A Indicação de UTI como Prática de Distanásia

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Arthur Ferreira Cruz
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1 A Indicação de UTI como Prática de Distanásia EDERLON REZENDE IAMSPE HSPE SP 1

2 Faltam leitos de UTI? 2

3 Os Leitos de UTI São Suficientes? % Leitos UTI Adultos /Leitos hospitalares Numero de leitos de UTI/ habitantes Canada 3,4 13,5 USA 9,0 20,0 Bélgica 4,4 21,9 Franca 2,5 9,3 Alemanha 4,1 24,6 Holanda 2,8 8,4 Espanha 2,5 8,2 Reino Unido 1,2 3,5 Brasil 5,0 16,5 Países Crit Care Med 2008; 36(10): Lancet 2010; 376(9749): Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES)

4 Brasil um País de Contrastes... 4

5 Acesso inadequado: para quem? 5

O verdadeiro mapa do acesso a leitos de UTI 2.0 27.6 1.7 8.1 leitos SUS/100.000 habitantes leitos saúde suplementar/100.000 habitantes 3.5 17.4 3.0 27.2 2.9 35.4 6.4 22.9 3.7 33.8 3.0 19.9 3.6 45.8 5.

6 O verdadeiro mapa do acesso a leitos de UTI leitos SUS/ habitantes leitos saúde suplementar/ habitantes , Fontes: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

7 Acesso restrito a terapia intensiva? Sistema Único de Saúde 7,6 leitos de UTI para cada habitantes Norte Saúde Suplementar 25,5 leitos de UTI para cada habitantes Norte 3,2 28,8 Nordeste Nordeste 5,0 Centro Oeste 28,4 Centro Oeste 7,4 38,5 Sudeste Sudeste 10,4 Sul 9,4 24,2 Sul 22,2 Fontes: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) 7

8 Faltam leitos de UTI? Brasil saúde suplementar = 25,5 Brasil SUS = 7,6 Rhodes et al Int Care Med

9 Síndrome da UTI 100% UTI 100% 9

10 Critérios para admissão na UTI No GRITO! Fila de espera Regulação 10

intensivos, os quais não podem ser realizados fora da UTI.

11 Critérios para admissão na UTI Prioridade 1 - Pacientes criticamente doentes, instáveis, mas com chance significativa de recuperação, necessitando de monitorização e tratamento intensivos, os quais não podem ser realizados fora da UTI. Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:

Critérios para admissão na UTI Prioridade 2 - Estes pacientes necessitam de monitorização intensiva e têm o potencial significativo de necessitar de tratamento intensivo ou de uma

12 Critérios para admissão na UTI Prioridade 2 - Estes pacientes necessitam de monitorização intensiva e têm o potencial significativo de necessitar de tratamento intensivo ou de uma intervenção de emergência e sem limites de investimentos Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:

13 Critérios para admissão na UTI Prioridade 3 - Pacientes instáveis mas com baixa probabilidade de recuperação por causa da gravidade da doença aguda ou da doença subjacente. Podem receber tratamento intensivo para aliviar quadro agudo, porém com limitações, como não intubar ou não ressuscitar 13

Critérios para admissão na UTI Prioridade 4 - Pacientes com pouco ou nenhum benefício antecipado com internamento na UTI ( pacientes muito bem para ter benefício ); ou pacientes com estado terminal e

14 Critérios para admissão na UTI Prioridade 4 - Pacientes com pouco ou nenhum benefício antecipado com internamento na UTI ( pacientes muito bem para ter benefício ); ou pacientes com estado terminal e morte iminente ( pacientes muito mal para ter benefício ). Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:

respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.

15 RESOLUÇÃO CFM Nº 1.805/2006 Publicada no D.O.U., 28 nov. 2006, Seção I, pg. 169 Art. 1º É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu representante legal as modalidades terapêuticas adequadas para cada situação. 2º A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no prontuário. 3º É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica. 15

16 Novo código de ética médica 2010 (Publicada no D.O.U. de 24 de setembro de 2009, Seção I, p. 90) Capítulo 1 Princípios Fundamentais XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados. 16

Qual a realidade do morrer? Óbitos ano 2009-1.103.088 743.

168 - outros estabelecimentos 2.9% 58.503 via pública 5.

