AFISVEC-SAÚDE PLANO DE MÚTUO AUXÍLIO FINANCEIRO PARA ASSISTÊNCIA MÉDICA, AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA

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1 AFISVEC-SAÚDE PLANO DE MÚTUO AUXÍLIO FINANCEIRO PARA ASSISTÊNCIA MÉDICA, AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA MANUAL DE INSTRUÇÕES NORMATIVAS COMPLEMENTARES Este Manual contém instruções, orientações e esclarecimentos para todos os beneficiários do AFISVEC-SAÚDE, objetivando um melhor atendimento e um menor custo. 1. BENEFICIÁRIOS Os beneficiários do PLANO classificam-se em: Somente do AFISVEC-SAÚDE; Do AFISVEC-SAÚDE e do IPE-SAÚDE. 2. IDENTIFICAÇÃO Os beneficiários, para serem atendidos, deverão sempre identificar-se perante os credenciados, mediante apresentação das carteiras do AFISVEC-SAÚDE e/ou do IPE-SAÚDE, e documento oficial de identificação. IMPORTANTE: Sempre que for utilizado IPE-SAÚDE haverá redução dos custos do rateio mensal das cotas. Qualquer dúvida entre em contato pelo telefone (51) ou pelo saude@afisvec.org.br. 3. SERVIÇOS ABRANGIDOS PARA RATEIO Consultas Médicas Cobertura de honorários médicos, exceto consultas, até o limite da Tabela Padrão do PLANO Internação hospitalar, em apartamento individual, com banheiro privativo e acompanhante, deduzindo-se a parcela de responsabilidade do mutuário Cobertura de exames laboratoriais e/ou especializados, tratamentos em Clínicas e Fisioterapias, deduzindo-se a parcela de responsabilidade do mutuário. 4. CONSULTAS Quando da marcação de consultas deverá ser informada a condição de beneficiário do AFISVEC- SAÚDE Não será considerada nova consulta quando houver retorno ao consultório somente para apresentar o resultado de exames (radiológicos, laboratoriais, etc.) e/ou para atos complementares da consulta (curativos, cauterizações, etc.), num prazo de quinze (15) dias, pois tais procedimentos médicos são considerados continuação do atendimento inicial Consultas em consultório - com Médicos/Profissionais Credenciados: Somente pelo AFISVEC-SAÚDE: o beneficiário deverá pagar diretamente ao profissional o valor estipulado na tabela do convênio e, com o respectivo recibo, encaminhar ao PLANO o pedido de reembolso, que será integral; (Ver exemplo do item ) Somente pelo IPE-SAÚDE: o beneficiário deverá pagar a franquia, estabelecida pelo instituto, diretamente ao médico e, com o respectivo recibo, ou relatório emitido através do portal do IPE-SAÚDE, encaminhar ao AFISVEC-SAÚDE o pedido de reembolso, que será integral. (Ver exemplo do item ) 1

2 4.3.3 Com médicos credenciados pela UNIMED: o beneficiário deverá apresentar o cartão do convênio SERVICOOP/UNIMED e um documento oficial de identificação, sendo que o valor da consulta será cobrado diretamente do AFISVEC-SAÚDE, sem custo para o beneficiário Consultas Particulares - com Médicos/Profissionais não Credenciados: O beneficiário deverá pagar diretamente ao profissional o valor da consulta e encaminhar o respectivo recibo/nota fiscal, onde conste claramente o nome, CPF e número do Conselho do profissional, para reembolso; O valor do reembolso será de acordo com o estipulado pelo Conselho de Administração do PLANO. (Ver exemplo do item ) IMPORTANTE: Para o correto controle dos limites de atendimentos de serviços/tratamentos contínuos (fisioterapia, psicologia, psiquiatria, etc.), o beneficiário deve solicitar a discriminação, no recibo/nota fiscal, das datas dos atendimentos realizados (exemplo: 04 sessões de psicologia, nos dias 01, 07, 14 e 21 de maio de 20xx), evitando assim equívocos na cobertura destes serviços. Qualquer dúvida entre em contato pelo telefone (51) ou pelo saude@afisvec.org.br. 5. INTERNAÇÕES HOSPITALARES Quando o beneficiário precisar fazer uma cirurgia eletiva (previamente agendada), é importante entrar em contato com o AFISVEC-SAÚDE, antecipadamente, para verificar as coberturas do PLANO Internação Programada: Para cada internação hospitalar haverá uma Guia de Internação do AFISVEC-SAÚDE, e/ou do IPE-SAÚDE, se for o caso; A Guia de Internação deverá ser solicitada, mediante apresentação da requisição médica, discriminando o procedimento a ser realizado e período provável da internação; Na baixa hospitalar o beneficiário deverá apresentar as carteiras do AFISVEC-SAÚDE e do IPE-SAÚDE, caso contrário, a parcela de sua responsabilidade, referente às diárias hospitalares, exames e ou tratamentos de apoio ao diagnóstico, órteses e próteses, será debitada ao mutuário; As despesas decorrentes de materiais, medicamentos, taxas e serviços terão cobertura de até 60% (sessenta por cento) do valor pago, limitados aos valores constantes da Tabela Padrão do PLANO; Quando o beneficiário optar por acomodações superiores às previstas pelo AFISVEC-SAÚDE (Apartamento Privativo, com banheiro e pernoite do acompanhante) as despesas excedentes serão de responsabilidade exclusiva do mutuário Internação de Emergência: O beneficiário deverá apresentar a carteira do IPE-SAÚDE e/ou do AFISVEC-SAÚDE, tendo assim um prazo de 24h úteis para apresentar a Guia de Internação. Esta deverá ser solicitada ao PLANO no primeiro dia útil subsequente ao da ocorrência, mediante a apresentação da requisição médica, discriminando o procedimento realizado ou a ser realizado e o período provável da internação. IMPORTANTE: Sempre que for utilizado IPE-SAÚDE juntamente com o AFISVEC-SAÚDE, haverá redução dos custos do rateio mensal das cotas. Qualquer dúvida entre em contato pelo telefone (51) ou pelo saude@afisvec.org.br. 2

