Modelos de revisão integrativa: discussão na pesquisa em Enfermagem

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1 Modelos de integrativa: discussão na pesquisa em Enfermagem Hellen Pollyanna Mantelo Cecilio 1, Denize Cristina de Oliveira 1 1 Programa de Pós-graduação em Enfermagem. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. pollymantelo@gmail.com; dcouerj@gmail.com Resumo. A integrativa tem apresentado destaque nas pesquisas em saúde para orientar os estudos de, que se referem a busca, seleção e análise do conhecimento produzido sobre determinado tema. Os objetivos foram propor uma definição e finalidades da integrativa, tendo por base a literatura e identificar as semelhanças e diferenças entre os modelos de integrativa utilizados nas pesquisas em enfermagem, a partir de textos metodológicos sobre o tema. Realizou-se uma busca sistematizada das publicações teóricas e metodológicas sobre integrativa nos periódicos de enfermagem. Foram encontrados oito modelos de integrativa distintos, que foram analisados e utilizados como balizadores para a proposta de aprimoramento e definição de integrativa. As discordâncias observadas entre autores sobre a definição e sistematização da integrativa, aponta para a necessidade da construção de consensos sobre o tema, em nível teórico e metodológico. Palavras-chave: Pesquisa Metodológica em Enfermagem; Literatura de Revisão como Assunto; Métodos; Enfermagem. Integrative Review: a systematization for research in Nursing Abstract. The integrative review has been highlighted in health research to guide the review studies, which refer to the search, selection and analysis of the knowledge produced on a given topic. The objectives were to propose a definition and purposes of the integrative review, based on the literature and identify the similarities and differences between the models of integrative review used in nursing research, based on methodological texts on the subject. A systematized search of the theoretical and methodological publications on integrative revision in nursing journals was carried out. Eight distinct integrative revision models were found, which were analyzed and used as a guide for the proposal of systematization and definition of integrative review. The disagreements observed among authors about the definition and systematization of the integrative review point to the need for consensus on the topic at a theoretical and methodological level. Keywords: Nursing Methodology Research; Review Literature as Topic; Methods; Nursing. 1 Introdução Dentre as diversas e abrangentes metodologias de pesquisa empregadas na enfermagem e na saúde, a integrativa (RI) têm apresentado notável destaque nas publicações desde a década de Um conceito inicial definiu a RI como um tipo de que pretende inferir generalizações sobre um determinado assunto, a partir de um conjunto de estudos diretamente relacionados ao tópico de interesse (Jackson, 1980, p.438). Este conceito, ainda que incipiente, serviu de base para publicações subsequentes sobre a temática e foi refinado ao longo dos anos. A ampliação do conceito e delineamento das finalidades, bem como sugestões de novas questões teóricas, a identificação de lacunas de pesquisa e a busca de apoio para hipóteses conflitantes foi proposta inicialmente por uma autora da enfermagem (Ganong, 1987). Na saúde e na enfermagem, o método de integrativa tem sido muito utilizado devido [...] a quantidade e a complexidade das informações na área da saúde e, ainda, o tempo limitado dos 764

2 profissionais têm determinado a necessidade do desenvolvimento de processos que proporcionem caminhos concisos aos resultados oriundos de pesquisas (Galvão, 2002, p. 26). No Brasil foi publicada uma RI sobre os conceitos e métodos utilizados na enfermagem incluindo a análise de 17 estudos. Tais estudos apresentaram similaridade conceitual, porém, à medida que a Enfermagem assumiu a integrativa como estratégia de pesquisa, observou-se a ocorrência de refinamento nas definições, principalmente para aumentar a abrangência da e explicitar a complexidade de suas finalidades (Soares, Hoga, Peduzzi, Sangaleti, Yonekura, & Silva, 2014). Parece não haver, ainda, consenso entre os autores sobre os procedimentos para a integração dos resultados e como responder ao desafio teórico-metodológico de integrar resultados de estudos distintos e fundamentados em diferentes paradigmas (Grant, & Bootht, 2009). Portanto, a integrativa recebe inúmeras críticas devido à falta de rigor metodológico. Assim, este estudo sugere uma discussão acerca dos modelos e definições, a fim