Doenças Auto-Imunes (Continuação)

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1 Doenças Auto-Imunes (Continuação)

2 Esclerose Sistêmica (Esclerodermia) Doença caracterizada por fibrose excessiva difusamente no corpo. A pele é afetada mais comumente, porém, o trato gastrointestinal, rins, coração, músculos e pulmões também são acometidos com frequência. Em alguns pacientes a doença pode ficar limitada à pele por muitos anos, mas, na maioria ela progride para envolvimento visceral com morte por insuficiência renal, má absorção intestinal, insuficiência cardíaca ou pulmonar.

3 Esclerose Sistêmica (Esclerodermia) Em função dessa heterogeneidade, a doença é classificada em : Esclerodermia Localizada Esclerodermia Difusa

4 Esclerose Sistêmica (Esclerodermia) Etiogenia e Patogenia: Causa desconhecida. A fibrose é secundária a uma ativação anormal do sistema imune: ativação de linfócitos CD4, respondendo a um antígeno ainda desconhecido. A resposta imune iniciada, produz várias citocinas, inclusive fatores estimuladores de fibroblastos. A lesão geralmente inicia-se na micro-vasculatura, principalmnte na íntima das artérias digitais.

5 Esclerose Sistêmica (Esclerodermia) Morfologia: Pele esclerose da pele dos dedos com atrofia das cristas epidermais, esclrodactilia ( dedos de madeira). Bolas se formam perto da boca e face com aspecto de máscara.

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9 Esclerose Sistêmica (Esclerodermia) Morfologia: Trato Gastrointestinal Elastose e fibrose das paredes da do esôfago, apresentando dificuldade de deglutição e digestão, levando a um quadro de disfagia e dificuldade de absorção. Rim Glomerulo-nefrite encontra-se, geralmente, presente levando a uma insuficiência renal. Pulmão elastose e fibrose pulmonar levando a um quadro de Cor Pulmonar

10 Esclerose Sistêmica (Esclerodermia) Evolução Clínica: A esclerose sistêmica é principalmente uma doença de mulheres (3:1), com incidência máxima na faixa etária de 50 a 60 anos. Alguns sintomas semelhantes ao LES e artrite reumatóide. A manifestação mais funesta é a hipertensão maligna, com subsequente desenvolvimento de insuficiência renal fatal, mas, na ausência, a progressão da doença pode ser lenta.

11 Artrite Reumatóide A Artrite Reumatóide (AR) é um distúrbio inflamatório sistêmico crônico que pode afetar muitos tecidos e orgãos pele, vasos sangüíneos, coração, pulmões e músculos mas ataca principalmente as articulações, produzindo uma sinovite proliferativa não-supurativa que, muitas vezes, evolui para destruição da cartilagem articular e anquilose das articulações. Embora a causa da AR permaneça desconhecida, a autoimunidade desempenha um papel central na sua cronicidade e progressão.

12 Artrite Reumatóide Cerca de 1% da população mundial é afligida pela AR, as mulheres em uma freqüência de três a cinco vezes maior que os homens. A incidência máxima é da terceira à quinta década de vida, mas nenhuma idade é imune.

13 Artrite Reumatóide Morfologia: Articulações: sinóvia edematosa, espessada e hiperplásica. Infiltrado perivascular denso composto de folículos linfóides (CD4, plasmócitos e macrófagos); atividade osteoclástica no osso subjacente, permitindo que a sinóvia penetre no osso formando erosões justa-articulares, cistos subcondrais e osteoporose; formação de pannus (massa fibrocelular de sinóvia e estroma sinovial que consiste em células inflamatórias, tec. granulomatoso e fibroblastos)

14 Artrite Reumatóide Morfologia: Articulações: Com o tempo, após a destruição da cartilagem, o pannus une os ossos opostos formando anquilose fibrosa, que depois se ossifica para gerar anquilose óssea. A inflamação dos tendões, ligamentos e, às vezes, do músculo esquelético contíguo frequentemente acompanha a artrite.

