Tabela Referência Coparticipação Vigência 01/01/2018

Transcrição

1 Teto CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) R$ 120,00 0, ,00 36,00 42,00 60, CONSULTA EM DOMICILIO R$ 120,00 0, ,00 36,00 42,00 60, CONSULTA EM PRONTO SOCORRO R$ 156,00 0, ,00 46,80 54,60 78, CONSULTA SAUDE OCUPACIONAL R$ 50,00 0, ,00 15,00 17,50 25, ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR R$ 24,00 0, ,00 7,20 8,40 12, CONSULTA DE ACONSELHAMENTO PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR R$ VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM BERCARIO R$ 220,45 0, ,45 66,14 77,16 110, ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATORIO DE BAIXO RISCO) ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATORIO DE ALTO RISCO) R$ 324,48 0, ,48 97,34 113,57 162,24 R$ 377,25 0, ,25 113,18 132,04 188, ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIATRICA (PLANTAO DE 12 HORAS - POR PACIENTE) R$ 220,45 0, ,45 66,14 77,16 110, TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, 1. HORA - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MEDICO - ACOMPANHAMENTO MEDICO R$ 220,45 0, ,45 66,14 77,16 110, TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, POR HORA ADICIONAL - ATE O RETORNO DO MEDICO A BASE - ACOMPANHAMENTO MEDICO R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AEREO OU AQUATICO DE PACIENTES GRAVES, 1. HORA - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MEDICO - ACOMPANHAMENTO MEDICO R$ 262,37 0, ,37 78,71 91,83 131, TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AEREO OU AQUATICO DE PACIENTES GRAVES, POR HORA ADICIONAL - ACOMPANHAMENTO MEDICO ACOMPANHAMENTO MEDICO PARA TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, COM VENTILACAO ASSISTIDA, DA UTI PARA O CENTRO DE DIAGNOSTICO R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46,58 R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, ACONSELHAMENTO GENETICO R$ 262,37 0, ,37 78,71 91,83 131,19

2 Teto ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE R$ 52,99 0, ,99 15,90 18,55 26, ATENDIMENTO PEDIATRICO A GESTANTES (3. TRIMESTRE) R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, EXAME DE APTIDAO FISICA E MENTAL, OU EM PORTADORES DE MOBILIDADE REDUZIDA, PARA FINS DE INSCRICAO OU RENOVACAO DE CNH (CARTEIRA NACIONAL DE HABILITACAO) R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, JUNTA MEDICA (TRES OU MAIS PROFISSIONAIS) - DESTINA-SE AO ESCLARECIMENTO DIAGNOSTICO OU DECISAO DE CONDUTA EM CASO DE DIFICIL SOLUCAO - POR PROFISSIONAL JUNTA MEDICA - PAGAMENTO DE HONORARIOS MEDICOS REFERENTE A 3. OPINIAO, CONFORME RESOLUCAO CONSU N. 8 R$ 192,51 0, ,51 57,75 67,38 96,26 R$ PERICIA MEDICA R$ 60,00 0, ,00 18,00 21,00 30, EXAME DE APTIDAO FISICA E MENTAL PARA CONCESSAO DE BENEFICIOS FISCAIS CONFERIDOS PELAS SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL E DA FAZENDA ESTADUAL, A QUEM FAZEM JUS PORTADORES DE MOBILIDADE REDUZIDA, COM NECESSIDADE DE ADAPTACAO VEICULAR EXAME DE APTIDAO FISICA E MENTAL PARA RATIFICACAO, QUANDO A CONDICAO FISICA E MENTAL ASSIM O REQUERER, DOS EXAMES REALIZADOS PELO ORGAO PREVIDENCIARIO, INCLUINDO RESTRICAO OU LIBERACAO PARA A CONDUCAO DE VEICULO AUTOMOTOR R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46,58 R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, PROVA DE DIRECAO VEICULAR EM BANCA ESPECIAL - AVALIACAO CLINICA DURANTE A PROVA DE DIRECAO VEICULAR PROCEDIDA POR DOIS MEDICOS SIMULTANEAMENTE ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA (COM DIRETRIZ CLINICA DEFINIDA PELA ANS - N. 2) ATENDIMENTO. ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIATRICO (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 109) ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIACAO R$ 192,51 0, ,51 57,75 67,38 96,26 R$ 120,00 0, ,00 36,00 42,00 60,00 R$ - R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, ANALISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMETRICA R$ 17,66 0, ,66 5,30 6,18 8, AVALIACAO NUTROLOGICA (INCLUI CONSULTA) R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, AVALIACAO NUTROLOGICA PRE E POS-CIRURGIA BARIATRICA (INCLUI CONSULTA) R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46,58

