1.1 Analise e interprete o efeito da cobertura da ESF na razão de taxa de mortalidade infantil bruta e ajustada.

Transcrição

1 CONCURSO PÚBLICO DA FIOCRUZ GABARITO DA DISCURSIVA CARGO: Pesquisador em Saúde Pública (PE 4004) PERFIL: PE 4004 Epidemiologia em Saúde Pública 1ª QUESTÃO 1.1 Analise e interprete o efeito da cobertura da ESF na razão de taxa de mortalidade infantil bruta e ajustada. A tabela mostra os resultados das razões das taxas de mortalidade infantil bruta e ajustada segundo níveis de cobertura da ESF em 721 municípios brasileiros classificados como tendo informações vitais satisfatórias. A categoria de referência são os municípios selecionados classificados como sem cobertura da ESF. A razão da taxa de mortalidade infantil bruta mostrou redução significativa segundo o nível de cobertura da ESF nos municípios estudados (cobertura incipiente: 16%; intermediária: 23% e consolidado: 32%). No modelo ajustado para as covariáveis a redução observada foi menor (13%, 16% e 22%), mas permaneceu significativa. Também pode-se observar um gradiente na associação observada, a maior redução da taxa de mortalidade infantil à medida que aumenta a cobertura da ESF. Também é importante observar a redução do efeito após ajuste, decorrente da presença de variáveis de confundimento, ou seja, os fatores associados à redução da taxa de mortalidade infantil que estavam sendo atribuídas à cobertura de ESF. Os resultados mostram que a cobertura da ESF nos municípios brasileiros com informações vitais satisfatórias de 1996 a 2004 está associada significativamente à redução da mortalidade infantil. 1.2 Discuta as implicações dos critérios de inclusão dos municípios, adotado no estudo, na validade dos resultados apresentados na tabela acima. Devido aos problemas de regularidade, cobertura e completude das informações vitais originadas das bases do SIM e SINASC, apenas os municípios classificados com informações vitais satisfatórias foram incluídos no estudo. A opção minimiza a interferência das limitações dos Sistemas de Informação nos resultados do estudo

2 permitindo aumentar a validade interna do estudo. E por outro lado, limita a generalização dos resultados para totalidade dos municípios brasileiros. É importante destacar que provavelmente os municípios com informações vitais satisfatórias representem os municípios de maior porte populacional e com melhor gestão das informações em saúde e assistência médica. 1.3 Discorra sobre limitações do estudo para inferir que o nível de cobertura da ESF determina a taxa de mortalidade infantil. A principal limitação da análise ecológica na produção da inferência causal é esperar que as estimativas do efeito ecológico reflitam o efeito no nível individual. Embora seja plausível uma cadeia causal associando a assistência por ESF com a melhoria da saúde infantil, já que a ESF minimiza as barreiras de acesso aos serviços de saúde das famílias, como esse estudo tem como base as médias populacionais, não é possível testar diretamente se a redução da taxa de mortalidade infantil ocorreu entre as famílias visitadas pela ESF. Pode-se, portanto, estar cometendo uma falácia ecológica ao afirmar uma associação causal entre a expansão da ESF e a taxa de mortalidade infantil. Também estão presentes outras limitações, tais como dificuldade de controlar os efeitos de potenciais variáveis de confundimento, a interação, a colinearidade comum entre as variáveis socioeconômicas e a autocorrelação espacial, com regiões vizinhas tendendo a apresentar indicadores mais semelhantes do que regiões distantes. 2ª QUESTÃO 2.1 Classifique o tipo de estudo caso-controle realizado para cada desfecho. Justifique. a) Estudo 1. Desfecho: microcefalia ao nascimento. Trata-se de um estudo Caso Controle tradicional ou cumulativo Considerando que controles foram selecionados no final do período do estudo, quando não havia mais possibilidade dos controles se tornarem casos. Como o desfecho era microcefalia ao nascimento, e controles foram identificados ao nascimento, crianças sem microcefalia ao nascimento não poderiam se tornar casos (criança com microcefalia ao nascimento).

