Microrganismos Gram-negativos Multirresistentes nos hospitais do RJ. β-lactamases emergentes em Gramnegativos

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1 Microrganismos Gram-negativos Multirresistentes nos hospitais do RJ β-lactamases emergentes em Gramnegativos

2 βla: classificação de Bush & Medeiros (1995) Classe Grupo Sítio ativo Inibição A 2 serina ác clav B 3 Zn EDTA C 1 serina ác clav D 2 serina ác clav ESBL metalo-βlactamases AmpC cromossômica e plasmidial

3 ESBLs - variedade 1980s-1990s (3): Derivadas das enzimas TEM e SHV atividade preferencial de ceftazidimase 130 variantes, distribuição mundial 1990s-2000s: não-tem e não-shv -ceftazidimases PER, VEB, TLA-1, GES/IBC -cefotaximases SFO-1, BES-1, CTX-M-40 variantes - bla mais prevalente no mundo Bonnet, AAC 2004

4 Emergência e disseminação de ESBL, AmpC cromossômica desreprimida e plasmidial prescrição de carbapenemas P. aeruginosa resistente aos carbapenemas Mecanismos: * Produção de AmpC cromossômica em maiores quantidades + alterações da permeabilidade Produção de novas beta-lactamases

5 Metalo-betalactamases Atividade de carbapenemase é a regra-degradam todos os betalactâmicos (- aztreonam) Até início da década de 1990s Stenotrophomonas maltophilia, Chryseobacterium spp., Aeromonas hydrophila, Bacillus cereus 1990s Japão P. aeruginosa Em vários países, Acinetobacter e enterobactérias

6 Novas metalo-betalactamases e multirresistência Até 2002 IMP, VIM 30 variantes SPM-1 Inseridas, na forma de cassetes de genes, em integrons (excessão de SPM) no cromossomo e plasmídeos multirresistência VIM-1 em Escherichia coli plasmídeo auto-transferível - Grécia Miriagou et al, AAC 47:

7 Disseminação de P. aeruginosa produtora de SPM-1 Brasil, 2003 * genótipo SP Gales, JAC 2003

8 Pseudomonas aeruginosa

9 P. aeruginosa Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ Amostras susceptíveis apenas à polimixina a partir de 1998 Ésurto?

10 P. aeruginosa HUCFF, UFRJ Estudo: abril 1999 março 2000 HUCFF + 4 hospitais privados 200 amostras (1/ paciente)

11 % resistência 100 amostras P. aeruginosa, HUCFF mer caz pip ami imi cfe cip azt gen tcl

12 abril - julho/1999 (n = 48) agosto - novembro 1999 (n = 41) janeiro - março/ 2000 (n = 26) Imi Gen Azt Cefta cefep cipro mero pip/tazo clav amica

13 % co-resistência a >7 antimicrobianos P. aeruginosa, HUCFF P = 0, Abrjul/1999 Agonov/1999 Janmar/2000

14 P. aeruginosa HUCFF, UFRJ Incentivar o controle da disseminação cruzada? Ou isto é uma conseqüência inevitável do uso intenso de antimicrobianos?

15 Tipagem das cepas por PFGE P. aeruginosa RJ 04/ /2000

16 Genótipos PFGE vs resistência R10 R9 R8 R< A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V X Y Z AB AC AD AE AM 37% CTI

17 Distribuição temporal dos genótipos A e B Abr/99 Mai/99 Jun/99 Jul/99 Ago/99 Set/99 Out/99 Nov/99 Dez/99 Jan/00 Fev/00 Mar/00 genótipo B genótipo A Também encontrado em 3 outros hospitais

18 Imi Gen Azt Cefta cefep cipro mero pip/tazo clav amica Genótipo A excluído Imi Gen Azt Cefta cefep cipro mero pip/tazo clav amica