3 Teto AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI CONSULTA) R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIOMETRIA R$ 50,09 0, ,09 15,03 17,53 25, AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR PESAGEM HIDROSTATICA R$ 17,66 0, ,66 5,30 6,18 8, CONTROLE ANTI-DOPING (POR PERIODO DE 2 HORAS) - DURANTE COMPETICOES R$ 349,31 0, ,31 104,79 122,26 174, CONTROLE ANTI-DOPING (POR PERIODO DE 2 HORAS) - FORA DAS COMPETICOES R$ 349,31 0, ,31 104,79 122,26 174, PRESTACAO DE SERVICOS EM DELEGACOES OU COMPETICOES ESPORTIVAS R$ 524,75 0, ,75 157,43 183,66 262, REJEICAO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIACAO CLINICA DIARIA R$ 110,23 0, ,23 33,07 38,58 55, TESTE E ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO (SESSAO) - BINOCULAR R$ 16,50 0, ,50 4,95 5,78 8, AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE DE CORNEA -POR AVALIACAO DO 11. AO 30. DIA ATE 3 AVALIACOES ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA AVALIACAO GERIATRICA AMPLA - AGA (COM DIRETRIZ CLINICA DEFINIDA PELA ANS - N. 1) R$ 211,29 0, ,29 63,39 73,95 105,65 R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46,58 R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46,58 R$ 192,51 0, ,51 57,75 67,38 96, HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALOGICO R$ 230,15 0, ,15 69,05 80,55 115, HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL R$ 306,94 0, ,94 92,08 107,43 153, MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 56) R$ 306,94 0, ,94 92,08 107,43 153, MONITOR DE EVENTOS SINTOMATICOS POR 15 A 30 DIAS (LOOPER) R$ 661,36 0, ,36 198,41 231,48 330, TILT TESTE (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 67) R$ 498,65 0, ,65 149,60 174,53 249, MONITORIZACAO ELETROCADRIOGRAFICA PROGRAMADA COM TRANSCRICAO - NAO CONTINUA ADAPTACAO E TREINAMENTO DE RECURSOS OPTICOS PARA VISAO SUBNORMAL (POR SESSAO) - BINOCULAR R$ 24,00 0, ,00 7,20 8,40 12,00 R$ 35,32 0, ,32 10,60 12,36 17, AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO) R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12,50

4 Teto AMPUTACAO BILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTO) R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS-OPERATORIO DE CONDICOES CIRURGICAS R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, ATAXIAS R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16, ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-OPERATORIO DE PACIENTES PARA PREVENCAO DE SEQUELAS R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, ATIVIDADE REFLEXA OU APLICACAO DE TECNICA CINESIOTERAPICA ESPECIFICA R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, ATIVIDADES EM ESCOLA DE POSTURA (MAXIMO DE 10 PESSOAS) - POR SESSAO R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, BIOFEEDBACK COM EMG R$ 118,50 0, ,50 35,55 41,48 59, BLOQUEIO FENOLICO, ALCOOLICO OU COM TOXINA BOTULINICA POR SEGMENTO CORPORAL (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 8) R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, CONFECCAO DE ORTESES EM MATERIAL TERMO-SENSIVEL (POR UNIDADE) R$ 43,59 0, ,59 13,08 15,26 21, CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA R$ 74,30 0, ,30 22,29 26,01 37, CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA R$ 74,30 0, ,30 22,29 26,01 37, DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, DISFUNCAO VESICO-URETRAL R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXA R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16, DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSOS E LINFATICOS R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, EXERCICIOS DE ORTOPTICA (POR SESSAO) R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAC) - POR SESSAO COLETIVA R$ 26,32 0, ,32 7,90 9,21 13, EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAI) - POR SESSAO INDIVIDUAL R$ 43,98 0, ,98 13,19 15,39 21, HEMIPARESIA R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16,55

5 Teto HEMIPLEGIA R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16, HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16, HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, INFILTRACAO DE PONTO GATILHO (POR MUSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MUSCULO) LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E.OU MOTORAS LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E.OU MOTORAS R$ 150,62 0, ,62 45,19 52,72 75,31 R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16,55 R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16, MANIPULACAO VERTEBRAL R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, MIOPATIAS R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16, PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCACAO E REABILITACAO RESPIRATORIA PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, ATENDIDO EM AMBULATORIO, DUAS A TRES VEZES POR SEMANA PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, ATENDIDO EM AMBULATORIO DE 8 A 24 SEMANAS PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, ATENDIDO EM AMBULATORIO, ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA PACIENTES COM DOENCAS NEURO-MUSCULO-ESQUELETICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR PACIENTES SEM DOENCA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATORIO, DUAS A TRES VEZES POR SEMANA R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12,50 R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12,50 R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12,50 R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12,50 R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16,55 R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, PARALISIA CEREBRAL R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16, PARALISIA CEREBRAL COM DISTURBIO DE COMUNICACAO R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16, PARAPARESIA.TETRAPARESIA R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16, PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16, PARKINSON R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16, PATOLOGIA NEUROLOGICA COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIARIA R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16,55

