REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E NÃO MÉDICAS

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1 Além de disponibilizar uma ampla rede de recursos credenciados, a SABESPREV ainda possibilita aos seus BENEFICIÁRIOS o reembolso de despesas com serviços de saúde em regime de livre escolha. O beneficiário poderá utilizar os serviços de profissionais ou instituições que não façam parte da rede credenciada, respeitando-se as regras de coberturas e a área de abrangência de cada Plano (Pleno, Especial, Executivo, Executivo A, Padrão, Padrão A e Plano 279). O valor reembolsado é geralmente inferior ao pago em caráter particular. Por isso, recomenda-se a utilização da rede credenciada, que conta com profissionais de capacidade reconhecida e não há necessidade de pagamento direto ao médico. Mas, se sua opção for pelo reembolso, procure sempre informar-se com antecedência (prévia) sobre o valor máximo reembolsado. O Sistema de Reembolso, como é conhecido, tem regras e procedimentos que devem ser observados. Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo beneficiário diretamente com os médicos ou instituições médicas não pertencentes à rede credenciada. O valor de reembolso da livre escolha não será inferior ao praticado na rede credenciada. A Tabela de Reembolso da SABESPREV encontra-se disponível no espaço do atendimento ao beneficiário e em nosso site Abaixo, elencamos as principais dúvidas apresentadas sobre o assunto. 1. O que é a Tabela de Reembolso? A Sabesprev está disponibilizando para consulta a sua Tabela de Reembolso, em cumprimento a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Esta tabela se encontra registrada em cartório em cumprimento as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e será reajustada anualmente. 2. Como utilizá-la? O cálculo de reembolso de honorários médicos segue as regras praticadas com a rede de prestadores credenciados, estabelecidas pela tabela da Associação Médica Brasileira AMB, que prevê o acréscimo de 100% quando o 1

2 beneficiário estiver internado em acomodação individual (quarto/ apartamento); Para que o beneficiário possa realizar o seu próprio cálculo de reembolso é importante observar que o procedimento de cirurgia realizada em ambiente hospitalar com internação ou Day/clinic (Hospital dia), o valor informado na Tabela de Reembolso deverá ser multiplicado por dois (colunas 1,2 e 3); Esta condição é para os Planos Pleno, Especial, Executivo, Executivo A e Plano 279; Para beneficiários do Plano Padrão e Padrão A, de acordo com a regra de utilização prevista em regulamento dos respectivos planos, o valor para cálculo de honorários médicos não deve ser multiplicado, é o apresentado na tabela; Se houver a utilização de médicos auxiliares, a tabela Indicará na coluna 3 a quantidade de profissionais permitidos. A regra para o cálculo dos auxiliares é: para o primeiro auxiliar calcular 30% do valor pago ao cirurgião principal, e para os demais auxiliares, se previsto em tabela, calcular 20% do valor do cirurgião principal; Procedimentos valorados por pacote não devem ser multiplicado, o reembolso será o valor apresentado na Tabela de Reembolso; Se o pedido de cirurgia for mais complexo, com a realização de mais de um código, pedimos para que entre em contato com a Central de Atendimento SABESPREV, no telefone: A solicitação será analisada e o cálculo do reembolso será informado posteriormente. Lembre-se: Quanto mais informações você passar, mais próximo do real será a prévia. Relatórios médicos ou descrições detalhadas do procedimento são muito importantes. Para reembolso de exames e procedimentos realizados em ambulatório / consultório, o cálculo será o valor apresentado na tabela, para todos os Planos; A tabela está de acordo com os valores praticados com a rede credenciada e impressa por ordem alfabética; O reembolso é calculado sobre a tabela de valores-teto de reembolso ou o valor pago (o que for menor), e varia de acordo com a natureza do procedimento (consulta, exames ambulatoriais, cirurgias e despesas com internação); Procedimentos médicos, exames e fisioterapia: reembolso conforme tabela da Associação Médica Brasileira (AMB 92); Consultas e terapias (psicoterapia, fonoterapia,terapia ocupacional, acupuntura, RPG e hidroterapia : reembolso conforme tabela própria da SABESPREV; 2

