A multimorbidade e a economia em saúde. Necessidade de estruturação de sistema que busquem melhores resultados

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2 A multimorbidade e a economia em saúde. Necessidade de estruturação de sistema que busquem melhores resultados Luiz Augusto Carneiro Superintendente Executivo do IESS

3 MULTIMORBIDADES: DEFINIÇÃO A multimorbidade pode ser definida como a ocorrência de duas ou mais condições crônicas de forma simultânea em um indivíduo (Akker et. al., 1996). Akker M, Buntinx F, Knottnerus JA. Comorbidity or multimorbidity: what's in a name? A review of literature. European Jounal of General Practice. 1996; 2(2):

4 MULTIMORBIDADES: 3 CENÁRIOS Para ilustrar o cenário de multimorbidade, adaptamos e traduzimos para o português três exemplos publicados pela Universidade de McMaster do Canadá, que discutiu as multimorbidades em João, aposentado, 73 anos, com Alzheimer. Mora com a esposa e a filha. Ele tem diabetes tipo 2 e casos de depressão. Nos últimos meses, João teve problemas com sua estabilidade e caia com frequência. Ele se recusa a viver com auxílio de cuidadores pois já houve casos de má assistência por outro membro da família. A cada dia que se passa, ele precisa de mais ajuda nas atividades diárias e necessita aderir a um complexo regime de medicações. 2. Mary, 54 anos. Divorciada com histórico familiar de artrite e insuficiência cardíaca. Atualmente, passa por quimioterapia e está indo para a terceira fase do tratamento de câncer colorretal. Mary saiu da força de trabalho nos últimos três anos devido aos problemas de saúde e recebe apoio financeiro. 3. Steven, estudante, 29 anos. Ele está com sobrepeso e com histórico de asma e hipertensão. Dois anos atrás ele sobreviveu a uma batida de carro, mas seu amigo de infância morreu. Desde então, ele sofre com flashbacks recorrentes e pesadelos. Ele vive sozinho, com uma renda fixa pequena. Referência: Gauvin FP, Wilson MG, Lavis JN, Abelson J. Citizen Brief: Improving Care and Support for People with Multiple Chronic Health Conditions in Ontario. Hamilton, Canada: McMaster Health Forum, 1 February 2014.

5 DETERMINANTES DE MULTIMORBIDADE Idade Gênero Situação socioeconômica Associação de doenças mentais e doenças crônicas Referências: Violan C, Foguet-Boreu Q, Flores-Mateo G, Salisbury C, Blom J, Freitag M, et al. Prevalence, Determinants and Patterns of Multimorbidity in Primary Care: A Systematic Review of Observational Studies. PLoS One, San Francisco, v. 9, n. 7, p. e102149, Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research and medical education. Lancet. 2012;380(9836):37-43.

6 DETERMINANTES: Idade Figura 2: Número de doenças crônicas por grupos de idade Fonte: Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research and medical education. Figure 1. Number of chronic disorders by age-group. Lancet. 2012;380(9836):37-43.

7 DETERMINANTES: Situação socioeconômica Figura 3: Número de doenças crônicas por faixa etária e situação socioeconômica Legenda: Na escala socioeconômica: 1 = áreas mais ricas e; 10 = áreas mais carentes. Fonte: Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research and medical education. Figure 2: Prevalence of multimorbidity by age and socioeconomic status. Lancet. 2012;380(9836):37-43.

8 Brasil - Transição demográfica - Aumento de fatores de risco transição nutricional: - Maior renda - Industrialização - Aumento do acesso a alimentos - Urbanização - Globalização de hábitos não saudáveis Fonte Schmidt, MI. The Lancet Vol 377 june 4, 2011

9 Brasil - Dentre as principais causas de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALYs), as doenças diarreicas mostraram a maior queda (90,3%) entre 1990 e 2013; - Em 2013, em termos do número de anos de vida perdidos (number of years of life lost - YLLs) devido à morte prematura no Brasil, as principais causas foram: doença isquêmica do coração, violência interpessoal, doença cerebrovascular - Em termos de DALYs no Brasil, riscos alimentares, pressão arterial sistólica elevada e alto índice de massa corporal foram os principais fatores de risco em

10 Principais causas de anos de vida perdidos (por habitantes), Brasil,

11 Gráfico 1: Prevalência de morbidades no Brasil, segundo faixa etária. Brasil, ,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 18 a 29 anos 30 a 59 anos 60 a 64 anos 65 a 74 anos 75 anos ou mais Diabetes Hipertensão Coração Artrite ou Reumatismo Asma AVC Câncer Colesterol Insuficiência renal crônica Coluna Fonte: Brasil. IBGE. Pesquisa nacional de saúde 2013 (PNS 2013): acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação / IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento. Rio de Janeiro: IBGE, 2015.