3 6. CONTAS HOSPITALARES Antes da assinatura da conta hospitalar deverá ser verificado se o período nela indicado e o tipo de acomodação correspondem àqueles em que o beneficiário esteve internado. 7. CLÍNICAS, LABORATÓRIOS E FISIOTERAPIAS CREDENCIADAS IMPORTANTE: Quando o Laboratório/Clínica aceitar somente um dos convênios (IPE-SAÚDE ou AFISVEC-SAÚDE) a opção deverá ser, preferencialmente, pelo IPE-SAÚDE. Neste caso o beneficiário deverá pagar o valor da franquia do instituto ao Laboratório/Clínica e após, com a nota fiscal devidamente discriminada, solicitar o reembolso, reduzindo desta forma os custos do mutuário. Qualquer dúvida entre em contato pelo telefone (51) ou pelo saude@afisvec.org.br O pagamento será efetuado pelo AFISVEC-SAÚDE, devendo o beneficiário assinar os formulários de rotinas e procedimentos No início do tratamento o participante deverá apresentar as carteiras do AFISVEC-SAÚDE e do IPE-SAÚDE, caso contrário será cobrada do mutuário a parcela de sua responsabilidade. 8. EXAMES Pelo IPE-SAÚDE - quando o beneficiário realizar exames laboratoriais e/ou especializados via IPE-SAÚDE, a franquia paga, não coberta pelo Instituto, será reembolsada pelo AFISVEC-SAÚDE. Para tanto o beneficiário deverá solicitar nota fiscal, devidamente discriminada, com a descrição e/ou código (CBHPM/TUSS) e valor unitário dos procedimentos realizados. Isto se faz necessário para que no cálculo do reembolso o mutuário não seja prejudicado Pelo PLANO - quando o beneficiário realizar exames somente via AFISVEC-SAÚDE, o mutuário suportará 40% (quarenta por cento) do valor dos exames. 9. ATENDIMENTOS PARTICULARES - NÃO CREDENCIADOS: CLÍNICA, LABORATÓRIO, FISIOTERAPIA E HOSPITAL Não havendo possibilidade de utilização dos serviços credenciados o beneficiário poderá utilizar os serviços de profissionais ou instituições particulares, não credenciadas pelo IPE-SAÚDE ou AFISVEC- SAÚDE Para efeito de reembolso, limitado aos valores constantes na Tabela do PLANO, respeitados os limites estabelecidos no Regulamento, o beneficiário deverá solicitar a respectiva nota fiscal, devidamente discriminada, contendo a descrição e/ou o código (CBHPM/TUSS) e o valor unitário de cada procedimento. A exigência dos códigos se faz necessária para que no cálculo do reembolso o mutuário não seja prejudicado. Código Procedimento Valor cobrado Valor do Reembolso Consulta Médica R$ 250,00 R$ 135, Ecografia Abdome Total R$ 300,00 R$ 118, Ressonância de Crânio R$ 900,00 R$ 531, HONORÁRIOS MÉDICOS CIRURGIA/ANESTESIA A cobertura de honorários médicos de cirurgias será de acordo com a Tabela do PLANO Os honorários médicos de Anestesista serão reembolsados até o limite da Tabela do PLANO. 3

