PROJETO ESTADUAL REDUÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA (ICS) ASSOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL (CVC) EM UTI RESULTADOS. Denise Brandão de Assis

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1 PROJETO ESTADUAL REDUÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA (ICS) ASSOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL (CVC) EM UTI RESULTADOS Denise Brandão de Assis Diretora Técnica Divisão de Infecção Hospitalar CVE/CCD/SES - SP

2 Mediana das Taxas de Infecção em UTI Adulto ESP, 2004 a ,00 20,00 15,00 19,92 19,40 16,98 DI PN X VM 15,52 16,25 16,32 p<0,05 R² = 0,7207 6,00 5,00 4,00 4,14 4,97 4,20 DI IS X CT 4,71 4,85 4,62 R² = 0,1619 p>0,05 10,00 5,00 0, DI PN X VM Linear (DI PN X VM) DI IU X SV 3,00 2,00 1,00 0, DI IS X CT Linear (DI IS X CT) 9,00 8,00 7,00 6,00 8,29 7,27 6,37 6,42 6,67 6,33 R² = 0,6445 p>0,05 5,00 4,00 3,00 DI IU X SV Linear (DI IU X SV) 2,00 1,00 0,

3 Redução das taxas de ICS Tolerância zero associada a CVC ANVISA: Indicador Nacional de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde Infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central em UTI Meta nacional: redução de 30% das taxas de ICS em 3 anos

4 Experiências exitosas An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. N Engl Med, 2006; 355: Evaluation of interventions to reduce catheterassociated bloodstream infection: Continuous tailored education versus one basic lecture Renata D. Lobo, RN, Anna S. Levin, MD, Maura S. Oliveira, MD, Laura M. B. Gomes, RN, Satiko Gobara, RN, Marcelo Park, MD, Valquíria B. Figueiredo, RN, Edzangela de Vasconcelos Santos, RN, and Silvia F. Costa, MD. Am J Infect Control 2010; 38 (6): 440-8

5 Proposta do Estado: redução das taxas ICS associada a CVC Formação do Grupo Estadual para Redução de Infecção da Corrente Sangüínea (GERICS) Núcleos hospitalares: lideranças da UTI e SCIH Coordenação regional: representante do GVE Coordenação central: Divisão de Infecção Hospitalar CVE/CCD/SES SP Escolha de uma UTI para aplicação das medidas de intervenção

6 Proposta de Trabalho Avaliação de conhecimento: questionário PAS Implantação de instrumento para avaliação de processo: inserção/ manipulação/curativo Medidas educacionais Acompanhamento das taxas de ICS associadas a CVC laboratorialmente confirmadas

7 1 HOSPITAL 1 HOSPITAL 2 HOSPITAIS 2 HOSPITAIS 2 HOSPITAIS 3 HOSPITAIS 2 HOSPITAIS 21 HOSPITAIS 1 HOSPITAL 1 HOSPITAL 1 HOSPITAL 4 HOSPITAIS 2 HOSPITAIS 3 HOSPITAIS 1 HOSPITAL 1 HOSPITAL 1 HOSPITAL 1 HOSPITAL 3 HOSPITAIS 3 HOSPITAIS Total: 62 hospitais 6 HOSPITAIS 2 HOSPITAIS

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11 Cronograma Abril/Maio de 2011: aplicação do questionário e da planilha de indicadores de processo Junho 2011: oficina para discussão do plano de medidas de intervenção dos hospitais Julho 2011: início de intervenção Setembro de 2011: oficinas para troca experiências em relação ao sucesso e dificuldades na aplicação das medidas de intervenção nos hospitais Novembro 2011: aplicação da planilha de indicadores de processo

12 Total PAS Questão mínimo (%) máximo (%) 100% Acerto (%) Preparo da pele Local de inserção Retirada do cateter Número de hospitais: 52 Total de questionários respondidos: 2186 Variação: PAS Média: 42 PAS

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14 Higienização das Mãos Antes Manipulação do CVC 46 hospitais enviaram informação Total de observações: 3759 observações (variação: observações) Solução alcoólica: 46% dos hospitais não utilizou Apenas 26% dos hospitais realizou em todas as observações Demais hospitais: em 2% a 100% das observações (3 hospitais) não realizou Problema na maioria dos hospitais

15 Desinfecção da Conexão 46 hospitais enviaram informação Total de observações: 3734 observações (variação: observações) Apenas 11% dos hospitais realizou em todas as observações Demais hospitais: em 0,8% a 100% das observações (8 hospitais) não realizou Problema na maioria dos hospitais