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16 Pannus

17 Deformidade em pescoço de cisne

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19 Artrite Reumatóide Morfologia: Pele: Os nódulos reumatóides são a lesão cutânea mais comum. Ocorrem em 25% dos pacientes, em geral naqueles com doença intensa e surgem nas reiões da pele que estão sujeitas a pressão, incluindo a face ulnar do antebraço, cotovelos, occipital e região lombossacral. Menos comumente podem se formar em vísceras ( coração, baço, pulmões, aorta, válvulas cardíacas).

20 Artrite Reumatóide Morfologia: Pele: Os nódulos reumatóides são firmes indolores, redondos ou ovais e, na pele, surgem no tecido subcutâneo. Microscopicamente, possuem uma zona central de necrose fibrinóide circundada por uma orla proeminente de histiócitos epitelióides, linfócitos e plasmócitos.

21 Nódulo Reumatóide subcutâneo

22 Artrite Reumatóide Morfologia: Vasos sangüíneos: vasculite reumatóide, envolvimento das artérias de pequeno e médio calibre, pode ter caráter catastrófico quando envolve orgãos vitais. Com freqüência, artérias pequenas como os vasa nervorum e artérias digitais são obstruídas por uma endoarterite obliterativa resultando em neuropatia periférica, úlceras e gangrena.

23 Artrite Reumatóide Patogenia: Embora muitos aspectos permaneçam obscuros, atualmente acredita-se que a AR é desencadeada por exposição de um hospedeiro imunogeneticamente suscetível a um antígeno microbiano artritogênico. Desse modo, uma artrite aguda é desencadeada, mas é a reação auto-imune continuada, a ativação das células T CD4 e a liberação local de mediadores inflamatórios e citocinas que, depois, destroem a articulação.

24 Imunopatogenia da Artrite Reumatóide

25 Artrite Reumatóide Evolução Clínica: Começa lenta e insidiosa em mais da metade dos pacientes, no início há mal-estar fadiga e dor musculo-esquelética, e somente após várias semanas ou meses as articulações são envolvidas. Geralmente as pequenas articulações são afetadas antes das grandes, articulações MCF, MTP e IF, seguidas pelo punho, cotovelo, tornozelo e joelho. Incomumente, a coluna cervical é envolvida, mas a lombo-sacral e quadril são poupados. As articulações envolvidas são tumefeitas, quentes, dolorosas e particularmente rígidas no início da manhã ou após inatividade.

26 Artrite Reumatóide Evolução Clínica: A evolução da doença pode ser lenta ou rápida, pode haver períodos de remissão parcial ou completa, mas os sintomas inevitavelmente retornam e acometem articulações previamente indenes. A destruição dos tendões, cápsula e ligamentos produz deformidades típicas, incluindo desvio ulnar dos dedos, desvio radial do punho e anormalidade em flexão-hiperextensão dos dedos ( em pescoço de cisne e em botoeira ). O resultado final são articulações deformadas e com ADM mínima.

27 Critérios diagnósticos São utilizados os critérios publicados em 1987 pelo Colégio Americano de Reumatologia, sendo necessários pelo menos quatro: artrite de três ou mais articulações e com envolvimento simultâneo com duração mínima de 6 semanas artrite de articulações das mãos, incluindo punhos, com duração mínima de 6 semanas artrite simétrica (para interfalangianas e metacarpofalangianas não é necessário o mesmo dedo)com duração mínima de 6 semanas rigidez matinal de mais de 1 hora com duração mínima de 6 semanas presença de fator reumatóide nódulos reumatóides alterações radiológicas sugestivas de Artrite Reumatóide (AR).

28 Artrite Reumatóide Juvenil (ARJ) Uma das doenças infantis do tecido conjuntivo mais comuns, é causa importante de incapacidade funcional em crianças. Por definição, começa antes dos 16 anos de idade e a maioria dos pacientes é diagnosticada durante a segunda infância. Classificada em oligoarticular (< de 5 articulações envolvidas) e poliarticular (> de 5 articulações) e sistêmica.