6 Teto PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16, PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16, PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIARIA RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POR IMOBILIZACAO DA PATOLOGIA VERTEBRAL R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12,50 R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, PROCEDIMENTOS MESOTERAPICOS (POR REGIAO ANATOMICA) R$ 54,96 0, ,96 16,49 19,24 27, PROCEDIMENTOS MESOTERAPICOS COM CALCITONINA (QUALQUER SEGMENTO) R$ 54,96 0, ,96 16,49 19,24 27, PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, PROGRAMA DE EXERCICIO SUPERVISIONADO COM OBTENCAO DE ELETROCARDIOGRAMA E.OU SATURACAO DE O2 - SESSAO INDIVIDUAL PROGRAMA DE EXERCICIO SUPERVISIONADO COM OBTENCAO DE ELETROCARDIOGRAMA E.OU SATURACAO DE O2 - SESSAO COLETIVA PROGRAMA DE EXERCICIO SUPERVISIONADO SEM OBTENCAO DE ELETROCARDIOGRAMA E.OU SATURACAO DE O2 - SESSAO INDIVIDUAL PROGRAMA DE EXERCICIO SUPERVISIONADO SEM OBTENCAO DE ELETROCARDIOGRAMA E.OU SATURACAO DE O2 - SESSAO COLETIVA QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENCAO DE SEQUELAS (POR SEGMENTO) R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16,55 R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16,55 R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16,55 R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16,55 R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, REABILITACAO DE PACIENTE COM ENDOPROTESE R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, REABILITACAO LABIRINTICA (POR SESSAO) R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16, REABILITACAO PERINEAL COM BIOFEEDBACK R$ 156,48 0, ,48 46,94 54,77 78, RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS CRANIO-FACIAIS R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICACOES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12,50

7 Teto RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICACOES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR R$ 33,10 0, ,10 9,93 11,59 16, SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, SINUSITES R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, REABILITACAO CARDIACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 SEMANAS. DUAS A TRES SESSOES POR SEMANA (POR SESSAO) R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, EXERCICIOS DE PLEOPTICA R$ ACTINOTERAPIA (POR SESSAO) R$ 17,66 0, ,66 5,30 6,18 8, APLICACAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTORIO (AHC) EXCLUSIVE O ALERGENO - PLANEJAMENTO TECNICO PARA R$ 17,66 0, ,66 5,30 6,18 8, CATETERISMO VESICAL EM RETENCAO URINARIA R$ 52,99 0, ,99 15,90 18,55 26, CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, CERUMEN - REMOCAO (BILATERAL) R$ 35,32 0, ,32 10,60 12,36 17, CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATE 5 LESOES) R$ 70,66 0, ,66 21,20 24,73 35, CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS R$ 17,66 0, ,66 5,30 6,18 8, CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR R$ 70,66 0, ,66 21,20 24,73 35, CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS R$ 17,66 0, ,66 5,30 6,18 8, DILATACAO URETRAL (SESSAO) R$ 110,23 0, ,23 33,07 38,58 55, FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSAO) R$ 35,32 0, ,32 10,60 12,36 17, IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TECNICO R$ 110,23 0, ,23 33,07 38,58 55, IMUNOTERAPIA INESPECIFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TECNICO R$ 110,23 0, ,23 33,07 38,58 55, INSTILACAO VESICAL OU URETRAL R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, SESSAO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXIMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG), SOB ANESTESIA SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA (POR SESSAO DE 2 HORAS) (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS N. 58) R$ 220,45 0, ,45 66,14 77,16 110,23 R$ 558,59 0, ,59 167,58 195,51 279,30

8 Teto SESSAO DE PSICOTERAPIA DE CASAL (MEDICO) R$ 150,62 0, ,62 45,19 52,72 75, SESSAO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR PACIENTE) (MEDICO) (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 108) SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL (MEDICO) (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 108) SESSAO DE PSICOTERAPIA INFANTIL (MEDICO) (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS, N. 108) R$ 70,66 0, ,66 21,20 24,73 35,33 R$ 110,23 0, ,23 33,07 38,58 55,12 R$ 110,23 0, ,23 33,07 38,58 55, TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO R$ 17,66 0, ,66 5,30 6,18 8, TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1. DIA DE TRATAMENTO TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITARIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1. DIA DE TRATAMENTO TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO R$ 566,66 0, ,66 170,00 198,33 283,33 R$ 110,23 0, ,23 33,07 38,58 55,12 R$ 324,48 0, ,48 97,34 113,57 162,24 R$ 287,21 0, ,21 86,16 100,52 143,61 R$ 70,66 0, ,66 21,20 24,73 35, TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E 1. DIA DE TRATAMENTO R$ 262,37 0, ,37 78,71 91,83 131, TERAPIA ONCOLOGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO R$ 52,99 0, ,99 15,90 18,55 26, CURATIVO DE OUVIDO (CADA) R$ 35,32 0, ,32 10,60 12,36 17, CURATIVO OFTALMOLOGICO R$ 35,32 0, ,32 10,60 12,36 17, BOTA DE UNNA - CONFECCAO R$ CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES R$ 150,62 1 0, ,62 45,19 52,72 75, PNEUMOPERITONIO (POR SESSAO) R$ 110,23 0 0, ,23 33,07 38,58 55, PNEUMOTORAX ARTIFICIAL R$ 150,62 0 0, ,62 45,19 52,72 75, PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - AMBULATORIAL R$ 324,48 0, ,48 97,34 113,57 162, TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - AMBULATORIAL (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 65) R$ 324,48 0, ,48 97,34 113,57 162,24