de aumentar o rigor metodológico nas pesquisas em enfermagem utilizando a RI, visto que desponta como um método potencial para fornecer resultados e fundamentação para a prática em enfermagem e saúde. Destarte, definiu-se como objetivos propor uma definição e finalidades da integrativa, tendo por base a literatura e identificar as semelhanças e diferenças entre os modelos de integrativa utilizados nas pesquisas em enfermagem, a partir de textos metodológicos sobre o tema. 2 Metodologia Este estudo consiste em uma sistematização acerca das publicações teóricas e metodológicas sobre integrativa nas pesquisas em enfermagem. Para a seleção dos textos e sua análise foram desenvolvidas as etapas de uma integrativa, conforme sugerido por Souza, Silva, & Carvalho, (2010), buscando publicações em periódicos de enfermagem. Foram selecionados os artigos disponíveis na íntegra, publicados em língua portuguesa e indexados na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nos anos de 2015 e 2016, utilizando o descritor integrativa. Ainda, como critério de inclusão, utilizou-se o filtro assunto da revista, sendo selecionado enfermagem. Para a organização inicial das informações, utilizou-se a listagem fornecida pela base de para leitura e análise de todos os títulos, sendo excluídos os repetidos. Posteriormente, procedeu-se ao resgate dos textos completos disponíveis. Para coleta das informações, foi elaborada uma planilha no programa Microsoft Office Excel, com as seguintes variáveis: autoria, ano de publicação, título, periódico de publicação e modelo ou referencial de integrativa utilizado no estudo. Independente do tema da, todos os artigos encontrados foram lidos para conhecimento dos modelos de RI utilizados nas pesquisas em enfermagem. Em seguida, procedeu-se ao levantamento dos estudos citados como referencial de RI para análise dos modelos. A extração das informações, organização e elaboração do banco de foi delineada por meio de outra planilha no programa Microsoft Office Excel, com as seguintes variáveis: autoria, ano de publicação, título, periódico de publicação, país de realização do estudo, área de atuação dos autores, conceito de integrativa utilizado e modelo metodológico e/ou procedimentos de integrativa proposto. 3 Resultados A amostra inicial foi composta por 91 artigos encontrados na base de pesquisada, dos quais 14 foram excluídos por serem repetidos. Assim, 77 artigos foram lidos na íntegra. Destes, oito foram 765

3 excluídos por não apresentarem um referencial teórico-metodológico de RI e, por fim, a amostra foi composta de 69 estudos publicados nos anos de 2015 e Entre os 69 estudos lidos na íntegra, foram encontrados 14 trabalhos citados como modelos de RI, sendo que o mais mencionado foi o de Mendes, Silveira, & Galvão, (2008) em 42 estudos, seguido por Souza, Silva, & Carvalho, (2010) citado em 15, Whittemore, & Knafl, (2005) em nove e Crossetti, (2012) em dois estudos. Os referenciais de Cooper, (1982), Ganong, (1987), Roman, & Friendlander, (1998), Torraco, (2005), Sampaio, & Mancini, (2007), Santos, Pimenta, & Nobre, (2007), Pompeo, Rossi, & Galvão, (2009), Lima, (2011), Teixeira, Medeiros, Nascimento, Costa e Silva, & Rodrigues, (2013) e Soares, Hoga, Peduzzi, Sangaleti, Yonekura, & Silva, (2014) foram citados uma vez cada. Dentre os 14 modelos mencionados como referência teórico-metodológica para RI, Lima, (2011) cita o que é mas não propõe uma sistematização e/ou modelo. Soares, Hoga, Peduzzi, Sangaleti, Yonekura, & Silva, (2014) apresentam os conceitos e métodos de utilizados na enfermagem, mas não propõem uma sistematização e/ou modelo, por isso, ambos foram excluídos da análise. Já o estudo de Santos, Pimenta, & Nobre, (2007) descreveu a estratégia PICO, cujo o acrônimo significa: paciente, intervenção, comparação, outcomes (desfecho), que são elementos fundamentais para construção da questão de pesquisa para busca de e não apresenta o procedimento completo da integrativa, justificando assim, sua exclusão. Embora o estudo de Sampaio, & Mancini, (2007) tenha sido citado como referência para RI, os autores apresentam os elementos basilares da sistemática, portanto, foi excluído da amostra final. Outra exclusão foi do estudo de Pompeo, Rossi, & Galvão, (2009) devido a utilização da integrativa como etapa do processo de validação de diagnóstico de enfermagem e não como um modelo. Ainda, a publicação de Crossetti, (2012) não problematiza as etapas da RI, apenas descreve, visto ser um editorial. Desse modo, a análise das publicações sobre RI foi composta por uma amostra de oito estudos. Em relação ao país