EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA: ESTUDOS TRANSVERSAIS

Transcrição

1 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA E BIOESTATÍSTICA EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA: ESTUDOS TRANSVERSAIS I Prof Cynthia Boschi

2 Epidemiologia analítica Objetivos: Compreender os diferentes tipos de estudos epidemiológicos; Aprender a interpretar os resultados dos estudos; Desenvolver consciência crítica sobre a qualidade dos artigos; Entender o conceito de evidência científica.

3 Epidemiologia Principais conceitos FREQUÊNCIA: Mensuração/quantificação da existência ou ocorrência de um evento (exposição ou agravo/doença) DISTRIBUIÇÃO: Quem adoece (pessoa) Onde adoece (espaço) Quando adoece (tempo) Padrão de ocorrência da doença / Epidemiologia descritiva DETERMINANTES: Teste de hipóteses causais Busca de explicações ( causas ) / Epidemiologia analítica

4 EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA CONCLUSÕES FORMULAÇÃO DE HIPÓTESES EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA TESTE DE HIPÓTESES GERAÇÃO DE NOVAS HIPÓTESES

5 O que são estudos epidemiológicos Estudos cuja finalidade é caracterizar o processo saúdedoença Indivíduo saudável doente

6 O método epidemiológico Estudos descritivos Observação da frequência e distribuição de um evento relacionado à saúde-doença Ex.: Tabagismo Qual a frequência de tabagismo em jovens? Qual a sua distribuição? (idade, sexo, fatores SES)

7 O método epidemiológico Estudos analíticos Observação da frequência e distribuição de um evento relacionado à saúdedoença e de seus determinantes Formulação de hipóteses : Existe associação entre atividade física e tabagismo O tabagismo aumenta o risco de doença cardiovascular Estudos analíticos: estudos quantitativos com teste de hipóteses

8 Como são classificados os estudos epidemiológicos analíticos Classificação: Quanto à unidade em estudo Individual dados primários Ecológico dados secundários (populacionais) Quanto à temporalidade ou estratégia de observação Transversal/Seccional uma única observação no tempo Longitudnal pelo menos duas observações no tempo

9 Como são classificados os estudos epidemiológicos analíticos Classificação: Quanto à intervenção do investigador

10 Como são classificados os estudos epidemiológicos analíticos Classificação: Quanto à intervenção do investigador

11 Tipos de estudo epidemiológico (adaptado de Almeida Filho, 2003) Investigador Temporalidade População Tipo de estudo Observacional Transversal Individual Estudo transversal Agregado Estudo ecológico Longitudinal Individual Estudo de coorte Estudo casocontrole Agregado Série temporal (ecológico) Experimental (ou Intervenção) Longitudinal Individual Ensaio clínico Agregado Ensaio comunitário

12 Tipos de estudos epidemiológicos observacionais A) Causa (exposição) e efeito (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo Estudos transversais B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho Estudos longitudinais de coorte C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) Estudos longitudinais de casocontole

13 Associação Associação refere-se à dependência estatística entre duas variáveis. É uma medida matemática Associação ideia de concomitância A ocorrência de uma doença em pessoas expostas a um fator específico é maior (ou menor) do que em pessoas não expostas a esse fator? Toda associação é avaliada por meio de um teste de hipóteses onde comparam-se parâmetros (médias, proporções, etc.) entre dois ou mais grupos

14 Teste de hipóteses Diz-se que existe associação entre uma exposição e uma doença quando rejeitamos a hipótese nula (não há diferenças entre expostos e não expostos), ou seja, rejeita-se a hipótese nula quando os parâmetros em estudo são diferentes entre os grupo

15 Associação A presença de uma associação estatística não significa necessariamente uma associação causal

16 Associação Existem diferentes possibilidades para um determinado resultado: 1) Revela o verdadeiro efeito de uma exposição no desenvolvimento de uma doença. 2) Explicações alternativas responsáveis pelos achados: I. Erros sistemáticos; II. Confundimento; e III. Chance (acaso)

17 Causa x Associação Quais são os critérios para julgar causalidade?

18 Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill Bradford-Hill, Austin (1965). "The Environment and Disease: Association or Causation?". 'Proceedings of the Royal Society of Medicine' 58: Quanto mais critérios forem preenchidos, maior a chance da associação em questão ser causal