16 Higienização das Mãos Após Manipulação do CVC 46 hospitais enviaram informação Total de observações: 3730 observações (variação: observações) Solução alcoólica: 41% dos hospitais não utilizou Apenas 28% dos hospitais realizou em todas as observações Demais hospitais: em 0,3% a 100% das observações (3 hospitais) não realizou Problema na maioria dos hospitais

17 Curativo Limpo e Seco 46 hospitais enviaram informação Total de observações: 5046 observações (variação: observações) Apenas 26% dos hospitais apresentaram curativo limpo e seco em todas as observações Demais hospitais: em 0,4% a 50% das observações (1 hospital) não apresentava Problema na maioria dos hospitais

18 Treinamentos Propostas de Intervenção 1. Baseado no questionário: preparo da pele/ local de inserção/retirada do CVC 2. Baseado nas observações: manipulação do CVC (higienização das mãos/ desinfecção da conexão)/ curativo seco e limpo Implantação de produto alcoólico Implantação de kit de inserção Implantação de PICC

19 Capacitações Número de capacitações Hospitais que informaram: 37 hospitais Total capacitações: 232 capacitações Média: 6 capacitações Mediana: 4 capacitações Variação: 1-31 capacitações Número de PAS capacitados Hospitais que informaram: 38 hospitais Total PAS capacitados: 1573 PAS Média: 41 PAS Mediana: 32 PAS Variação: PAS

20 Indicadores - Inserção Paciente Higienização das mãos antes do procedimento Local do cateter Paramentação Completa Uso de campo estéril ampliado Uso de anti-septico alcoólico na pele Higienização das mãos após o procedimento solução alcoólica água e sabão Clorexidne degermante Não realizada S J F IP Flebo Sim Não Sim Não Sim Não solução alcoólica água e sabão Não realizada n Total

21 Indicador n Hospitais N Observações Antes Depois Antes Depois HM antes procedimento (2-441) 1290 (2-115) Local Inserção (4-441) 1436 (4-441) Paramentação completa (2-441) 1176 (2-115) Campo estéril ampliado (2-441) 1168 (0-115) Anti-séptico alcoólico (1-441) 1355 (0-115)

22 Indicadores Inserção Resultados

23 Indicadores Manipulação CVC Paciente Higienização das mãos antes da manipulação do cateter Desinfecção da conexão com álcool a 70% Higienização das mãos depois da manipulação do cateter solução alcoólica água e sabão Não realizada Sim Não solução alcoólica água e sabão Não realizada n Total

24 Indicador n Hospitais N Observações Antes Depois Antes Depois HM antes manipulação CVC ( 7-785) 4517 (3-1154) Desinfecção conexão (7-785) 4040 (0-1154) HM após manipulação CVC (7-785) 4525 (4-1154)

25 Indicadores Manipulação CVC Resultados

26 Indicadores Curativo Paciente Curativo oclusivo Curativo seco e limpo n Total Sim Não Sim Não

27 Indicador n Hospitais N Observações Antes Depois Antes Depois Curativo oclusivo (3-782) 4142 (4-508) Curativo limpo e seco (7-782) 4134 (0-508)

28 Indicadores Curativo Resultados

29 Indicadores Curativo Paciente n Total Higienização das mãos antes do curativo solução alcoólica água e sabão Não realizada Antissepsia da pele com solução alcoólica Sim Não Higienização das mãos depois do curativo solução alcoólica água e sabão Não realizada

30 Indicador n Hospitais N Observações Antes Depois Antes Depois HM antes do curativo (4-439) 2095 (2-412) Anti-sepsia da pela com solução alcoólica (4-439) 2124 (2-412) HM depois do curativo (4-439) 2063 (2-412)

31 Indicadores Curativo Resultados

32 Considerações Inserção Aumento da adesão a HM e utilização de solução alcoólica antes da inserção do CVC Local de inserção: subclávia e PICC (13% - 17%) / femoral (7% - 5%) Aumento da paramentação completa Aumento do uso de campo ampliado Aumento do uso de antisséptico alcoólico na pele Aumento da adesão a HM após a inserção do CVC

33 Considerações Manipulação CVC: Aumento da adesão a HM e utilização de solução alcoólica antes da manipulação do CVC Aumento da desinfecção da conexão Aumento da adesão a HM e utilização de solução alcoólica para após a manipulação do CVC

34 Considerações Observação do curativo Aumento da observação de curativo oclusivo Redução da observação de curativo limpo e seco Realização do curativo Aumento da adesão a HM e utilização de solução alcoólica antes da realização do curativo Aumento da adesão a HM e utilização de solução alcoólica após a realização do curativo