de origem das publicações, quatro são do Brasil e quatro dos Estados Unidos da América; sobre áreas de pesquisa dos autores, cinco são da enfermagem, dois da educação e um da psicologia. Os oito artigos citados como modelos de integrativa e incluídos na análise estão dispostos no quadro 1. Autor (ano) Definição de RI Etapas e procedimentos da RI Tipo de que pretende inferir generalizações sobre um determinado assunto, a partir de um conjunto de estudos diretamente relacionados ao tópico de interesse (Jackson, 1980) 1 Cooper, (1982) (1) Formulação do problema, (2) coleta de, (3) avaliação dos, (4) análise e interpretação dos, (5) apresentação dos resultados 2 Ganong, (1987) 3 Roman, & Friedlander, (1998) Tipo de que pretende inferir generalizações sobre um determinado assunto, a partir de um conjunto de estudos diretamente relacionados ao tópico de interesse (Jackson, 1980) Método que agrupa os resultados de pesquisas primárias sobre o mesmo assunto com o objetivo de sintetizar e analisar esses para desenvolver uma explicação mais abrangente de um fenómeno específico (Cooper, 1982) (1) seleção das hipóteses ou questões da, (2) amostragem, (3) definição das características da pesquisa primária, (4) análise dos achados, (5) interpretação dos resultados, (6) reprodução da (1) Formulação do problema, (2) coleta de, (3) avaliação dos, (4) análise e interpretação dos coletados, (5) apresentação pública 766

4 4 Torraco, (2005) 5 Whittemore, & Knafl, (2005) 6 Mendes, Silveira, & Galvão, (2008) 7 Souza, Silva, & Carvalho (2010) 8 Teixeira, Medeiros, Nascimento, Costa e Silva, & Rodrigues (2013) Forma de pesquisa que revisa, critica e sintetiza literatura representativa sobre um tópico de forma integrada, de tal forma que novas estruturas e perspectivas sobre o tema são geradas (Torraco, 2005) Método de específico que resume a literatura empírica ou teórica passada para fornecer uma compreensão mais abrangente de um determinado fenômeno ou problema de saúde (Broome, 1993) Método cuja finalidade é reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre um delimitado tema ou questão, de maneira sistemática e ordenada, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado (Roman, &Friendlander, 1998) Metodologia que proporciona a síntese do conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática (Silveira, 2005) Não apresenta uma definição de RI (1) Estrutura conceitual, (2) condução da e (3) escrita da : (a) análise crítica, (b) síntese dos novos conhecimentos, (c) importância conceitual, (d) modo de escrita (clareza). (1) identificação do problema, (2) busca na literatura, (3) avaliação dos, (4) análise dos (composta por 10 elementos), (5) apresentação (1) estabelecimento da hipótese, (2) estabelecimento de critérios e busca na literatura, (3) categorização dos estudos, (4) avaliação dos estudos, (5) interpretação dos resultados, (6) síntese do conhecimento e/ou aplicação na pesquisa em saúde e enfermagem (1) elaboração da pergunta, (2) busca na literatura, (3) coleta de, (4) análise crítica (nível de evidência), (5) discussão, (6) apresentação da (1) seleção das hipóteses ou questões da, (2) amostragem, (3) definição das características da pesquisa primária, (4) análise dos achados, (5) interpretação dos resultados, (6) apresentação da Quadro 1. Autores, ano de publicação, definição e etapas da integrativa. Rio de Janeiro, Os estudos apontam diferenças em relação ao procedimento metodológico da RI, que comumente descrevem a utilização de cinco ou seis etapas e/ou procedimentos, todavia, um estudo foi delineado em três etapas. O Quadro 2 apresenta as etapas e procedimentos de cada estudo analisado, permitindo identificar suas convergências e divergências. Etapas e procedimentos da RI I II III IV V VI VII 1 Formulação do problema Coleta de Avaliação dos o dos dos resultados 2 Seleção das hipóteses ou questões da Amostragem Definição das características da pesquisa primária achados o dos resultados Reprodução da 767