17 Qual a realidade do morrer? Óbitos ano no hospital 67% em casa 20% outros estabelecimentos 2.9% via pública 5.3% 17

18 Distribuição Percentual Óbitos Hospital dez/11 até ago/12 100% 80% 60% 40% Outros Outras UTIs UTC 20% UTS 0% UTI 18

19 Decisões de Final de Vida na UTI Decisões de Final de Vida na UTI Distanásia Prolongamento artificial do processo de morte e o sofrimento da pessoa Ortotanásia Morte correta, pelo seu processo natural. Assim, ao invés de se prolongar artificialmente o processo de morte, deixa-se que este se desenvolva naturalmente Eutanásia Ato com o propósito de acelerar a morte de um ser humano para pôr fim ao seu sofrimento 19

20 O Caso da UTI do Hospital Evangélico em Curitiba

21 Limitações de Suporte na UTI Decisões de Final de Vida na UTI Não Reanimar Morte Encefálica Não Introduzir ou Retirar Suporte 21

22 Withdrawal of Mechanical Ventilation in Anticipation of Death in the Intensive Care Unit Deborah Cook, M.D., Graeme Rocker, D.M., John Marshall, M.D.,Peter Sjokvist, M.D., Peter Dodek, M.D., Lauren Griffith, M.Sc., Andreas Freitag, M.D., Joseph Varon, M.D., Christine Bradley, M.D., Mitchell Levy, M.D., Simon Finfer, M.D.,Cindy Hamielec, M.D., Joseph McMullin, M.D., Bruce Weaver, B.Sc., Stephen Walter, Ph.D., and Gordon Guyatt, M.D., for the Level of Care Study Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 2003;349: , Sep 18,

23 Withdrawal of Mechanical Ventilation in Anticipation of Death in the Intensive Care Unit Cook D et al N Engl J Med 2003;349:

24 Sprung C et al JAMA 2003;290:

25 End-of-Life Practices in European ICU s Ethicus Study Sprung C et al JAMA 2003;290:

26 Dilemas éticos a serem enfrentados Caso Clínico : Mulher, 55 anos, admitida na UTI após PCR por ICo. Lesão pós-anoxica grave após 24h ( Glasgow 4, potenciais evocados ausentes) Consenso da equipe melhor prognóstico seria estado vegetativo persistente Não há familiares ou advance directive Yaguchi et al, Arch Intern Med

27 Dilemas éticos a serem enfrentados Imagine que a paciente desenvolva um choque séptico decorrente de uma pneumonia. Qual seria a conduta mais provavelmente adotada na sua instituição? a) Administrar morfina e extubar b) Administrar morfina e diminuir parâmetros do ventilador c) Manter VM e iniciar ATB, mas não DVA d) Manter VM e iniciar ATB e DVA 27

28 Dilemas éticos a serem enfrentados a) Extubaria b) Aumentaria sedação, diminuiria parâmetros Yaguchi et al, Arch Intern Med

29 Dilemas éticos a serem enfrentados c) Com VM, sem DVA, com ATB d) Fariam tudo Yaguchi et al, Arch Intern Med

30 Qual o maior dilema para o médico? 30

multiprofissional Envolver e respeitar decisões do paciente e familiares Registro

31 Sistematização das Decisões de Final de Vida na UTI Reunião com a família para estabelecer plano terapêutico Decisões após discussão e consenso durante visita multiprofissional Envolver e respeitar decisões do paciente e familiares Registro detalhado no prontuário do paciente Garantir o conforto do paciente e identificar intervenções fúteis 31

32 32

33 33

34 Recursos cada vez mais escassos... Dinheiro para pagar as intervenções Disponibilidade de leitos de UTI e Intensivistas Sobreviventes da UTI apresentam aumento do risco de morbimortalidade e de ter incapacidades. A sociedade esta preparada para pagar este alto custo? Nosso dinheiro esta sendo bem utilizado? Os hospitais pressionam para provar que estes gastos são justificáveis e resultam em bom uso de nosso dinheiro. 34

35 Fatores Estruturais e Organizacionais Associados com Melhora da Performance da UTI Efetivo trabalho em equipe multidisciplinar. Maior volume de pacientes admitidos na UTI. Ter um farmacêutico participando do round diário na UTI. Redução de investigações que não mudam o manejo clínico. Um modelo de unidade fechada. Alta intensidade de cobertura por médico especialista em UTI. Presença de um diretor da UTI em tempo integral. Implementação de protocolos e diretrizes (EBM). Uso de alerta e lembretes baseados em sistemas de computador. Maior proporção enfermeiro/paciente. J Eval Clin Pract 2002; 8(1):

36 Resultados Quadrimestrais - Mortalidade 47,8 38,5 38,4 34,5 32,4 26,9 Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI 36

37 Resultados Quadrimestrais Tempo de Internação 9,2 9,6 7,3 Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III 6,6 6,3 6,2 Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI 37

38 Resultados Quadrimestrais SMR APACHE II 1,46 0,9 0,92 0,73 0,67 0,55 Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI 38

39 Total mensal de saídas ,9 4, ,9 2,9 3, , , , , , ,9 3,4 4,4 4, ,5 4,7 4,6 4, , ,5 5,1 5 4,9 4,5 4 4,2 3,9 3,5 3 2,9 2,5 0 2 HEGV Saídas/leito 39

40 Sumário Os leitos de UTI precisam ser utilizados de forma racional; Políticas e critérios de admissão nas UTIS precisam ser determinados; Apesar da importância das práticas de EOL, muitas questões relacionadas permanecem sem resposta; Decisões no cuidado terminal são difíceis. Escolhas de EOL não devem ser tratadas puramente como uma questão ética. 40

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