3 Os procedimentos listados na Tabela de Reembolso estão codificados pelo código TUSS- Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - e estão de acordo com o rol de coberturas da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS; A Tabela de Reembolso está apresentada em reais (R$); Nos planos em que estão previstos a cobrança de co-participação, esta também incidirá no cálculo de reembolso, o beneficiário deverá atentar para o regulamento e regras estabelecidas em seu plano; Veja exemplo: CODIGO TUSS- NOME DO PROCEDIMENTO COLUNA 1 HONORÁRIOS MÉDICOS COLUNA 2 ANESTESISTA COLUNA 3 MEDICOS AUXILIARES PARTO CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO) R$ 320,00 R$ 300,00 1 SE O PLANO FOR PLENO, ESPECIAL,EXECUTIVO, EXECUTIVO A E PLANO 279, MULTIPLICAR O VALOR POR DOIS OU SEJA: CIRURGIÃO (honorários médicos) = R$ 320,00 X 2 = R$ 640,00 ANESTESISTA = R$ 300,00 X 2 = R$ 600,00 MÉDICO AUXILIAR = R$ 640,00 X 30% = R$ 192,00 Valor total do reembolso = R$ 1.432,00 CODIGO TUSS- NOME DO PROCEDIMENTO COLUNA 1 HONORÁRIOS MÉDICOS COLUNA 2 ANESTESISTA COLUNA 3 MEDICOS AUXILIARES PARTO CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO) R$ 320,00 R$ 300,00 1 SE O PLANO FOR PADRÃO OU PADRÃO A DE ACORDO COM AS REGRAS PREVISTAS EM REGULAMENTO, O VALOR SERÁ: CIRURGIÃO ( honorários médicos) = R$ 320,00 ANESTESISTA = R$ 300,00 MÉDICO AUXILIAR = R$ 320,00 X 30% = R$ 96,00 Valor total do reembolso = R$ 716,00 Acesse a Tabela de Reembolso na área restrita do portal da Sabesprev no Menu Saúde/Reembolso. 3

4 3. Como solicitar o reembolso? Basta enviar o pedido de reembolso para a SABESPREV, que ele será analisado conforme as regras do seu plano. Há um formulário específico disponível em nosso site, que também pode ser retirado nas áreas de Recursos Humanos da Sabesp e nos Pólos Descentralizados da SABESPREV. Estão disponíveis para impressão dois formulários de solicitação de reembolso. O primeiro para depósito na conta corrente cadastrada na SABESPREV do titular e o segundo com o nome de formulário de reembolso para não titulares, para depósitos em conta do BENEFICIÁRIO solicitante (agregados, designados e dependentes do titular do plano). O reembolso para o BENEFICIÁRIO agregado, designado e dependente será realizado na conta corrente indicada por eles em até 30 dias corridos a partir da chegada na SABESPREV. Não poderá ser efetuado reembolso em conta corrente de não beneficiários. Caso seja identificada tal situação, o depósito ocorrerá na conta do BENEFICIÁRIO TITULAR do plano. Acesse os formulários de Solicitação de Reembolso no portal da Sabesprev no Menu Saúde/Formulários em PDF ou na área restrita no Menu Saúde/Formulários Eletrônicos. Os documentos devem ser encaminhados para: Espaço de atendimento ao BENEFICIÁRIO SABESPREV - Alameda Santos, o andar - CEP: ; Pólos Descentralizados da SABESPREV; Área de RH da Sabesp. 4. Qual o prazo máximo para entrega da solicitação? O beneficiário terá até 12 (doze) meses, contados da data de ocorrência do evento, para solicitar o reembolso, sob pena de prescrição desse direito. 4