19 Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill. Força da associação: quanto mais forte uma associação, maior será a possibilidade de se tratar de uma relação causal; é menos provável que associações fortes sejam encontradas por acaso ou por viés (erros sistemáticos)

20 Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill Temporalidade: a causa deve sempre preceder o efeito Consistência ou replicação: mesmo resultado obtido em diferentes circunstâncias hipótese causal fortalecida; Relação condizente com achados de outros estudos. Em diferentes tipos/desenhos de estudo, populações e circunstâncias, os resultados são similares? Especificidade: causa leva a um só efeito e o efeito tem apenas uma causa. Ou seja, uma causa, um efeito. Exemplo: poeira da sílica e formação de múltiplos nódulos fibrosos no pulmão (silicose) Esse critério é atualmente questionável. Muitas exposições causam diversas doenças (ex.: tabagismo causa várias doenças como CA de pulmão, enfisema, etc.)

21 Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill Gradiente biológico: efeito dose-resposta Ex.: Estudos de Doll e Hill sobre Tabagismo e Câncer de Pulmão (CP)

22 Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill Reversibilidade do efeito quando retirado o fator

23 Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill Plausibilidade biológica: a associação deve ter uma explicação plausível, concordante com o nível atual de conhecimento do processo patológico. A associação é consistente com o conhecimento sobre a patogenia da doença? Ex.: Associação entre fumo passivo e câncer de pulmão. Carcinógenos do tabaco têm sido encontrados no sangue e na urina de não-fumantes expostos ao fumo passivo. (Hirayama, 1981)

24 Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill Coerência: os achados devem ser coerentes com o paradigma da ciência atual; com o conhecimento sobre a história natural da doença Evidência experimental: mudanças na exposição mudam o padrão da doença Analogia: com outra doença ou com outra exposição. Se é sabido que uma certa droga causa malformação congênita, talvez uma outra similar que se está estudando também possa, por analogia, apresentar o mesmo efeito

25 Estudos Observacionais Transversais Estudo epidemiológico caracterizado pela observação direta da população em estudo em uma única oportunidade Estudo transversal Estudo de prevalência descritivo ou Inquérito Exposição e desfecho investigados em um só momento

26 Vantagens e desvantagens Vantagens Rápido, barato, útil como estudo inicial, para levantamento de hipóteses causais Desvantagens Não consegue estabelecer/demonstrar relação temporal, inadequado para doenças raras

27 Vargas et al. Determinantes do consumo de tabaco por estudantes. Revista de Saúde Pública 2017; 51:36. Objetivo: estimar a prevalência e os fatores determinantes do consumo de tabaco por estudantes.

28 Estudo transversal analítico Explora a associação entre variáveis Exposição Desfecho Sexo, religião, pais fumantes Tabagismo em jovens

29 PARA REFLETIR 1. Qual é o desenho do estudo? Justifique 2. Descreva as seguintes variáveis encontradas na Tabela 2: idade, sexo, cor da pele e pai ou mãe fumante

30 PARA REFLETIR

31 Tabela de contingência 2 X 2 Considerando «exposição» e «doença» eventos discretos e dicotômicos, pode-se construir e apresentar todos os elementos em uma tabela de contingência 2 x 2, onde:

32 Considerando os dois grupos classificados de acordo com a presença ou ausência de tabagismos paterno/materno (fator de risco ou exposição/determinante), em qual deles o consumo regular de tabaco (desfecho) foi mais frequente? Pai ou mãe fumante: 40 estudantes tabagistas regulares 379 não tabagistas 419 total Pais não fumantes: 6 estudantes tabagistas regulares 265 não tabagistas 271 total

33 Tabela de contingência 2 X 2 Doentes (fumantes) Não doentes (não fumantes) Total Expostos (pai ou mãe fumantes) Não expostos(pais não fumantes) Total

34 PARA REFLETIR 3. Qual medida de frequência foi utilizada no estudo? Por que? Fator de risco/ exposição Tabagismo regular em adolescentes Não tabagismo Total Frequência de tabagismo Desfecho Pai ou mãe fumante Pais não fumantes

35 Medida de frequência em estudos tranversais: PREVALÊNCIA Fator de risco/ exposição Tabagismo regular em adolescentes Não tabagismo Total Prevalência de tabagismo Desfecho Pai ou mãe fumante /419 = 0,095 9,5% Pais não fumantes /271 = 0,022 2,2% Prevalência X Incidência

36 Estudos transversais Para responder à pergunta se existe associação entre exposição e desfecho: Comparamos a prevalência do desfecho nos dois grupos: expostos e não expostos Razão de prevalências =

37 Como medir associação entre exposição e desfecho em estudos transversais? Pai ou mãe fumante Pais não fumantes Tabagismo em adolescentes 9,5 2,2 Razão de prevalências 9,5 / 2,2= 4,31 Força da associação!!!