12 Doenças Crônicas na Saúde Suplementar Doenças Crônicas Hipertensão arterial (Adultos) Hipertensão arterial (após os 35 anos) Beneficiários de Planos de Saúde Não Beneficiários de Planos de Saúde 22,26 % 21,03 % 31,59 % 31,82 % Diabetes 6,75 % 6,01 % Colesterol alto 15,52 % 11,25 % Câncer 2,68 % 1,46 % Depressão 8,70 % 7,18 % Fonte: Brasil. IBGE. Pesquisa nacional de saúde 2013 (PNS 2013): acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação / IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento. Rio de Janeiro: IBGE, 2015.

13 Hipertensão arterial 21,03 22,26 Colesterol alto Depressão Artrite ou reumatismo Diabetes Asma (ou bronquite asmática) 7,18 6,17 6,97 6,01 6,75 4,12 5,04 8,70 11,25 15,52 Gráfico 1: Prevalência de morbidades referidas em indivíduos com e sem plano de saúde. Brasil, DORT 1,84 3,83 Câncer 1,46 2,68 Doença no pulmão ou DPOC² AVC ou derrame Insuficiência renal crônica Outra doença mental¹ 1,69 2,00 1,66 1,21 1,34 1,60 0,88 1,01 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 Nota: ¹ Outra doença mental: como por exemplo: esquizofrenia, transtorno bipolar, psicose ou TOC (Transtorno obsessivo compulsivo). ² DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), tais como enfisema pulmonar, bronquite crônica ou outro. DORT: Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho. AVC: Acidente Vascular cerebral. Sem plano Com plano Fonte: Brasil. IBGE. Pesquisa nacional de saúde 2013 (PNS 2013): acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação / IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento. Rio de Janeiro: IBGE, Elaboração: IESS.

14 Fatores de Risco e Proteção Indicadores Sexo % fumantes % de fumantes de 20 cigarros por dia % com consumo de refrigerantes em 5 dias da semana % com consumo recomendado de frutas e hortaliças Comparação 2008/2014 Homens 13,8 13,8 12,7 12,3 12,4 11,1 10,3 Queda Mulheres 11,5 9,7 9,9 9 7,2 6,9 7,3 Queda Homens e Mulheres 3,7 3,0 3,3 3,2 3,0 2,4 2,3 Queda Homens 31,1 29,2 31,1 30, ,2 23,3 Queda Mulheres 22,1 23,8 23,9 22,4 21,5 19,2 17,8 Queda Homens e Mulheres 27,1 27,0 25,6 27,0 29,9 30,0 29,4 Ascensão % com consumo de feijão em 5 dias da semana % com excesso de peso (IMC 25 kg/m²) % com obesidade (IMC 30 kg/m²) Homens e Mulheres 58,1 57,4 60,2 62,8 62,1 61,7 63,0 Ascensão Homens 57,1 56,7 58,3 58,8 59,8 58,4 60,8 Ascensão Mulheres 38,8 39,9 42,6 42,7 45,8 43,1 45,4 Ascensão Homens 14,4 15,2 15,2 15,8 17,6 18,0 18,5 Ascensão Mulheres 11,3 12,7 14,1 14,6 15,9 14,9 15,5 Ascensão Fonte: Vigitel Brasil Saúde Suplementar, Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Vigitel Brasil 2014 Saúde Suplementar: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

15 Hábito alimentar não saudável 97,95 94,31 Consumo de Feijão 65,37 74,72 Consumo de leite Consumo de frutas e hortaliças Consumo abusivo de álcool Hipertensão arterial (após os 35 anos) Prática de atividade física recomendada Consumo de carne ou frango com excesso de gordura 18,88 36,53 45,82 44,23 31,82 31,59 30,85 40,14 30,28 55,11 55,43 62,99 Gráfico 2: Fatores de risco e fatores de proteção em indivíduos com e sem plano de saúde. Brasil, 2013 Consumo de doces 19,82 25,95 Consumo de refrigerante ou suco artificial 23,82 22,32 Obesidade (IMC>=30,0) 18,6 18,79 Consumo de sal 13,47 15,82 Colesterol alto 11,25 15,52 Fumante 10,01 16,75 Substituição da refeição por sanduiches, salgados ou pizzas 5,38 9, Sem plano de saúde Com plano de saúde Fonte: Brasil. IBGE. Pesquisa nacional de saúde 2013 (PNS 2013): acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação / IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento. Rio de Janeiro: IBGE, Elaboração: IESS.

16 Multimorbidades no Brasil (prevalência) Região Hipertensão + Diabetes Pressão Alta + Colesterol alto Pressão Alta + Colesterol alto + Diabetes Norte 2% 4% 1% Nordeste 3% 6% 2% Sudeste 5% 7% 2% Sul 4% 7% 2% Centro-oeste 4% 6% 2% Total 4% 6% 2% Fonte: Brasil. IBGE. Pesquisa nacional de saúde 2013 (PNS 2013): acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação / IBGE, Coordenação de Trabalho e Rendimento. Rio de Janeiro: IBGE, 2015.