9 Teto ESTIMULACAO MAGNETICA TRANSCRANIANA SUPERFICIAL (REPETIDA) - EMT R$ 324,81 0, ,81 97,44 113,68 162, TERAPIA IMUNOBIOLOGICA SUBCUTANEA (POR SESSAO) AMBULATORIAL (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 65) TERAPIA ANTINEOPLASICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CANCER (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 64) TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALICIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR) (POR SESSÃO) - AMBULATORIAL (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - Nº 124) TERAPIA IMUNOPROFILATICA COM PALICIZUMABE PARA O VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO (VSR) (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 124) R$ 110,23 0, ,23 33,07 38,58 55,12 R$ 0,01 0,0000 0,01 0,00 0,00 0,01 R$ 110,23 0, ,23 33,07 38,58 55,12 R$ 0,01 0,0000 0,01 0,00 0,00 0, PERICIA FORENSE, POR PSIQUIATRIA FORENSE R$ 1.709,29 0, ,29 512,79 598,25 854, PERICIA PSIQUIATRICA ADMINISTRATIVA R$ 891,13 0, ,13 267,34 311,90 445, FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA (COM PROTOCOLO DE UTILIZACAO DEFINIDO PELA ANS) APLICACAO DE MEDICACAO NAO COBERTA PRESCRITA EM CONSULTORIO NOS CASOS EM QUE HA AUTORIZACAO DA UNIMED ORIGEM MEDICAMENTOS PARA CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEOPLASICOS (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 54) ACOMPANHAMENTO CLINICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERIODO DE INTERNACAO DO RECEPTOR E DO DOADOR (POS-OPERATORIO ATE 15 DIAS) R$ 0,01 0,0000 0,01 0,00 0,00 0,01 R$ 0,01 0,0000 0,01 0,00 0,00 0,01 R$ 0,01 0,0000 0,01 0,00 0,00 0,01 R$ 3.809,81 0, , , , , ACOMPANHAMENTO PEROPERATORIO R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HORA) ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MAXIMO DE 4 HORAS CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA (AVALIACAO CLINICA, ELETROCARDIOGRAFICA, INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO) R$ 150,62 0, ,62 45,19 52,72 75,31 R$ 70,66 0, ,66 21,20 24,73 35,33 R$ 349,31 0, ,31 104,79 122,26 174,66

10 Teto REJEICAO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIACAO CLINICA DIARIA - POR VISITA TRANSPLANTE DUPLO RIM-PANCREAS - ACOMPANHAMENTO CLINICO (POS OPERATORIO ATE 15 DIAS) TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO, HIPERTENSAO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA) ASSISTENCIA CARDIOLOGICA NO POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA (APOS A ALTA DA UTI) R$ 110,23 0, ,23 33,07 38,58 55,12 R$ 3.809,81 0, , , , ,91 R$ 220,45 0, ,45 66,14 77,16 110,23 R$ 70,66 0, ,66 21,20 24,73 35, AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL R$ 150,62 0, ,62 45,19 52,72 75, AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E ENTERAL R$ 192,51 0, ,51 57,75 67,38 96, CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO R$ 69,58 0, ,58 20,87 24,35 34, CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATE 6 HORAS EXTERNA R$ 54,78 0, ,78 16,43 19,17 27, MONITORIZACAO HEMODINAMICA INVASIVA (POR 12 HORAS) R$ 70,66 0, ,66 21,20 24,73 35, MONITORIZACAO NEUROFISIOLOGICA INTRA-OPERATORIA R$ 1.372,16 0, ,16 411,65 480,26 686, POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATORIO - MONITORIZACAO CIRURGICA (PE.IO) R$ 255,79 0, ,79 76,74 89,53 127, MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA (POR DIA) R$ 93,15 0, ,15 27,95 32,60 46, ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO MECANICA ELETROESTIMULACAO DO ASSOALHO PELVICO E.OU OUTRA TECNICA DE EXERCICIOS PERINEAIS R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12,50 R$ 52,99 0, ,99 15,90 18,55 26, ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICO INTERNADO R$ 25,00 0, ,00 7,50 8,75 12, PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, HOSPITALIZADO, ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA PACIENTES EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, HOSPITALIZADO, ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA R$ 56,19 0, ,19 16,86 19,67 28,10 R$ 56,19 0, ,19 16,86 19,67 28, CARDIOVERSAO ELETRICA DE EMERGENCIA R$ 110,23 0, ,23 33,07 38,58 55, CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTICA EM EMERGENCIA R$ 110,23 0, ,23 33,07 38,58 55, PRIAPISMO - TRATAMENTO NAO CIRURGICO R$ 150,62 0, ,62 45,19 52,72 75,31