35 Avaliação das taxas de IH Tratamento estatístico dos dados IME/USP Avaliação das taxas de IH: Período pré intervenção: 2011 janeiro/março Período de intervenção: abril/dezembro 2011 Período pós intervenção: janeiro/junho 2012

36 Colhendo frutos... Boxplot Taxa de Infecção vrs. Trimestre Taxa de infecção Pré-Intervenção Durante Intervenção Pós-intervenção tx0 tri0 tx1 tri1 tx2 tri2 tri3 tx3 tri4 tx4 tri5 tx5 Redução taxas 6,3 por 1000 CVC-dia para 5,1 por 1000 CVC-dia

37 Colhendo frutos... Infecção Inicial Alta Infecção Inicial Média Infecção Inicial Baixa Alta Média Baixa

38 Modelo Linear Log-Normal de Efeitos Mistos Variável Valor p Período de Observação 0,00 Taxa de Infecção Inicial 0,00 Natureza do Hospital 0,39 Número Total de CVCs no Trimestre 0,28 Número de Leitos da Unidade 0,39 Número de Capacitações Realizadas 0,40 Instalou Dispensadores Alcoólicos 0,38 Número de Dispensadores Alcoólicos 0,37 Disponibilização do Kit de Inserção CVC 0,16 Disponibilização do PICC 0,01 GVE 0,39 Nº de obs. de higienização das mãos antes da manipulação do cateter préintervenção Nº de obs. de higienização das mãos antes da manipulação do cateter pósintervenção Nº de obs. de higienização das mãos após a manipulação do cateter préintervenção 0,39 0,28 0,39 Nº de obs. de higienização das mãos após a manipulação do cateter pósintervenção 0,28 Nº de obs. de desinfecção da conexão do cateter pré-intervenção 0,39 Nº de obs. de desinfecção da conexão do cateter pós-intervenção 0,26 Nº de obs. de curativos limpos e secos pré-intervenção 0,32 Nº de obs. de curativos limpos e secos pós-intervenção 0,39 Diferença entre conformidade de higienização das mãos antes da manipulação (Pré-Pós) 0,24 Diferença entre conformidade de higienização das mãos após a manipulação (Pré-Pós) 0,38 Diferença entre conformidade de Desinfecção da Conexão (Pré-Pós) 0,33 Diferença entre conformidade de Curativos Limpos e Secos (Pré-Pós) 0,24

39 DI (x1000 dispositivos-dia) DI (x 1000 dispositivos-dia) DI (x1000 dispositivos-dia) Mediana das Taxas de Infecção em UTI Adulto ESP, 2004 a ,00 20,00 15,00 Pneumonia associada a ventilação 19,92 19,40 16,98 15,52 16,25 16,32 15,20 14,16 13,33 R² = 0,8726 Infecção Primária de Corrente Sanguinea Laboratorial 6,00 R² = 0,0014 4,97 5,07 4,71 4,85 5,00 4,62 4,42 4,14 4,20 3,94 4,00 10,00 3,00 2,00 5,00 1,00 0, , Infecção do trato urinário 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 8,29 7,27 R² = 0,7975 6,37 6,42 6,67 6,33 6,07 5,96 5,

40 Percentil 90 das Taxas de Infecção em UTI Adulto ESP, 2004 a 2012 Percentil 90 - DI PN assoc VM Percentil 90 - DI IPCS Lab assoc CVC 50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 40,70 43,60 33,05 30,80 31,69 32,40 30,96 31,97 R² = 0, ,36 20,00 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 13,49 18,75 17,05 14,08 14,59 15,18 13,99 R² = 0, ,92 13,02 20,00 8,00 15,00 6,00 10,00 4,00 5,00 0, ,00 0, ,00 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 18,01 Percentil 90 - DI ITU assoc SVD 18,75 17,13 15,67 15,48 15,46 15,45 14,52 14,16 R² = 0,

41 Próximos Passos Propor indicador de processo para ICS associada a CVC para os hospitais do Estado Discutir recomendação de implantação de PICC nos hospitais do Estado Realizar 2ª fase do projeto em hospitais com taxas de ICS associada a CVC mais elevadas

42 Agradecimentos Prof. Dra. Anna Sara Levin GCIH HCFMUSP Prof. Dra. Maria Clara Padoveze Faculdade de Enfermagem da USP de São Paulo Renata D. Lobo Enfermeira GCIH HCFMUSP Maura S. Oliveira - Médica - GCIH HCFMUSP

43 Equipe Técnica: Denise Brandão de Assis Geraldine Madalosso Silvia Alice Ferreira Yara Yatiyo Yassuda Zuleida Polachini Site: Apoio: Carlos Eduardo O. Godoy