38 Qual é a força da associação entre pais fumantes e consumo regular de tabaco em adolescentes?

39 Interpretando a Razão de Prevalência RP=1 (RP) Indica que as prevalências da doença nos grupos de expostos e não expostos são idênticas, indicando que não há associação observada entre exposição e doença (hipótese nula) RP>1 Indica associação positiva entre o grupo de expostos ao fator estudado e o desfecho, em relação ao grupo de não expostos RP<1 Indica que há uma associação inversa entre o grupo de expostos ao fator estudado e o desfecho, em relação ao grupo de não expostos

40 Medida de associação Razão de prevalências (RP) Razão de prevalências (RP)= No caso, RP= 4,31 Como interpreto? Prevalência de tabagismo em adolescents com pais Fumantes (exapostos) Prevalência de tabagismo em adolescents com pais não fumantes (não expostos) E se a RP fosse = 1? E se fosse = 0,5?

41 PARA REFLETIR 4. Existe associação entre exposição e desfecho? Justifique 5. Posso quantificar o quanto ter pai ou mãe fumantes aumenta ou diminui o risco de tabagismo em adolescentes? Como? Como interpretar?

42 Estudos transversais Associação ou Causalidade? Adolescentes que não praticam atividade física têm uma prevalência de tabagismo 20% maior do que aqueles que praticam atividade física A falta de atividade física leva ao tabagismo? O tabagismo leva à falta de atividade física?

43 Estudos transversais Pode-se medir a associação entre exposição e desfecho, mas há limitação para inferir causalidade não há temporalidade, um critério importante para estabelecer causalidade

44 Causalidade reversa Principais problemas do estudo transversal Para algumas variáveis, não se pode afirmar o que foi causa ou consequência; Causalidade reversa - a exposição a um fator de risco pode ser alterada como consequência da própria doença

45 Análise bruta e ajustada - primeira abordagem

46 Confundimento Exposição (fator de risco ou proteção) Idade Desfecho Tabagismo Fator de confundimento Atividade física É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o desfecho. Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre os expostos) Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho

47 Controle do confundimento Análise estratificada Estima-se a razão de prevalências de tabagismo em cada grupo de idade separadamente entre aqueles que praticam atividade física e entre aqueles que não a praticam Regressão múltipla: Y=α+βx1+βx2+ε Onde o efeito de cada x (x1=idade, x2=atividade física) sobre Y (tabagismo em adolescentes) é estimado independentemente um do outro!!!!

48 Intervalo de confiança (95%) Qual é a faixa de valores que o resultado (RP) pode assumir, numa probabilidade de 95%? OU Faixa de valores entre os quais podemos ter 95% de confiança de que o resultado estará incluído RP (IC 95%) = 4,31 (1,85 10,00) RPa (IC 95%) = 2,89 (1,23 6,83)

49 P-Valor ou valor de p Qual é a probabilidade de encontrar um determinado resultado (RP), ou mais extremo em uma amostra aleatória, sob a hipótese nula? RPa=2,98 P = 0,015 Interpretação - Significa que há apenas uma probabilidade de 1,5% de se observar uma associação 2,98 ou mais vezes maior entre pai ou mãe fumante e tabagismo em jovens sob a hipótese nula (ou seja, caso não haja uma associação). Em apenas 1,5% das vezes rejeitaremos a hipótese nula sendo esta verdadeira. Como essa probabilidde é muito pequena, aceitamos que há realmente uma associação entre fator de risco e desfecho. Probabilidade de se observar uma diferença tão grande ou maior do que a que foi observada sob a hipótese nula. Para haver significância estatística, geralmente considera-se que o p-valor deve ser inferior a 0,05 (5%) Outros valores (por exemplo, 0,10 ou 10%) podem ser pré-fixados pelo investigador

50