11 Teto TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICACAO PEROPERATORIA, POR MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPOREA R$ 839,90 0, ,90 251,97 293,97 419, PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - HOSPITALAR R$ 324,48 0, ,48 97,34 113,57 162, TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - HOSPITALAR (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 65) TERAPIA IMUNOBIOLOGICA SUBCUTANEA (POR SESSAO) HOSPITALAR (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 65) TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALICIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR) (POR SESSÃO) - HOSPITALAR (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - Nº 124) R$ 324,48 0, ,48 97,34 113,57 162,24 R$ 110,23 0, ,23 33,07 38,58 55,12 R$ 110,23 0, ,23 33,07 38,58 55, ABRASAO CIRURGICA (POR SESSAO) R$ 220, , ,45 66,14 77,16 110, ALOPECIA PARCIAL - EXERESE E SUTURA R$ 324, , ,48 97,34 113,57 162, ALOPECIA PARCIAL - ROTACAO DE RETALHO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, ALOPECIA PARCIAL - ROTACAO MULTIPLA DE RETALHOS R$ 891, , ,13 267,34 311,90 445, APENDICE PRE-AURICULAR - RESSECCAO R$ 262, , ,37 78,71 91,83 131, AUTONOMIZACAO DE RETALHO - POR ESTAGIO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, BIOPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTANEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC R$ 93, , ,15 27,95 32,60 46, BIOPSIA DE UNHA R$ 93, , ,15 27,95 32,60 46, CALOSIDADE E.OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESAO) R$ 35, , ,32 10,60 12,36 17, CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) R$ 70, , ,66 21,20 24,73 35, CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIAO) R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, CIRURGIA MICROGRAFICA DE MOHS R$ 400,54 3 0, ,54 120,16 140,19 200, CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO) R$ 1.141, , ,07 342,32 399,37 570, CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMATICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIAO) R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, CORRECAO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZACAO DE IMPLANTES R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517,76

12 Teto CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTANEOS (POR ESTAGIO) R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517, CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS CUTANEOS (POR ESTAGIO) CORRECAO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU TROCANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517,76 R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS R$ 192, , ,51 57,75 67,38 96, CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) AMBULATORIAL R$ 52, , ,99 15,90 18,55 26, CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) HOSPITALAR R$ 110, , ,23 33,07 38,58 55, CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) R$ 110, , ,23 33,07 38,58 55, CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE (POR LESAO) R$ 150, , ,62 45,19 52,72 75, CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) R$ 70, , ,66 21,20 24,73 35, DERMOABRASAO DE LESOES CUTANEAS R$ 324, , ,48 97,34 113,57 162, DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE ABDOMEN EM AVENTAL (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 18) R$ 1.141, , ,07 342,32 399,37 570, DESBRIDAMENTO CIRURGICO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) R$ 220, , ,45 66,14 77,16 110, ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) R$ 110, , ,23 33,07 38,58 55, ENXERTO CARTILAGINOSO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, ENXERTO COMPOSTO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, ENXERTO DE MUCOSA R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, ENXERTO DE PELE MULTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, EPILACAO POR ELETROLISE (POR SESSAO) R$ 70, , ,66 21,20 24,73 35, ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517,76

