Monitoramento de mecanismos de resistência emergentes em patógenos hospitalares

Transcrição

1 Monitoramento de mecanismos de resistência emergentes em patógenos hospitalares Afonso Luís Barth Serviço de Patologia Clínica Hospital de Clínicas de Porto Alegre Fac. Farmácia - UFRGS

2 Acinetobacter baumanni Resistente a 16 ATBs Fácil de detectar!!!

3 Ceftaxima Com CLAV sem CLAV Klebsiella oxytoca Fácil de detectar??? Devo detectar?? Com CLAV sem CLAV Ceftazidima

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5 E qual a novidade??????

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8 Quem lê blog científico??

9 E.coli Hemorrágica: "Velha" conhecida?...

10 Voltando a Lancet Jun 2011

11 Voltando a Lancet Jun 2011

12 Bactéria com alto potencial de virulência e com mecanismos de resistência = Verdadeiro Bug do milênio que precisa ser monitorado!!

13 E aí, o que o laboratório pode fazer????

14 Mecanismos de resistência bacteriana

15 Tipos de resistência Natural ResistÅncia intrçnseca; se apresenta de forma regular em determinadas espécie e antibiñticos - menor implicöncia clçnica Adquirida ResistÅncia que surge em bactéria a qual, originalmente, era sensçvel ao antibiñtico - maior implicöncia clçnica

16 Qual(is) o(s) mecanismo(s) de resistência emergente(s)?? Produção de β-lactamases!!!!!!!

17 Porque as β-lactamases?

18 Classifica Classificação ão das das beta beta-lactamases lactamases Carbapenemases Carbapenemases Carbapenemases

19 Carbapenemases Carbapenemases* (CBP) podem ser definidas como β- lactamases que hidrolizam, de forma significativa, pelo menos imipenem e/ou meropenem * Enzimas que hidrolizam carbapençmicos (mas néo somente...) CBP envolvidas em resistçncia adquirida (classif. de Ambler) Classe A: penicilinases (serina sötio ativo) Classe B: metaloenzimas (metais sötio ativo) Classe D: oxacilinases (serina sötio ativo) Nordmann P & Poirel L. Emerging carbapenemases in Gram negative aerobes. Clin Microbiol Infect 2002

20 Carbapenemases Classe B (Metalo-enzimas) Arakawa et al JCM 1999

21 Çltimas β-lactamases

22 12/08/2010

23 NDM-1

24 Voltando ao correio... 14/08/2010

25 Olhando mais de perto /08/2010

26 Olhando mais de perto...

27 Olhando mais de perto...

28 O que esperar? Disseminação clonal?

29 Olhando mais de perto...

30 Resumindo... NDM-1 Ä um gene que confere resiståncia aos carbapenåmicos; descrito pela primeira vez em 2010; encontrado em espäcies de enterobactärias (E.coli e K.pneumoniae, por exemplo); inicialmente associada ao turismo mädico ; disseminañöo clonal e plasmidial

31 Quem lê Zero Hora?... KPC 21/10/2010

32 Quem lê VEJA?... 27/10/2010

33 Quem lê VEJA?... 27/10/2010

34 O que Ñ a KPC? A) Uma bactñria nova B) Uma bactñria antiga C) Um gene de resistöncia novo D) Um gene de resistöncia antigo E) Mais uma criaüáo da màdia... (na verdade náo existe!!!! )

35 Resumindo... KPC Ä um gene que confere resiståncia aos carbapenåmicos; encontrado em espäcies de enterobactärias (iniclamente em K.pneumoniae = KPC ; mas jü descrito em Enterobacter, E.coli...); primeiro caso em 1996 nos EUA; hoje prevalente no mundo (inclusive RS inclusive PoA); presente em plasmàdio

36 KPC no Brasil

37 Mas e aí, tchê, tem a tal KPC aqui no RS??? Ou só é coisa de gringo?

38 KPC em Enterobacter (sul do Brasil 2009)

39 E aí, o que o laboratório pode fazer????

40 Carbapenemases Classe A (Penicilinases) Pertencem ao grupo 2f de Bush et al = penicilinases inibidas pelo Ücido clavulánico NMC-A: primeira; 1990; E.cloacae; cromossomal, induzövel (gene regulador LysR similar ao da AmpC) SME-1: 1982 (antes da comercializaàéo dos carbapenems); S.marcescens; similar a NMC-A; outras SME-2 e SME-3 IMI-1: 1984; E.cloacae; 95% similar NMC-A KPC-1: 2001; K.pneumoniae; néo-induzövel GES-2: 2001; P.aeruginosa; derivada por mutaàéo pontual de ESBL GES-1; menos ativa x imipenem que SME-1 e NMC-A (RJ) Nordmann P & Poirel L. Emerging carbapenemases in Gram negative aerobes. Clin Microbiol Infect 2002 Queenan AM & Bush K. Carbapenemases: the versatile β-lactamases. CMR 2007