29 Artrite Reumatóide Juvenil (ARJ) Difere da AR em adultos nos seguintes pontos: 1. A oligoartrite é mais comum 2. O início sistêmico é mais freqüente 3. As grandes articulações são afetadas com maior freqüência que as pequenas 4. Nódulos reumatóides e fator reumatóide costumam estar ausentes. 5. Soropositividade para anticorpos antinucleares é comum

30 Artrite Reumatóide Juvenil (ARJ) Patogenicidade inclui fatores genéticos, semelhantes àqueles da AR, infecção bacteriana ou viral com imunerregulação anormal com prevalência de células CD4+. As articulações mais atingidas são joelhos, punhos, tornozelos e cotovelos. Tornam-se quentes e tumefeitas, muitas vezes apresentam envolvimento simétrico. Pericardite, miocardite, fibrose pulmonar, glomerulonefrite e retardo do crescimento são manifestações extra-articulares possíveis.

31 Artrite Reumatóide Juvenil (ARJ) A doença sistêmica pode ter início abrupto com picos febris, eritema migratório e transitório, hepatoesplenomegalia e serosites. Uma recuperação satisfatória ocorre em 70 a 90% dos pacientes e apenas em 10% deformidades articulares intensas persistem.

32 Espondiloartropatias Soronegativas As Espondiloartropatias soronegativas são um grupo de doenças caracterizadas por artrite periférica ou axial inflamatória e associadas a outros distúrbios, em geral infecciosos. Incluem: Espondilite Anquilosante Artrite Reativa (Síndrome de Reiter) Artrite Psoriática Artrite associada à doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa e doença de Crohn )

33 Espondilite Anquilosante Conhecida também como espondilite reumatóide e doença de Marie-Strümpell, é uma artropatia inflamatória crônica das articulações axiais, especialmente as sacroilíacas. Geralmente ocorre em meninos e começa na adolescência. Cerca de 90% são positivos para o HLA-B27, contudo certos subtipos de HLA-B27 não acarretam suscetibilidade à doença. Como n AR, essa doença pode predispor ao desenvolvimento de auto-anticorpos dirigidos contra elementos articulares, após uma infecção.

34 Espondilite Anquilosante Histologicamente, uma sinovite crônica causa destruição da cartilagem articular e anquilose óssea, especialmente nas articulações sacroilíacas e interapofisárias. A inflamação em locais de inserção tendineoligamentares acarreta excrescências ósseas, que agravam a anquilose produzindo imobilidade vertebral acentuada. Os pacientes, em geral, apresentam lombalgia crônica progressiva. Envolvimento de articulações periféricas, como os quadris, joelhos e ombros ocorre em cerca de um terço dos pacientes.

35 Síndrome de Reiter Consiste em uma tríade de artrite, uretrite ou cervicite não-gonocócica e conjuntivite. A maioria são homens entre a terceira ou quarta década de vida e 80% são positivos para o HLA B27. Doença autoimune, desencadeada por uma infecção prévia(gastrintestinal ou genitourinárias). Os sintomas de artrite se desenvolvem após várias semanas da uretrite ou diarréia. Rigidez articular e lombalgia são sintomas iniciais comuns. Tornozelos, joelhos e pés são afetados com mais freqüência, presença de esporões calcâneos e sinovite da bainha tendínea em dedos da mão ou do pé.

36 Síndrome de Reiter Os pacientes com doença crônica têm um envolvimento da coluna vertebral que é indistinguível da espondilite anquilosante. A história natural da Síndrome de Reiter é extremamente variável. Os episódios de artrite costumam ir e vir durante um período de várias semanas a 6 meses. Quase 50% dos pacientes têm artrite recorrente, tendinite, fasciite plantar e dor lombossacra que pode causar incapacidade funcional significativa.

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