5 IMPORTANTE: Observar que o prazo para sessões continuadas (como fonoaudiologia, psicologia, acupuntura, fisioterapia, terapia ocupacional, RPG, etc.) é calculado a partir do primeiro atendimento. 5. Existem restrições de cobertura? SIM, mas elas são diferenciadas dependendo do plano. Recomendamos consultar as regras específicas no seu Regulamento. 6. Atendimentos por reembolso são sujeitos a co-participação? SIM, e o valor correspondente é deduzido do total pago pela SABESPREV. Consulte as regras no Regulamento do seu plano. 7. Programas especiais podem ser reembolsados? NÃO, salvo autorização expressa da SABESPREV obtida antecipadamente. Os programas especiais são os seguintes: curativos especializados, assistência domiciliar, oxigenoterapia, aparelhos para oximetria, ventiladores mecânicos incluindo RPPI e apnéia do sono, fisioterapia e assemelhados. IMPORTANTE: As cirurgias refrativas, de obesidade, mamoplastia, dermolipectomia e procedimentos que, por Regulamento, estejam sujeitos a direcionamento são reembolsáveis mediante autorização prévia da SABESPREV, com valores prédefinidos pela SABESPREV. 8. Como são reembolsados atendimentos domiciliares? Nesse caso, a SABESPREV reembolsará apenas o valor correspondente ao atendimento ambulatorial, conforme Tabela de Reembolso. Se houver necessidade de atendimento diferenciado, comunique-se com a SABESPREV através da Central de Atendimento, pelo telefone: , para análise prévia do pedido. Não há remuneração diferenciada para reembolso de sessões domiciliares, salvo autorização expressa obtida previamente, após análise médica da SABESPREV. 5

6 9. Posso solicitar reembolso para atendimentos fora da área de abrangência? SIM, a SABESPREV possibilita o reembolso de despesas nos atendimentos de urgência/emergência, mesmo fora da área de abrangência, observados os critérios estabelecidos no Regulamento do seu Plano e mediante relatório médico detalhado com justificativa. a) EMERGÊNCIA: como a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente à vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico imediato. b) URGÊNCIA: a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial à vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Lembre-se que a cobertura contratual dos planos SABESPREV-SAÚDE é limitada ao Estado de São Paulo. 10. Onde estão descritos os limites máximos para reembolso? Fisioterapia = tabela própria da SABESPREV. Fonoaudiologia, Psicoterapia, RPG, Terapia Ocupacional, Nutricionista, Hidroterapia = tabela própria da SABESPREV. Honorários médicos e exames = tabela AMB 92. Consultas = tabela própria da SABESPREV. 11. Posso solicitar uma prévia do reembolso? SIM. Como o valor pago em caráter particular geralmente é superior ao valor reembolsado, é importante conhecer antecipadamente a tabela utilizada. A Sabesprev também disponibilizará esta informação no espaço de atendimento ao beneficiário (tabela impressa). Dessa forma, você poderá programar-se melhor, uma vez que saberá quanto vai receber, antes mesmo de realizar o procedimento. Lembre-se: Quanto mais informações você passar, mais próximo do real será a prévia. Relatórios médicos ou descrições detalhadas do procedimento são muito importantes. 6

7 12. Como devo proceder para obter essa prévia? A SABESPREV disponibiliza a Tabela de Reembolso na forma impressa no atendimento ao beneficiário e através do site. Se o seu pedido for de procedimento cirúrgico complexo com a realização de mais de um código, você com o pedido médico entre em contato com a Central de Atendimento SABESPREV, no telefone: Sua solicitação será analisada e o cálculo do reembolso será transmitido posteriormente por um de nossos atendentes. 13. A prévia garante o valor de reembolso? NÃO. A prévia é um cálculo realizado com base no relatório analisado, antes do evento ocorrer. Somente será pago o procedimento que efetivamente for feito, dentro das condições de cobertura estabelecidas no Regulamento. A confirmação da realização dos eventos reembolsados está sujeita a auditoria. 14. Existe reembolso de consultas? SIM. Os planos do SABESPREV-SAÚDE dão cobertura para consultas em todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. Para consultar a lista, acesse o site Algumas especialidades não são reconhecidas, portanto não são passíveis de reembolso pela SABESPREV, como por exemplo: iridologia, fitoterapia, terapia floral, ortomolecular, etc. Lembramos que o BENEFICIÁRIO do Plano PADRÃO, PADRÃO A tem direito a reembolso nos casos de assistência médico-hospitalar de urgência e/ou emergência prestada por profissionais / estabelecimentos particulares em locais onde não existam recursos credenciados, respeitados os limites estabelecidos para o Plano e Regulamento. 15. Quais os documentos necessários para solicitar o reembolso? Para solicitar reembolso, o BENEFICIÁRIO deverá apresentar ou encaminhar à SABESPREV o formulário padrão preenchido, assinado e acompanhado dos seguintes documentos: 7