13 Teto ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E ESTRUTURAS PROFUNDAS) - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) R$ 192, , ,51 57,75 67,38 96, ESFOLIACAO QUIMICA MEDIA (POR SESSAO) R$ 220, , ,45 66,14 77,16 110, ESFOLIACAO QUIMICA PROFUNDA (POR SESSAO) R$ 262, , ,37 78,71 91,83 131, ESFOLIACAO QUIMICA SUPERFICIAL (POR SESSAO) R$ 150, , ,62 45,19 52,72 75, EXERESE DE HIGROMA CISTICO R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, EXERESE DE HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE R$ 1.875, , ,41 562,62 656,39 937, EXERESE DE LESAO COM AUTO-ENXERTIA R$ 400, , ,54 120,16 140,19 200, EXERESE E SUTURA DE LESOES (CIRCULARES OU NAO) COM ROTACAO DE RETALHOS CUTANEOS R$ 349, , ,31 104,79 122,26 174, EXERESE DE LESAO. TUMOR DE PELE E MUCOSAS R$ 220, , ,45 66,14 77,16 110, EXERESE DE TUMOR E ROTACAO DE RETALHO MUSCULO-CUTANEO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, EXERESE DE UNHA R$ 93, , ,15 27,95 32,60 46, EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) R$ 192, , ,51 57,75 67,38 96, EXERESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) R$ 110, , ,23 33,07 38,58 55, EXPANSAO TISSULAR (POR SESSAO) R$ 52, , ,99 15,90 18,55 26, EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS DA REGIAO EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTANEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTAGIO) EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E RETALHOS CUTANEOS A DISTANCIA EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHO FASCIOCUTANEO OU AXIAL EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHOS MIOCUTANEOS EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHOS MUSCULARES EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXERESE E ENXERTO CUTANEO R$ 839, , ,90 251,97 293,97 419,95 R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517,76 R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517,76 R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517,76 R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473,51 R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473,51 R$ 801, , ,08 240,32 280,38 400,54

14 Teto FACE - BIOPSIA R$ 192, , ,51 57,75 67,38 96, FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) R$ 93, , ,15 27,95 32,60 46, INCISAO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS R$ 192, , ,51 57,75 67,38 96, INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARICIO R$ 93, , ,15 27,95 32,60 46, INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO R$ 150, , ,62 45,19 52,72 75, INFILTRACAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL. HEMANGIOMAS - POR SESSAO R$ 52, , ,99 15,90 18,55 26, LASERCIRURGIA (POR SESSAO) R$ 287, , ,21 86,16 100,52 143, MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL R$ 150, , ,62 45,19 52,72 75, PLASTICA EM Z OU W R$ 262, , ,37 78,71 91,83 131, RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA R$ 891, , ,13 267,34 311,90 445, RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) R$ 891, , ,13 267,34 311,90 445, RETALHO LOCAL OU REGIONAL R$ 801, , ,08 240,32 280,38 400, RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO R$ 839, , ,90 251,97 293,97 419, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO R$ 110, , ,23 33,07 38,58 55, RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, RETRACAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXAO E EXTENSAO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO R$ 93, , ,15 27,95 32,60 46, TRANSECCAO DE RETALHO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, TRATAMENTO CIRURGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS R$ 1.141, , ,07 342,32 399,37 570, TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE (POR LESAO) R$ 110, , ,23 33,07 38,58 55,12

15 Teto TRATAMENTO DE ANOMALIAS PILOSAS A LASER.PHOTODERM - POR SESSAO R$ 70, , ,66 21,20 24,73 35, TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM ENXERTO DE PELE R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS CUTANEOS LOCAIS R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS MIOCUTANEOS OU MUSCULARES R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517, TRATAMENTO DE FISTULA CUTANEA R$ 192, , ,51 57,75 67,38 96, TRATAMENTO DE LESOES CUTANEAS E VASCULARES A LASER.PHOTODERM (POR SESSAO) R$ 70, , ,66 21,20 24,73 35, TU PARTES MOLES - EXERESE R$ 262, , ,37 78,71 91,83 131, EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) R$ 192, , ,51 57,75 67,38 96, ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 93, , ,15 27,95 32,60 46, CANTOPLASTIA UNGUEAL R$ 150, , ,62 45,19 52,72 75, UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 93, , ,15 27,95 32,60 46, BIOPSIA DE LABIO (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 83) R$ 93, , ,15 27,95 32,60 46, EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS R$ 742, , ,08 222,62 259,73 371, EXCISAO COM RECONSTRUCAO TOTAL R$ 1.327, , ,38 398,21 464,58 663, EXCISAO EM CUNHA R$ 93, , ,15 27,95 32,60 46, FRENOTOMIA LABIAL R$ 110, , ,23 33,07 38,58 55, QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTAGIO R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517, RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO R$ 1.327, , ,38 398,21 464,58 663, TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO R$ ALONGAMENTO CIRURGICO DO PALATO MOLE R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, BIOPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 81, 87 E 91 ) R$ 93, , ,15 27,95 32,60 46,58