19 Amóstras do genótipo A isoladas no HUCFF e 3 outros hospitais do Rio: produção de metaloβ-lactamase

20 Genótipo MIC imipenem Teste para bla Atividade carbapenemase Bla hibridização e PCR A (18 em 22)* 512 Mbla + + SPM B (7) 1-32 ESBL + - GES * 7 eram susceptíveis ao aztreonam

21 O que podemos encontrar na microbiota das mãos de profissionais da equipe do CTI do HUCFF?

22 * pacientes adultos * cerca de 50 pacientes admitidos/ mês * duas enfermarias cirúrgica (8 leitos), clínica (6 leitos) * pias convenientemente localizadas, dispensadores contendo álcool 70% disponíveis *equipe diurna: 33 profissionais

23 30 profissionais avaliados (setembro 2003): amostras bacterianas isoladas de 29 membros N amostras profissionais Resistência S. aureus 20 (70%) ECN 11 (38%) K. pneumoniae 1 (3%) E. cloacae 1 (3%) Stenotrophomonas 2 (6%) maltophilia 12 (41%) MRSA 6 (21%) MR-CNS ESBL Ceftazidime R Natural R

24 As amostras de profissionais são relacionadas às amostras de pacientes? Tipagem por PFGE - Comparação com amostras obtidas de pacientes de outubro/2002 a agosto de 2003 Staphylococcus aureus 24, 17% Acinetobacter 25, 17% P. aeruginosa 29, 14% Klebsiella pneumoniae 16, 11%

25 Dendograma a partir dos padrões ao PFGE - Staphylococcus aureus obtido de pacientes e profissionais da saúde, CTI 100 AMOSTRA GENOTIPO meca AP7A A1 AP72 AP77 AP56 AP71 AP101A AP85A AP87A AP97 AP96 HU25 AP19 AP62 AP63A AE14B AP94 AP100B AP84B AP110 AE4A AP76 AP83 AE9A AP11 AE8B AP25B A1 A1 A1 A1 A1 A1 A1 A1 A2 A2 A2 A2 A2 A3 A3 B1 B1 B1 C1 D1 D1 E1 E2 F1 G1 NEG NEG NEG NEG NEG NEG

26 MRSA Clone brasileiro em pacientes e mãos de profissionais KpESBL e E. cloacae R ceftazidime de profissionais e pacientes mesmo genótipo de PFGE Amostras de pacientes: nenhuma amostra produtora de Mbla

27 Epidemiologia da ocorrência endêmica de KpESBL no CTI do HUCFF Estudar incidência e disseminação de KpESBL Estudo de coorte, de janeiro/ 2000 a maio/ inclusão: pacientes admitidos durante ao menos 3 dias -exclusão: paciente apresentando ESBLKp na admissão Pacientes foram avaliados para colonização do TGI coleta de swab

28 Epidemiologia da ocorrência endêmica de KpESBL no CTI do HUCFF No cases of ESBLKp acquisition Jan-00 Feb-00 Mar-00 Apr-00 May-00 Jun-00 Jul-00 Aug-00 Sep-00 Oct-00 Nov-00 Dec-00 Jan-01 Feb-01 Mar-01 Apr-01 May-01 Month Colonization Infection Number of cases of colonization or infection/1000 patient-days No cases/1000 patient-days 204 pacientes 13 colonizados e 5 com infecção por ESBLKp

29 Cada amostra de ESBLKp pertencia a um genótipo diverso Tipagem das cepas: ERIC2-PCR

30 Epidemiologia da ocorrência endêmica de KpESBL no CTI do HUCFF V Kb

31 Fatores de risco indepentdentemente associados à colonização Variable Odds Ratio 95% CI P Ciprofloxacin Vancomycin <0.01 Metronidazole Amphotericin B

32 Conclusões Cada situação precisa ser avaliada em separado Estudos para investigar mais profundamente a epidemiologia das infecções hospitalares no nosso meio são necessários

33 Equipe de alunos de pós-graduação medicina e microbiologia, UFRJ Adriana Marcos Vivoni Flávia Lúcia Pellegrino Ianick Souto Martins Otávio Padula de Miranda Simone Aranha Nouér