8 1. Solicitação de reembolso por intermédio de preenchimento de formulário próprio disponível no site da SABESPREV; 2. Nota Fiscal de Serviço (cópia) ou Recibo (cópia) com discriminação e valoração de cada serviço prestado e nome do profissional responsável pelo atendimento (assinatura e carimbo). Necessário constar obrigatoriamente o CPF do profissional ou CNPJ se for Pessoa Jurídica; 3. Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados, data do atendimento e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar, descrição das complicações quando for o caso e relatório de alta; 4. Conta Hospitalar discriminando quantidade e tipo de materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital; 5. Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, com os respectivos CRM s, discriminando funções e evento a que se referem; 6. Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapias, vacinas, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente e exame anátomo-patológico decorrente de procedimento cirúrgico não importando se em atendimento ambulatorial ou internação; 7. Terapias: necessário constar obrigatoriamente o CPF do profissional ou CNPJ da clínica; nome do profissional responsável pelo atendimento (assinatura e carimbo) e discriminação das datas de cada sessão ou atendimento. Observar que o prazo para sessões continuadas (como fonoaudiologia, psicologia, acupuntura, fisioterapia, terapia ocupacional, etc.) é calculado a partir do primeiro atendimento. 8. Refeição de acompanhante: necessária cópia da Declaração do médico ou Hospital contendo o nome da pessoa que acompanhou o paciente durante a internação, cópia da Nota fiscal ou recibo de pagamento, onde deve constar obrigatoriamente CNPJ do local e o tipo de alimentação (café/almoço ou jantar), e discriminação das datas de cada recibo ou Nota Fiscal; 9. Remoção terrestre por ambulância inter-hospitalar: os BENEFICIÁRIOS que se encontrarem fora da área de abrangência de cobertura do Plano, nas situações onde necessitarem de remoção inter-hospitalar, por meio de ambulância, poderão solicitar o reembolso dentro do perímetro do Estado de São Paulo, área de abrangência do Plano PLENO, encaminhando: relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa de remoção, local em que o BENEFICIÁRIO estava e para onde foi transferido (quilometragem), tipo de ambulância (simples ou UTI) utilizada. 8