5 3 Formulação do problema Coleta de Avaliação dos coletados o dos coletados pública 4 Estrutura conceitual 5 Identificação do problema Condução da Busca na literatura Análise crítica Avaliação dos Síntese dos novos conhecimen tos Importância conceitual; modo de escrita 6 Estabelecimento da hipótese 7 Elaboração da pergunta 8 Seleção das hipóteses ou questões da Estabelecime nto de critérios e busca na literatura Busca na literatura Coleta de Amostragem Categorização dos estudos Definição das características da pesquisa primária Avaliação dos estudos Análise crítica (nível de evidência) achados o dos resultados Discussão o dos resultados Síntese do conhecimento e/ou aplicação na pesquisa em saúde e enfermagem da da Quadro 2.Convergências e divergências das etapas da integrativa propostas nos estudos analisados. Rio de Janeiro, Observa-se no Quadro 2 a convergência das etapas I, II, V, VI e VII e divergência nas etapas III definição das características da pesquisa primária, categorização dos estudos e definição das características da pesquisa primária, e IV avaliação dos. As divergências apontadas inserem fragilidade ao modelo de RI, uma vez que orientam procedimentos diferentes para uma mesma modalidade de estudo. 4 Discussão O levantamento dos estudos da enfermagem utilizando a RI como método de pesquisa proporcionou conhecimento dos inúmeros estudos realizados e a importância de uma sistematização adequada. A preocupação com o rigor e fidelidade metodológica da RI desponta como uma questão unânime entre os autores desde a década de 1980, visto que tornou-se um método efetivo de pesquisa que favorece a construção de um conjunto profundo de conhecimentos que são essenciais para o desenvolvimento das bases científicas da prática clínica (Ganong, 1987; Cooper, 1982; Roman, & Friendlander, 1998). Em relação à autoria dos estudos, pode-se perceber igualdade entre o número de publicações brasileiras e estrangeiras e, ainda o destaque de autores da enfermagem demostrando sistematizações e métodos da integrativa. Embora alguns estudos não proponham novos métodos, apontam modelos sistematizados de outros autores com algumas adaptações peculiares à temática. A enfermagem começou a utilizar o método de integrativa no final da década de 1970 e início de 1980 e, atualmente, diversas pesquisas vêm sendo realizadas nas mais distintas áreas de atuação 768

6 da enfermagem, muitas vezes, utilizando outros referenciais como complemento metodológico, como a prática baseada em evidência (PBE), estratégia PICO, entre outras. Referente à conceituação apresentada nos estudos, em uma definição mais ampla, a integrativa da literatura consiste na construção de uma análise ampla da literatura, contribuindo para discussões sobre métodos e resultados de pesquisas, assim como reflexões sobre a realização de futuros estudos (Mendes, Silveira, & Galvão, 2008). É uma técnica que, a partir da síntese de múltiplos estudos publicados, permite chegar a conclusões sobre determinado tema, mediante a aplicação de métodos sistemáticos e ordenados, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado (Inaba, Silva, & Telles, 2005). Entretanto, várias definições, conceitos e modelos são utilizados para orientar os estudos de, que, de modo geral, se referem a busca, seleção e análise de estudos sobre um determinado assunto (Soares, Hoga, Peduzzi, Sangaleti, Yonekura, & Silva, 2014). De acordo com um estudo realizado, a diversidade da terminologia utilizada pode interferir no potencial deste tipo de, que pode ser perdido diante de uma confusão de termos indistintos e mal aplicados. Este estudo, identificou 14 terminologias e métodos diferentes para construção da RI, o que minimiza a confiabilidade do método (Grant, & Bootht, 2009). No entanto, partindo das definições anteriores (Roman, & Friendlander, 1998; Torraco, 2005; Broome, 1993; Kirkevold, 1997), propõe-se o aprimoramento da definição de RI como um método de pesquisa que reúne, revisa, critica e sintetiza as informações disponíveis na literatura, de maneira sistemática e ordenada, visando construir um conjunto consistente de significados, capaz de relacionar achados empíricos e teóricos para fornecer uma compreensão mais abrangente sobre determinada temática, ou ainda, propor novas estruturas e perspectivas. Como finalidades, agrupando as informações propostas por diversos autores (Ganong, 1987; Whittemore, & Knafl, 2005; Kirkevold, 1997; Russel, 2005), a integrativa deve: 1) reunir e sintetizar conhecimentos sobre determinado assunto; 2) identificar lacunas de pesquisa; construir ligações entre áreas/temas diversos de pesquisa; 3) gerar novas perguntas de pesquisa; 4) discutir questões conflitantes; 5) generalizar inferências a partir de análise de estudos; 6) definir conceitos; 7) revisar teorias e evidências; 8) identificar quadros teóricos; 9) desenvolver teorias; 10) explorar métodos de pesquisa; 11) avaliar avanços metodológicos e analisar problemas metodológicos. No que tange às diferenças e semelhanças encontradas nos estudos analisados, a primeira etapa apresenta a mesma ideia, ou seja, a delimitação da questão de pesquisa embasada em um tema, teoria ou modelo, apesar de ser descrita de formas diferentes pelos