16 Teto EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS LOCAIS R$ 839, , ,90 251,97 293,97 419, EXCISAO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA R$ 1.224, , ,91 367,47 428,72 612, EXERESE DE TUMOR E ENXERTO CUTANEO OU MUCOSO (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 87 E 88) R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, FISTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA R$ 1.224, , ,91 367,47 428,72 612, PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL R$ 1.224, , ,91 367,47 428,72 612, PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO R$ 1.224, , ,91 367,47 428,72 612, PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO R$ 1.224, , ,91 367,47 428,72 612, PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO R$ 1.141, , ,07 342,32 399,37 570, PALATOPLASTIA PARCIAL R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, PALATOPLASTIA TOTAL R$ 1.141, , ,07 342,32 399,37 570, PLASTICA DO DUCTO PAROTIDEO R$ 566, , ,66 170,00 198,33 283, LASERTERAPIA PARA TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL.OROFARINGE, POR SESSAO (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 51) R$ FRENOTOMIA LINGUAL R$ 110, , ,23 33,07 38,58 55, TUMOR DE LINGUA - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 324, , ,48 97,34 113,57 162, BIOPSIA DE LINGUA (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 84) R$ 93, , ,15 27,95 32,60 46, BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 82) R$ 192, , ,51 57,75 67,38 96, EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR R$ 742, , ,08 222,62 259,73 371, EXERESE DE RANULA OU MUCOCELE R$ 262, , ,37 78,71 91,83 131, PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUCAO COM RETALHOS LOCAIS R$ 1.224, , ,91 367,47 428,72 612, PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL R$ 1.141, , ,07 342,32 399,37 570, PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO DO NERVO FACIAL R$ 1.558, , ,69 467,61 545,54 779,35

17 Teto PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM RECONSTRUCAO R$ 742, , ,08 222,62 259,73 371, PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE CALCULO OU DE RANULA SALIVAR R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL R$ 324, , ,48 97,34 113,57 162, ABSCESSO FARINGEO - QUALQUER AREA R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, ADENO TONSILECTOMIA - REVISAO CIRURGICA R$ 742, , ,08 222,62 259,73 371, ADENO-AMIGDALECTOMIA R$ 566, , ,66 170,00 198,33 283, ADENOIDECTOMIA R$ 801, , ,08 240,32 280,38 400, AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, AMIGDALECTOMIA LINGUAL R$ 742, , ,08 222,62 259,73 371, BIOPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE R$ 192, , ,51 57,75 67,38 96, CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA) POR SESSAO R$ 52, , ,99 15,90 18,55 26, CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTORIO R$ 192, , ,51 57,75 67,38 96, CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL R$ 262, , ,37 78,71 91,83 131, CRIPTOLISE AMIGDALIANA R$ 287, , ,21 86,16 100,52 143, FARINGOLARINGECTOMIA R$ 1.473, , ,31 441,99 515,66 736, FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL R$ 2.089, , ,65 626,90 731, , RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA R$ 1.141, , ,07 342,32 399,37 570, RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL R$ 891, , ,13 267,34 311,90 445, RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA R$ 1.141, , ,07 342,32 399,37 570, RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA R$ 1.473, , ,31 441,99 515,66 736, RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCOPICA R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, TONSILECTOMIA A LASER R$ 287, , ,21 86,16 100,52 143, TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECCAO (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 87 E 88) R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) R$ 1.558, , ,69 467,61 545,54 779,35

18 Teto UVULOPALATOFARINGOPLASTIA POR RADIOFREQUENCIA R$ 1.558, , ,69 467,61 545,54 779, ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 1.466, , ,60 439,98 513,31 733, RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 2.467, , ,36 740,21 863, , ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA R$ 324, , ,48 97,34 113,57 162, ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA PARA PROTESE FONATORIA COM MIOTOMIA FARINGEA R$ 801, , ,08 240,32 280,38 400, EXERESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCOPICA R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, INJECAO INTRALARINGEA DE TOXINA BOTULINICA R$ 524, , ,75 157,43 183,66 262, LARINGECTOMIA PARCIAL R$ 1.327, , ,38 398,21 464,58 663, LARINGECTOMIA TOTAL R$ 1.875, , ,41 562,62 656,39 937, LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517, LARINGOTRAQUEOPLASTIA R$ 1.875, , ,41 562,62 656,39 937, MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO DE LESOES MALIGNAS R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECCAO DE LESOES BENIGNAS R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO OU LESAO INTRACORDAL R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE PAPILOMA R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE POLIPO, NODULO OU GRANULOMA R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJECAO DE MATERIAIS) R$ 801, , ,08 240,32 280,38 400, RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS LARINGECTOMIA R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTACAO DE ARITENOIDE R$ 1.327, , ,38 398,21 464,58 663, TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473,51

19 Teto TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA LARINGEO (AGUDO) R$ 1.327, , ,38 398,21 464,58 663, REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXACAO) R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXACAO) R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) R$ 891, , ,13 267,34 311,90 445, REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) R$ 891, , ,13 267,34 311,90 445, FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA COM CONTENCAO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 891, , ,13 267,34 311,90 445,57 R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, FRATURA NASO ETMOIDO ORBITO-ETMOIDAL R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517, FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR R$ 1.141, , ,07 342,32 399,37 570,54 R$ 1.327, , ,38 398,21 464,58 663, FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO COM APARELHO E CONTENCAO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO ZIGOMATICO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT I - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT II - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT III - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517,76 R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473,51 R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473,51 R$ 1.224, , ,91 367,47 428,72 612,46