9 10. As cirurgias refrativas, de obesidade, mamoplastia, dermolipectomia e procedimentos que, por Regulamento, estejam sujeitos a direcionamento são reembolsáveis mediante autorização prévia, com valores pré-definidos pela SABESPREV; 11. Sessões de acupuntura: são reembolsadas apenas se realizadas por profissional médico inscrito no CRM; 12. Psicoterapia/psicopedagogia: são reembolsadas apenas se realizadas por profissional inscrito no Conselho Regional de Psicologia (CRP), dentro dos limites de cobertura; 13. Nutricionista: são reembolsadas apenas se mediante comprovação do encaminhamento por profissional médico inscrito no CRM, atestando a necessidade, dentro dos limites de cobertura; 14. RPG/Hidroterapia: são reembolsadas apenas se mediante comprovação do encaminhamento por profissional médico inscrito no CRM, atestando a necessidade, dentro dos limites de cobertura; 15. Reembolso de transporte: deve ser encaminhado para a SABESPREV relatório do médico assistente declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa de remoção (se o transporte for por ambulância), tipo de ambulância utilizada, simples ou UTI (se for o caso), local em que o BENEFICIÁRIO estava e para onde foi transportado. A quilometragem (se for o caso) ou cópia da passagem de ônibus com nome do BENEFICIÁRIO e/ou acompanhante (se for o caso); a) O reembolso de despesas com transporte é garantido exclusivamente para os BENEFICIÁRIOS que receberam aprovação prévia da SABESPREV devido à inexistência ou indisponibilidade de prestador na Região de Saúde do município de demanda ou nos municípios limítrofes; 16. Na solicitação de reembolso de atendimento e/ou transporte por indisponibilidade e/ou inexistência do prestador, deverá constar a identificação do número de protocolo obtido junto à Central de Atendimento ao Participante, no momento do registro da demanda. Poderá ser solicitado a critério da SABESPREV relatório médico complementar para justificativas, conforme análise técnica. Caso haja necessidade deste documento, a SABESPREV irá informar-lhe. 16. Existe reembolso para vacinas? SIM, mas apenas vacinas que não façam parte do calendário vacinal oficial e sejam previamente aprovadas, de acordo com a Política de Vacinação da SABESPREV. NÃO são passíveis de reembolso as vacinas disponíveis em postos de SAÚDE, as vacinas para controle de surtos, caso sejam fornecidas gratuitamente à população por órgãos governamentais. Trata-se de um valor variável, por isso consulte antecipadamente. 9

10 17. Existe reembolso para cirurgias, atendimentos em hospitais e outros itens que necessitem de autorização prévia nos termos do Regulamento? SIM, mas estão sujeitos a auditoria médica e análise documental. São nestes casos que podem apresentar-se as maiores divergências de valores, por isso é importante sempre solicitar uma prévia do reembolso. Os procedimentos cobrados serão comparados com os padrões e tabelas que a SABESPREV mantém com seus credenciados. Taxas hospitalares em excesso, materiais especiais que não forem previamente autorizados e outros itens indevidos NÃO terão cobertura para reembolso. No caso de cirurgias, o recibo ou nota fiscal deve discriminar a posição que o médico ocupou no ato cirúrgico (cirurgião, primeiro-auxiliar, segundo - auxiliar, etc.). Conforme Regulamento, não há cobertura para instrumentadores cirúrgicos e auxiliares não médicos. No caso de conta hospitalar ou múltiplos procedimentos, deve ser informado o valor de cada um separadamente (inclusive materiais, medicamentos, diárias, taxas, etc.). 18. Quais os documentos necessários para solicitar reembolso de cirurgias, atendimentos em hospitais e outros itens que necessitem de autorização prévia nos termos do Regulamento? 1. Formulário específico preenchido (cópia Xerox); 2. Uma cópia Xerox da nota fiscal ou do recibo de pagamento, onde deve constar obrigatoriamente: 3. CPF do profissional ou CNPJ da clínica; 4. Nome do profissional responsável pelo atendimento (assinatura e carimbo); 5. No caso de cirurgias, a discriminação da posição ocupada pelos médicos (cirurgião, 1 o auxiliar, etc.) 6. Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados, data do atendimento e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar, CID da doença básica, descrição das complicações quando for o caso e relatório de alta; 7. Conta Hospitalar discriminando quantidade e tipo de materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital; 8. Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, com os respectivos CRM s, discriminando funções e evento a que se referem; 10