autores. Compondo as diferenças, metade dos autores, (Cooper, 1982; Ganong, 1987; Roman, & Friendlander, 1998; Whittemore, & Knafl, 2005) incluem nesta etapa a seleção das variáveis da pesquisa, ao passo que os outros (Torraco, 2005; Mendes, Silveira, & Galvão, 2008; Souza, Silva, & Carvalho, 2010; Teixeira, Medeiros, Nascimento, Costa e Silva, & Rodrigues, 2013) apresentam a seleção das variáveis na etapa seguinte, caracterizando-a como uma construção metodológica, com o estabelecimento de variáveis, critérios de inclusão, e exclusão dos estudos e busca nas bases de. Todavia, a etapa dois é a mais convergente entre os autores, visto que para todos é caracterizada como a etapa metodológica, de tomada de decisão e importante para a validação do estudo de. Apesar das convergências, existem algumas divergências, especialmente sobre a utilização de instrumentos ou protocolos para coleta de e amostragem, sendo que Cooper, (1982), Ganong, (1987), Torraco, (2005), Whittemore, & Knafl, (2005) e Mendes, Silveira, & Galvão, (2008) não citam a utilização de instrumentos para coleta de e Roman, & Friendlander, (1998), Souza, Silva, & Carvalho, (2010) e Teixeira, Medeiros, Nascimento, Costa e Silva, & Rodrigues, (2013) enfatizam a importância desta ferramenta, embora diferem em qual etapa deve ser utilizada. Por conseguinte, a terceira etapa se confunde, ora com a segunda etapa, para alguns autores, ora com a quarta etapa para outros. Desta forma, enquanto alguns ainda estão focados nos critérios e 769

7 procedimentos para a seleção dos estudos e coleta dos, sendo criteriosos e detalhistas com o método, outros já estão avaliando a qualidade dos e fazendo julgamento crítico sobre quais devem permanecer na e quais devem ser excluídos. Ainda, nas etapas subsequentes os autores divergem quanto a separação ou junção das etapas de análise e interpretação dos, de modo que, para Ganong, (1987), Mendes, Silveira, & Galvão, (2008) e Teixeira, Medeiros, Nascimento, Costa e Silva, & Rodrigues, (2013) são duas etapas distintas, Cooper, (1982) e Roman, & Friendlander, (1998) apontam uma única etapa e, Torraco, (2005), Whittemore, & Knafl, (2005) e Souza, Silva, & Carvalho, (2010) não a mencionam. Contudo, nas explicações dos autores, pode se interpretar que há ideias confluentes e, apesar de nomenclaturas e ordens diferentes, as etapas caminham para um mesmo objetivo final. A apresentação dos da é unanimidade apontada por todos os autores, reforçando a importância deste método para as pesquisas em saúde e enfermagem. Para garantir contribuições significativas para a ciência e para a prática científica, a RI deve seguir um padrão quanto ao rigor metodológico e, para preservar esse padrão, requer o uso de métodos que garantam a análise completa do tema revisado e o suporte teórico para analisar resultados, métodos, sujeitos e variáveis (Soares, Hoga, Peduzzi, Sangaleti, Yonekura, & Silva, 2014). 5 Conclusões Como limitações do estudo, ressalta-se as dificuldades em delinear conceitos, finalidades e definições, visto que os próprios autores divergem e mesclam as opiniões e, quanto a sistematização, o julgamento crítico das autoras em compreender, interpretar e delimitar os procedimentos metodológicos, que são semelhantes e diferentes ao mesmo tempo. As discordâncias observadas entre os autores da definição e sistematização da RI aponta para a necessidade de busca de construção de consensos, ao menos em nível nacional, do que é e de como se pretende desenvolver a RI. As discordâncias teóricas e metodológicas têm caráter antipedagógico, por confundir alunos e jovens pesquisadores no desenvolvimento desse tipo de estudo. A comparabilidade de resultados é outra justificativa para a necessidade deste debate. Ainda, cabe salientar que este estudo faz parte de uma proposta de sistematização de integrativa em desenvolvimento pelas autoras. Referências Broome, M. E. (1993). Integrative literature review for the development of concepts. In: Rodgers, B. L., & Knafl, K. A. Concept development in nursing, Philadelphia: Saunders. Cooper, H. M. (1982). Scientific guidelines for conducting integrative research reviews. Review of Educational Research, 52(2), Crossetti, M. G. O. (2012). Revisão integrativa de pesquisa na enfermagem: o rigor científico que lhe é exigido. Revista Gaúcha Enfermagem, 33(2), 8 9. Galvão, C. M. (2002). A prática baseada em evidências: uma contribuição para a melhoria da assistência de enfermagem perioperatória (Tese de Livre-docência, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil). 770

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