41 Tab Supl 2A-S2 Teste de Hodge (CLSI 2011)

42 CLSI - Teste para carbapenemases (Hodge): (informes em 2009) Disco (triagem) e Hodge (confirmatârio) positivos - Determinar MIC para carbapençmicos: MIC de sensibilidade e Hodge positivo = liberar o resultado do MIC mas néo fazer interpretaàéo (R,S,I) NOTA: Isolado produtor de carbapenemase. A eficücia clönica de carbapenems em isolados produtores de carbapenemases néo foi estabelecida para tratamento de infecàães por Enterobacteriaceae que apresentam sensibilidade aos carbapençmicos mas que demonstram produàéo de carbapenemase in vitro

43 Teste de Hodge Vamos avaliar juntos!!! C+ As 3 amostras: PCR neg para KPC!!!!

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45 Nota Técnica T ANVISA 01/ /10/2010

46 Quem lê as Notas Técnicas da ANVISA?...

47 ANVISA Nota TÉcnica T 01/2010 Testar imipenem E meropenm Liberar os resultados achados (I, R ou S) Se amostra nño-sensövel (I ou R) liberar nota: Enterobactéria possivelmente produtora de carbapenemase (KPC, IMP dentre outras) Enviar para Lab de referüncia e avisar CCIH

48 ANVISA Nota TÉcnica T 01/2010 Cultura de vigiláncia - Swab retal (fezes) - Tubo com 1 ml de TSB + 1 disco (10 μg) meropenem h 35C - Repicar em MacConkey (discos imi e mero) - Testar colànias suspeitas conforme tabela da Nota TÉcnica

49 ANVISA Cultura de vigilância

50 A história se repete... NDM KPC Enterobactérias rias P.aeruginosa SIM GIM SPM ESBL AmpC VIM Acinetobacter IMP OXAs Isso sem falar nos Gram Positivos... (estafilococos e enterococos)

51 Cornaglia et al Lancet ID 2011

52 Carbapenemases Classe D (Oxacilinases) Carbapenemases mais recentes; baixa R aos CBP; OXA-23 e 27: Escâcia e Singapura; 99% similaridade OXA-24, 25 e 26: Espanha e Bçlgica; Perfil de hidrâlise muito similar = fraco para CBP* e sem aàéo contra cefalosporinas de amplo espectro nem aztreonam (*exceàéo quando hü outro mec. de R) Produzidas somente por A.baumannii Nordmann P & Poirel L. Emerging carbapenemases in Gram negative aerobes. Clin Microbiol Infect 2002 Queenan AM & Bush K. Carbapenemases: the versatile β-lactamases. CMR 2007

53 Acinetobacter baumanni Resistente a 16 ATBs Fácil de detectar!!!

54 Bactéria com alto potencial de virulência e com mecanismos de resistência = Verdadeiro Bug do milênio!!

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56 Obrigado pela atenção!! Afonso Luís s Barth albarth@hcpa.ufrgs.br

57 E para S.aureus (um dos principais germes de infecção hospitalar)? Bom, mas ainda tem a vancomicina, né?

58 Resistência (diminuição da sensibilidade) à glicopetídeos em S.aureus 1996: Primeiro caso clönico de MRSA com növeis intermediürios de resistçncia a vancomicina no JapÉo 1997: Dois casos subsequentes foram relatados nos EUA (Michigan - agosto e New Jersey - setembro) 1998: - Terceiro caso nos EUA - Primeiro relato na Franàa VISA!! 1999: ReduàÉo de sensibilidade associado a bacteremia fatal

59 Michigan GSSA New Jersey

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61 PROBLEMA: S.aureus com reduzida sensibilidade a vancomicina não são detectados no antibiograma de rotina (Kirby-Bauer)

62 Exposição a vancomicina

63 Junho de Primeiro caso de S.aureus totalmente resistente a vancomicina

64 Sakoulas and Mollering CID. 2008

65 Sakoulas and Mollering CID. 2008

66 AvaliaàÉo da vancomicina para Staphylococcus (CLSI 2011) Mudou em 2009! Recomendação Testar CIM de todos Staphylococcus para vancomicina * Teste de DD poderia ser usado para detecàéo de VRSA (vana; halo = 6 mm) mas néo tem capacidade de diferenciar cepas IntermediÜrias de SensÖveis S.aureus Para SCN DD néo diferencia R,I e S!!!!! MIC 4 g/ml enviar para centro de referçncia; mas MIC =2 g/ml pode apresentar falha terapçutica

67 Como surgiu e evoluiu a resistência em S. aureus