11 9. Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapias, vacinas, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente e exame anátomo patológico decorrente de procedimento cirúrgico não importando se em atendimento ambulatorial ou internação; 10. Laudo de antomo-patológico /biopsia caso seja realizado no ato cirúrgico; 11. Laudo de exames pré-cirurgicos. Poderá ser solicitado relatório médico complementar ou outros documentos para justificativa, conforme análise técnica. Caso haja necessidade, a SABESPREV irá informar-lhe. 19. Como o valor do reembolso é pago? Caso o número da conta corrente não tenha sido descrito no formulário, os valores serão depositados na conta do titular do Plano, informada no cadastro da SABESPREV. a) O BENEFICIÁRIO deverá manter atualizados os dados de conta corrente cadastrada pelos canais de atendimento. Se houver documentos pendentes, o prazo será contado a partir da data de entrega de toda a documentação. A SABESPREV poderá proceder ao depósito relativo ao reembolso de despesas médicas em contas correntes de BENEFICIÁRIOS agregados, designados ou dependentes integrantes dos demais planos da SABESPREV. a) Para que isto ocorra o BENEFICIÁRIO deve preencher o Formulário de Reembolso para Não Titulares. b) O depósito será efetivado em até 30 (trinta) dias a partir do recebimento da documentação completa e adequada pela SABESPREV. c) Não poderá ser efetuado reembolso em conta corrente de BENEFICIÁRIOS que não estejam cadastrados na SABESPREV. Não deixe de atualizar seus dados cadastrais. 11

12 20. Existe reembolso para alimentação de acompanhantes? SIM, Os Estatutos do Idoso e da Criança e do Adolescente trouxeram o direito à manutenção de um acompanhante nos casos de internações hospitalares de pessoas com mais de 60 ou menos de 18 anos, bem como aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, a qual pode ser fornecida pelo hospital ou reembolsada pela SABESPREV, dentro dos limites estabelecidos. Os acompanhantes podem solicitar café da manhã, almoço e jantar ao hospital, ou naqueles em que não houver esse serviço, o acompanhante pode solicitar alimentação em restaurantes, lanchonetes ou padarias e solicitar reembolso. Na UTI não é permitida a permanência do acompanhante, exceto mães que estão amamentando o bebê internado. Para elas, a refeição também é garantida. Consulte os valores de refeição na Tabela de Reembolso da SABESPREV. 21. Quais os documentos necessários para solicitar reembolso de alimentação de acompanhante? 1. Formulário específico preenchido (cópia Xerox); 2. Uma cópia Xerox da Declaração do médico ou Hospital contendo o nome da pessoa que acompanhou o paciente durante a internação; 3. Uma cópia Xerox da nota fiscal ou recibo de pagamento, onde deve constar obrigatoriamente CNPJ do local e o tipo de alimentação (café / almoço ou jantar) 4. Discriminação das datas de cada recibo ou Nota Fiscal. 22. Quais os documentos necessários para solicitar reembolso de remoção ambulância? Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa de remoção, local em que o beneficiário estava e para onde foi transferido (quilometragem), tipo de ambulância (simples ou UTI) utilizada. Os BENEFICIÁRIOS que se encontrarem fora da área de abrangência de cobertura do Plano, nas situações onde necessitarem de remoção inter-hospitalar, por meio de ambulância, poderão solicitar o reembolso dentro do perímetro do Estado de São Paulo, área de abrangência do Plano PLENO, encaminhando: relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa de remoção, local em que o BENEFICIÁRIO 12