17 Causas de internações Mapa assistencial ANS (Edição 2014), dados para º Sem./2011 2º Sem./2012 2º Sem./2013 Aumento 2013/2012 (%) Beneficiários ,4 Internações ,3 Neoplasias ,6 Câncer de mama ,3 Câncer de colo de útero ,3 Câncer de cólon e reto ,5 Câncer de próstata ,4 Diabetes mellitus ,2 Aparelho circulatório ,3 Infarto agudo do miocárdio ,8 Hipertensão ,5 Insuficiência cardíaca congestiva ,6 Doença cerebrovascular ,4 AVC ,3 Aparelho respiratório ,8 Doença pulmonar obstrutiva crônica ,0

18 PROJEÇÃO DO NÚMERO DE PROCEDIMENTOS POR FAIXA ETÁRIA, 2014 A 2030.

19 PROJEÇÃO DO NÚMERO DE PROCEDIMENTOS POR FAIXA ETÁRIA, 2014 A 2030.

20 Necessidade de estruturação de sistema que busquem melhores resultados

21 Gestão da Doença Pacientes com multimorbidades, em geral, precisam administrar um estilo de vida com compromissos médicos (consultas, exames, internações) fragmentados, investigações e regimes de medicação, o que pode dificultar sua adesão ao tratamento (Moffat K. e Mercer S., 2016). Referência: Moffat, Keith, and Stewart W. Mercer. Challenges of Managing People with Multimorbidity in Today s Healthcare Systems. BMC Family Practice 16 (2015): 129. PMC. Web. 13 May 2016.

22 Gestão da Doença O Papel do Paciente 1. O paciente como centro das decisões da sua própria saúde e do cuidado. 2. completa avaliação do paciente (seu contexto, condições e tratamentos por exemplo) e estabelecimento de 3. prestação de cuidados individualizados (autogestão) do diagnóstico, tratamento e prevenção (Muth C. et al., 2014). Referência: Moffat, Keith, and Stewart W. Mercer. Challenges of Managing People with Multimorbidity in Today s Healthcare Systems. BMC Family Practice 16 (2015): 129. PMC. Web. 13 May Muth C, van den Akker M, Blom JW, Mallen CD, Rochon J, Schellevis FG, et al. The Ariadne principles: how to handle multimorbidity in primary care consultations. BMC Med. 2014;12:223.

23 Gestão da Doença O Papel do Sistema de Saúde 1. Sistema de Informações: reunir e organizar os dados dos pacientes e da população para permitir um cuidado eficiente (prontuário eletrônico do paciente) 2. Indicadores de qualidade e segurança do paciente 3. Cultura do sistema de saúde: gestores e líderes com a capacidade de incentivar sua equipe a desenvolver ferramentas que facilitem o cuidado integral e coordenado em todo o sistema. 4. Território e comunidade: criar vínculos com a comunidade local capaz de identificar características e necessidades específicas. Referência: Gauvin FP, Wilson MG, Lavis JN, Abelson J. Citizen Brief: Improving Care and Support for People with Multiple Chronic Health Conditions in Ontario. Hamilton, Canada: McMaster Health Forum, 1 February 2014.

24 MULTIMORBIDADE E O IDOSO NA SAÚDE SUPLEMENTAR BRASILEIRA A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reconhece que precisam reestruturar os atuais modelos de atenção e gerenciamento de doenças crônicas. Modelo assistencial atual: foco no tratamento de doenças específicas (se esquecem dos pacientes com múltiplas patologias crônicas); Atenção ao idoso: fragmentada. O beneficiário realiza diferentes consultas com especialistas e consequentemente, recebe orientações para inúmeros fármacos, exames e procedimentos Consequência: impacto financeiro em todos os níveis, sem benefícios para a qualidade de vida. Sugestão: Estruturar modelos que trabalhem de modo integrado e capaz de resolver toda a gama de cuidados. Uma boa assistência à saúde é inerente à confiança e ao vínculo do usuário com o profissional, construído no acolhimento e em todo processo do cuidar, devendo o seu gerenciamento ser iniciado na porta de entrada do serviço e acompanhar o usuário durante toda a sua participação no sistema de saúde. (Oliveira, M et al., 2016) Referência: BRASIL. ANS. Oliveira M. et al. Idoso na saúde suplementar: uma urgência para a saúde da sociedade e para a sustentabilidade do setor. Rio de Janeiro: Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2016.

25 DESAFIOS: MODELO DE PAGAMENTO A Universidade de McMaster do Canadá publicou os desafios no modo de como são pagos os serviços do paciente com multirmorbidade. São eles: 1. O modelo de pagamento fee for service. Não favorece o cuidado integral para pacientes com múltiplas condições crônicas de saúde e pode aumentar a fragmentação do sistema. 2. Os pagamentos realizados diretamente (out-of-pocket) pelo paciente e sua família. 3. A recompensa financeira de médicos que seguem as orientações (clinical practice guidelines) para condições específicas. 4. Doenças crônicas custam caro para os pacientes e contribuintes do sistema. Fonte: Gauvin FP, Wilson MG, Lavis JN, Abelson J. Citizen Brief: Improving Care and Support for People with Multiple Chronic Health Conditions in Ontario. Hamilton, Canada: McMaster Health Forum, 1 February 2014.

26 Obrigado Contato Luiz Augusto Carneiro Superintendente Executivo do IESS