3 b) Estudo 2. Desfecho: alterações neurológicas em nascidos vivos menores de seis meses. Trata-se de um estudo Caso Controle Aninhado ou por Densidade. A cada caso identificado (criança com alteração neurológica ao nascimento ou nos primeiros seis meses de vida), um controle concorrente, sem alteração neurológica e pareado por idade e local de residência, era selecionado. Nesse tipo de estudo, o controle selecionado pode se tornar caso em momento posterior do estudo. 2.2 Considerando as características dos estudos caso controle, indique a medida de associação utilizada em cada dos estudos descritos acima. A medida de associação obtida é um bom estimador do risco relativo? Justifique. a) Estudo 1 - Caso Controle tradicional ou cumulativo. A medida de associação é a razão de chance / odds ratio (OR), que mede a odds de exposição entre casos e controles. Como nesse tipo de estudo caso-controle a seleção dos controles se dá por uma amostra de não doentes após a captação dos casos, a OR só será um bom estimador do Risco Relativo (RR) se a doença for rara. Isso porque a odds da doença entre expostos e não expostos, medida nos estudos de coorte, é igual à odds da exposição entre casos e controles, medida nos estudos caso-controle. Entretanto, caso a doença seja frequente, a OR irá superestimar a RR, pois o grupo dos não doentes será muito inferior ao total de expostos e não expostos. No estudo apresentado, a incidência de microcefalia não foi informada e a OR poderá ser um bom estimador se esse desfecho for raro. b) Estudo 2 - Caso Controle Aninhado ou por Densidade - a medida de associação também é a razão de chance / odds ratio (OR). Nesse tipo de estudo, os controles são selecionados após a ocorrência de um caso (pareado no tempo) e cada controle representa a fração do total de pessoatempo na base. Ou seja, a probabilidade do indivíduo ser selecionado para o grupo controle é proporcional à sua contribuição de pessoa-tempo na base para a taxa de incidência. Num estudo de coortes, a razão de taxas é a razão da taxa de incidência entre expostos e não expostos. No estudo caso-controle por densidade, a amostragem dos controles fornece uma estimativa da razão do total

4 de pessoa tempo entre expostos e não expostos. Se os controles forem selecionados corretamente (independente do status de exposição), a OR será um bom estimador da Razão de Densidade de Incidência ou Razão de Taxas, mas não do Risco Relativo. Para esse tipo de caso-controle o pressuposto da raridade da doença não é necessário. 2.3 Considerando que os exames laboratoriais disponíveis para o diagnóstico da infecção pela Zica não apresentam boa acurácia, explique o efeito que essa limitação pode ter na medida de associação empregada no Estudo 1 e no Estudo 2? Independente das características do tipo de estudo de caso controles, a baixa acurácia dos exames laboratoriais disponíveis para o diagnóstico da infecção pela Zica resultaria em erro de classificação das mulheres expostas ou não expostas a essa infecção. Ou seja, mulheres expostas à infecção poderiam ser classificadas como não expostas e vice-versa. Não existe razão para supor que esse erro aconteceria de forma diferencial, ou seja, relacionado à exposição ou ao desfecho. Os erros de classificação não diferenciais tendem a atenuar as diferenças entre os grupos, acarretando a diluição da medida de associação empregada (risco relativo ou razão de chance) e aproximando-a do valor nulo. Caso testes sorológicos diferentes fossem utilizados para o diagnóstico de infecção pela Zika em casos e controles, ou em expostos e não expostos, o erro seria diferencial e a direção do viés dependeria das características de sensibilidade e especificidade dos diversos testes utilizados 2.4 Na época da realização desses estudos havia uma suspeita de que a exposição das gestantes a um dos larvicidas recomendado para reduzir a população de mosquito poderia ser um fator de confundimento na associação da infecção pela Zika e microcefalia ao nascimento e alterações neurológicas em recémnascidos. Quais as condições necessárias para que exposição a larvicida fosse um fator de confundimento? Proponha formas de controlar esse fator de confundimento no desenho e na análise do estudo. O confundimento é um erro na estimativa de um efeito devido à falta de comparabilidade entre os grupos de exposição. Os riscos estimados para o