13 estava e para onde foi transferido (quilometragem), tipo de ambulância (simples ou UTI) utilizada. 23. Em que situações eu posso solicitar o reembolso de atendimento ou transporte? A RN 259/268 define a obrigatoriedade do reembolso de atendimento nos casos em que a Sabesprev não disponibiliza recursos para o atendimento no município da demanda, nos Municípios Limítrofes ou na Região de Saúde, quando cabe também o reembolso de transporte, desde que o beneficiário tenha entrado em contato com a Central de Atendimento para registro do número de protocolo. 24. Sempre que eu precisar me deslocar para outro município poderei pedir à Sabesprev para reembolsar as despesas com o transporte? O reembolso cabe apenas para os casos em que existe recurso disponível na cidade de demanda, mas este não é credenciado pela Sabesprev e desde que o beneficiário tenha efetuado contato com a Central de Atendimento com registro de número de protocolo. Essa situação cabe para todos os planos de saúde da Sabesprev. ATENÇÃO: Algumas considerações devem ser observadas: 1. O setor de reembolso não efetua alteração de dados bancários, antes de encaminhar a sua solicitação pedimos verificar junto ao cadastro da SABESPREV a atualização de seus dados bancários. 2. Caberá à SABESPREV, ou a quem esta determinar, conferir a documentação, aprovar ou não o reembolso, segundo critérios técnicos internos e deste de seu Regulamento. 3. O valor do reembolso está limitado àqueles praticados pela Tabela adotada pelo SABESPREV-SAÚDE, para esta finalidade, de acordo com normas complementares ora estabelecidas e será efetivado em até 30 (trinta) dias a partir do recebimento da documentação completa e adequada pela SABESPREV. 4. O ressarcimento se dará mediante depósito, no caso de titulares os valores serão depositados em conta corrente, disposta no cadastro da Sabesprev. Pedimos sempre verificar os dados bancários cadastrados na SABESPREV antes de encaminhar a sua solicitação de reembolso. 5. Se houver documentos pendentes, o prazo será contado a partir da data de entrega de toda a documentação. Caso o número da conta não tenha sido descrito no formulário, os valores serão depositados na conta corrente do titular do plano, disposta no cadastro da Sabesprev. Pedimos sempre verificar 13

14 os dados bancários cadastrados na SABESPREV antes de encaminhar a sua solicitação de reembolso. 6. A Sabesprev poderá proceder ao depósito relativo ao reembolso de despesas médicas em contas correntes de beneficiários agregados, designados ou dependentes nos planos SABESPREV SAUDE. Para que isto ocorra o beneficiário deve preencher o formulário de reembolso para não titulares. Lembramos que o depósito será efetivado em até 30 (trinta) dias a partir do recebimento da documentação completa e adequada pela SABESPREV. Não poderá ser efetuado reembolso em conta corrente de beneficiários não cadastrados no SABESPREV. Caso não sejam identificados os dados bancários, o depósito ocorrerá na conta do titular do plano SABESPREV SAUDE. 7. Favor atentar ao preenchimento do formulário correto de solicitação. Reembolso para titulares serão creditados na conta disposta no cadastro da Sabesprev. Se a opção for à conta diferente da conta salário, favor preencher o formulário de não titulares. 8. Não há reembolso para assistência domiciliar ou programas especiais, salvo mediante autorização prévia e expressa da SABESPREV. 9. O documento original poderá ser requisitado pela SABESPREV, a qualquer momento, durante o período de validade fiscal (5 anos). 10. Atendimentos realizados por reembolso estão sujeitos a co-participação. O valor correspondente é deduzido do total pago pela SABESPREV, de acordo com as regras previstas em Regulamento. 11. Procedimentos sem cobertura contratual ou fora do rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, não serão reembolsados. Solicitamos consultar a SABESPREV previamente. 12. O reembolso de despesas não médicas é garantido exclusivamente para os beneficiários que receberem aprovação prévia de atendimento ou de transporte devido à inexistência ou em casos de indisponibilidade de prestador na Região de Saúde, no município de demanda ou municípios limítrofes. 13. A garantia de transporte não será devida nem autorizada caso existam outro(s) recurso(s) na mesma Região de Saúde para realizar o atendimento, favor consultar o regulamento do seu plano. 14. Para procedimentos de reembolso pela RN 259/268, solicitamos consultar o regulamento do plano, perguntas e respostas específicas no portal e canais de atendimento da SABESPREV. 15. A SABESPREV não se responsabiliza por informações indevidas de valores reembolsados na declaração anual do IRPF dos beneficiários. A dedução (IRPF) deverá ser pela diferença entre o valor efetivamente pago ao serviço médico hospitalar e o reembolsado se houver. 16. O beneficiário é responsável pela veracidade das informações, estando sujeito as penalidades previstas na legislação. 14 Outras dúvidas? Contate a nossa Central de Atendimento: