticas nesta área O Estado português, atento a esta problemática publicou, legislação para implementar medidas nos serviços públicos de saúde

48 Conclusão Implementação de soluções para prevenir o dano por troca de doente/procedimento

49 (Ribas, 2010)

50 (Ribas, 2010)

51 Conclusão Procedimento (elaboração) Atendimento presencial Atendimento telefónico Utilização de dois dados fidedignos Identificação positiva Confirmação de dados nas requisições, prescrições,... Formação aos profissionais e auditorias ao procedimento devem ocorrer para fomentar uma cultura de segurança que sendo do doente também o é dos profissionais

52 Bibliografia Bohomol, E., & Tartali, J. de A. (2013). Eventos adversos em pacientes cirúrgicos : conhecimento dos profissionais de enfermagem Adverse effects in surgical patients : knowledge of the nursing professionals. Acta Paulista de Enfermagem, 26(4), Retrieved from Carneiro, A. V., Saturno, P., & Campos, L. (2010). Plano Nacional de SAúde : A Qualidade dos cuidados e dos serviços. Plano Nacional de Saúde Estudio APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atencioń Primaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; Fassarella, C., Bueno, A., & Souza, E. (2012). Patient Safety in Hospital Environmen: The Advances in Prevention of Adverse Events in the System of Medication. Revista Rede de Cuidados Em Saúde, 2 9. Retrieved from Fragata J, Martins L. O erro em medicina: perpectivas do indivi duo da organizac aõ e da sociedade. Coimbra: Almedina; Hoffmeister, L. V., & Moura, G. M. S. S. De. (2015). Use of identification wristbands among patients receiving inpatient treatment in a teaching hospital. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 23(1),

53 Bibliografia (cont.) Melo, A., Rodrigues, A. T., Breia, P., & Velez, I. (2013). Identificação do Doente Internado O Caso do HGO. Apresentação Na APDH, Conversas de Fim de Tarde. Mendes, C. M. F. G. D. S., & Barroso, F. F. M. (2014). Promover uma cultura de seguranca em cuidados de saude primarios. Rev. Port. Saude Publica, 32(2), Reason J. Human error: Models and management. BMJ. 2000;320: Ribas MJ. Eventos adversos em cuidados de sau de primaŕios: promover uma cultura de segurança. Rev Port Clinica Geral. 2010;26: Sequeira, A. M., Martins, L., & Pereira, V. H. (2010). Natureza e frequência dos erros na actividade de Medicina Geral e Familiar Geral num ACES - Estudo descritivo, World Health Organization. World Alliance For Patient Safety. Research for patient safety: Better knowledge for safer care. Geneva: WHO; 2008.

54 FICHA TÉCNICA REPRESENTAÇÃO: PARCERIAS: Entidade Promotora Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar Coordenação Pedagógica Margarida Eiras Apoio Técnico-Pedagógico Ana Tito Lívio Secretariado Rita Santos geral@apdh.pt Telm: CONTACTOS: Alameda das Linhas de Torres, Lisboa