5 desfecho nos grupos comparados seriam diferentes mesmo na ausência de exposição ao fator de risco de interesse pela presença dessa variável de confusão. No estudo em tela, o objetivo seria verificar se o maior risco de microcefalia ao nascimento ou de alterações neurológicas em recém-nascidos entre as gestantes infectadas pela Zika seria decorrente da exposição a larvicida (fator de confundimento). Existem três condições para que uma variável possa ser considerada um fator de confundimento: a) a variável de confusão deve se associar com o desfecho (doença) como causa da doença, mas nunca como efeito da doença; b) a variável de confusão deve estar associada com a exposição na base populacional; e c) a variável de confusão não pode ser um efeito da exposição de interesse. No exemplo em tela, uso de larvicida deveria estar associado à infecção pela Zika, deveria estar associado como causa à microcefalia ao nascimento, e não poderia ser um efeito da infecção pela Zika. Teoricamente, a infecção pela Zika poderia ser mais frequente em áreas com maior exposição a larvicidas. Como a associação entre variável de confusão e a exposição deve existir na base populacional, a avaliação dessa associação é feita entre os controles. O controle das variáveis de confusão em estudos de caso-controle pode ser feito no desenho ou na análise do estudo. No desenho, pode-se utilizar a restrição (ex: indivíduos expostos ao fator de confusão são excluídos do estudo) ou o pareamento (ex: para cada caso exposto ao fator de confusão seleciona-se um controle também exposto a esse fator). No exemplo em tela, ao definir como critério de exclusão os recém-nascidos de mães expostas a larvicida durante a gestação, a restrição eliminaria o efeito da exposição a larvicida como uma variável de confundimento. Já o pareamento segundo exposição a larvicida, eliminaria a diferença entre os casos e controles segundo essa exposição. Na análise do estudo, pode-se utilizar a estratificação, ou seja, para cada categoria de exposição a larvicida (Sim / Não) se a avaliaria o efeito da infecção da Zika sobre microcefalia ao nascimento ou alterações neurológicas em recém-nascidos. Outra estratégia seria o emprego da análise multivariada que permitiria também o controle de outros possíveis fatores de confundimento. No caso de estudos pareados, o pareamento deverá ser considerado na análise, no cálculo da OR e quanto na análise multivariada.

6 2.5 O governo federal lançou um edital de financiamento para pesquisas que contribuam na prevenção, diagnóstico, e tratamento das infecções causadas pelo Zika vírus e doenças correlacionadas. Um grupo de pesquisadores de diferentes unidades da Fiocruz está se organizando para apresentar um projeto dentro da linha temática Epidemiologia e Vigilância e Saúde para investigar a hipótese da infecção pela Zika em gestantes e a ocorrência de microcefalia ao nascimento. Na primeira reunião de elaboração do projeto, um dos pesquisadores propôs desenhar um estudo de coorte prospectivo com o argumento que é o melhor desenho para investigar hipótese epidemiológica em comparação aos estudos de caso -controle. Você concorda ou não com o argumento. Explique as razões da sua posição. Não. Atualmente, os estudos caso-controle são considerados uma forma mais eficiente de realização de um estudo de coorte, já que o pressuposto é de que todo estudo casocontrole ocorre dentro de uma coorte. Além disso, a escolha do tipo de estudo epidemiológico depende de características e do estágio atual de conhecimento do agravo à saúde sob análise. Também deve ser levar em conta a disponibilidade de tempo e recursos. Estudos de coorte prospectivo são mais caros, demandam mais tempo e são recomendados para avaliar exposição rara ou múltiplos desfechos para uma única exposição. Para desfechos raros, como no caso da microcefalia, seria necessário incluir um número grande de mulheres que deveria ser seguido desde o início da gravidez até o momento do parto. Além disso, esse desenho é mais sujeito a viés de seleção por perda de seguimento dos indivíduos. Ou seja, se a proporção de indivíduos perdidos no seguimento é alta, ou mesmo baixa, mas está associada à exposição e ao desfecho sob investigação, os resultados do estudo podem não ser válidos, por que os resultados nos grupos não são comparáveis. Por exemplo, mulheres infectadas poderiam ser transferidas para acompanhamento em outros locais ou poderiam ocorrer perdas fetais associadas à infecção. Casos de microcefalia detectados durante a gestação por exames de imagem poderiam também ser encaminhados para outros locais, com perda de seguimento.

7 Uma vantagem em relação ao caso-controle seria a aferição da infecção em diversos momentos da gestação, permitindo a identificação da época da gestação em que ocorreu a infecção.