20 Teto FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA FACE:FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO CRANIO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE, FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR, ENXERTO OSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL R$ 1.473, , ,31 441,99 515,66 736,66 R$ 1.473, , ,31 441,99 515,66 736, RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO (NA FACE) R$ 192, , ,51 57,75 67,38 96, TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS R$ 324,48 0, ,48 97,34 113,57 162, REDUCAO DE LUXACAO DA ATM (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 96) R$ 262, , ,37 78,71 91,83 131, ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA ARTICULACAO TEMPORO- MANDIBULAR R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517, OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517, OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517, OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517, OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517, OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II R$ 1.224, , ,91 367,47 428,72 612, OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA R$ 1.327, , ,38 398,21 464,58 663, OSTEOTOMIA CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS R$ 1.473, , ,31 441,99 515,66 736, REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR COM FIXACAO INTERMAXILAR R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM ENXERTO OSSEO R$ 1.327, , ,38 398,21 464,58 663, RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM PROTESE E OU ENXERTO OSSEO R$ 1.473, , ,31 441,99 515,66 736, TRATAMENTO CIRURGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPORO- MANDIBULAR TRANSLOCACAO ETMOIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO MIOCUTANEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO - POR LADO R$ 1.473, , ,31 441,99 515,66 736,66 R$ 1.558, , ,69 467,61 545,54 779,35

21 Teto TRATAMENTO CIRÚRGICO OU ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPERO MANDIBULAR POR ARTROSCOPIA R$ OSTEOPLASTIAS ETMOIDO ORBITAIS R$ 1.224, , ,91 367,47 428,72 612, OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA R$ 1.141, , ,07 342,32 399,37 570, OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMATICO R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, OSTEOPLASTIAS DA ORBITA R$ 1.327, , ,38 398,21 464,58 663, CORRECAO CIRURGICA DE DEPRESSAO (AFUNDAMENTO) DA REGIAO FRONTAL R$ 1.327, , ,38 398,21 464,58 663, HEMIATROFIA FACIAL, CORRECAO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517, CORRECAO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTAGIO PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORAL), SEM NEUROTIZACAO PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORBITAL), SEM NEUROTIZACAO PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORAL) COM NEUROTIZACAO PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZACAO R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517,76 R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517,76 R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517,76 R$ 1.875, , ,41 562,62 656,39 937,71 R$ 1.875, , ,41 562,62 656,39 937, RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, RECONSTRUCAO COM RETALHOS EM VY DE PEDICULO SUBARTERIAL R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL R$ 1.141, , ,07 342,32 399,37 570, EXERESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE R$ 262, , ,37 78,71 91,83 131, EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA R$ 220, , ,45 66,14 77,16 110, BIOPSIA DE MANDIBULA (COM DIRETRIZ DEFINIDA PELA ANS - N. 85) R$ 262, , ,37 78,71 91,83 131, RESSECCAO DE TUMOR DE MANDIBULA COM DESARTICULACAO DE ATM R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517,76

22 Teto HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDIBULA R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517, MANDIBULECTOMIA TOTAL R$ 1.224, , ,91 367,47 428,72 612, MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINOTOMIA LATERAL R$ 891, , ,13 267,34 311,90 445, CERVICOTOMIA EXPLORADORA R$ 742, , ,08 222,62 259,73 371, DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO R$ 1.141, , ,07 342,32 399,37 570, ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) R$ 742, , ,08 222,62 259,73 371, EXERESE DE CISTO BRANQUIAL R$ 742, , ,08 222,62 259,73 371, EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO R$ 742, , ,08 222,62 259,73 371, EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA CERVICAL R$ 627, , ,20 188,16 219,52 313, LINFADENECTOMIA PROFUNDA R$ 436, , ,25 130,88 152,69 218, LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL R$ 192, , ,51 57,75 67,38 96, NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXERESE R$ 1.558, , ,69 467,61 545,54 779, PUNCAO-BIOPSIA DE PESCOCO R$ 93, , ,15 27,95 32,60 46, RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL R$ 1.141, , ,07 342,32 399,37 570, RESSECCAO DE TUMOR DE CORPO CAROTIDEO R$ 1.473, , ,31 441,99 515,66 736, RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTAGIO R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTAGIO R$ 1.035, , ,51 310,65 362,43 517, TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO R$ 947, , ,02 284,11 331,46 473, TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL R$ 742, , ,08 222,62 259,73 371, TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188, BIOPSIA DE TIREOIDE R$ 150, , ,62 45,19 52,72 75, BOCIO MERGULHANTE: EXTIRPACAO POR ACESSO CERVICO-TORACICO R$ 1.327, , ,38 398,21 464,58 663, ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA R$ 377, , ,25 113,18 132,04 188,63