4 11. PEDIDOS DE REEMBOLSO Os reembolsos deverão ser solicitados ao AFISVEC-SAÚDE anexando o documento original, rubricado pelo beneficiário No recibo ou nota fiscal deverão constar claramente nome e CPF/CNPJ do prestador do serviço e a descrição e/ou o código, da CBHPM Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, ou da TUSS Terminologia Unificada da Saúde Suplementar. 12. REEMBOLSO/COBERTURA E/OU DÉBITO DO MUTUÁRIO Os reembolsos serão efetuados da seguinte forma: os documentos apresentados do dia 1º (primeiro) ao dia 15 (quinze): reembolso no dia 25 (vinte e cinco) do mês corrente; os documentos apresentados do dia 16 (dezesseis) ao dia 30 (trinta): reembolso no dia 10 (dez) do mês subsequente Os débitos serão efetuados da seguinte forma: as despesas apresentadas nas faturas dos Credenciados entre o dia 16 (dezesseis) do mês anterior até o dia 15 (quinze) do mês em corrente, de responsabilidade do mutuário, não cobertas pelo AFISVEC-SAÚDE, serão debitadas no final do mês Consultas Médicas: consultas via IPE-SAÚDE ou credenciados do AFISVEC-SAÚDE: reembolso integral, mediante apresentação do recibo ou nota fiscal; consulta particular: o valor reembolsado será até o estipulado pelo Conselho de Administração do PLANO. Código Procedimento Valor cobrado Valor do reembolso Consulta Particular R$ 250,00 R$ 135, Consulta PLANO R$ 135,00 R$ 135, Consulta IPE-SAÚDE R$ 21,00 R$ 21,00 IMPORTANTE: No recibo ou nota fiscal deverão constar claramente nome e CPF/CNPJ do prestador do serviço, sendo importante que conste, também, a especialidade, pois algumas, como nutrição, psicologia, psiquiatria, fonoaudiologia e terapia ocupacional, têm controle específico de utilização, e valor diferenciado Exames Clínicos/Laboratoriais e/ou Tratamentos: com utilização somente do IPE-SAÚDE: reembolso integral, mediante apresentação do recibo/nota fiscal; com utilização do IPE-SAÚDE e do AFISVEC-SAÚDE: cobertura integral, o beneficiário deverá apenas assinar as guias de atendimento, sem efetuar nenhum pagamento. A cobrança será encaminhada diretamente ao PLANO; com utilização somente do AFISVEC-SAÚDE: o beneficiário deverá apenas assinar as guias de atendimento, sem efetuar nenhum pagamento. A cobrança será encaminhada diretamente ao PLANO. Será debitado do mutuário 40% (quarenta por cento) do valor constante na Tabela Padrão do PLANO; 4

5 ECG convencional de até 12 derivações código/cbhpm/tuss: Tabela do PLANO:... R$ 33,08 40% (parcela de responsabilidade do mutuário)... R$ 13,23 REEMBOLSO... R$ 19, PARTICULAR: será coberto 60% (sessenta por cento) do valor constante na Tabela do PLANO; ECG convencional de até 12 derivações código/cbhpm/tuss: Valor cobrado (+/-)... R$ 50,00 Tabela do PLANO:... R$ 33,08 40% (parcela de responsabilidade do mutuário)... R$ 13,23 REEMBOLSO... R$ 19, Exames ou Procedimentos não constantes na Tabela Padrão do PLANO: O reembolso será de até 60% (sessenta por cento) do valor pago, mediante parecer do Médico-Auditor, sujeito a aprovação do Conselho de Administração Honorários médicos de cirurgias: com utilização do IPE-SAÚDE: os honorários médicos serão pagos pelo Instituto diretamente ao profissional; com utilização do AFISVEC-SAÚDE: reembolso até o previsto na Tabela Padrão do PLANO; PARTICULAR: reembolso até o previsto na Tabela Padrão do PLANO Internações Hospitalares: diária hospitalar: com utilização do IPE-SAÚDE: será paga pelo Instituto diretamente ao Hospital; com utilização do AFISVEC-SAÚDE: será coberto o valor da Tabela acordada entre o PLANO e o prestador do serviço, deduzindo-se a parcela de 40% (quarenta por cento), de responsabilidade do mutuário; Valor da diária padrão do PLANO:... R$ 267,54 (-) 40% parcela de reponsabilidade do mutuário:... R$ 107,02 Valor coberto pelo PLANO:... R$ 160, PARTICULAR: será reembolsado o valor da Tabela Padrão do PLANO deduzindo-se a parcela de responsabilidade do mutuário. Valor da diária paga pelo beneficiário:... R$ 400,00 Valor da Tabela Padrão do PLANO... R$ 267,54 (-) 40% parcela de reponsabilidade do mutuário:... R$ 107,02 REEMBOLSO:... R$ 60, demais despesas hospitalares (taxas, materiais, medicamentos e serviços): com utilização do IPE-SAÚDE: será paga pelo Instituto diretamente ao Hospital; com utilização do AFISVEC-SAÚDE: cobertura de até 60% (sessenta por cento) do valor acordado entre o PLANO e o Hospital; PARTICULAR: cobertura de até 60% (sessenta por cento) do valor pago, limitado ao valor da Tabela Padrão do PLANO. 5

6 Relação dos procedimentos mais utilizados CÓDIGO CBHPM/TUSS DESCRIÇÃO VALOR DA TABELA PADRÃO DO PLANO PARCELA DE RESPONSABILIDADE DO MUTUÁRIO VALOR DE REEMBOLSO / COBERTURA DO PLANO ECG convencional de até 12 derivações 33,08 13,23 19, Glicose 5,26 2,10 3, Colesterol Total 5,26 2,10 3, Hemograma com contagem de plaquetas ou 11,69 4,68 7,01 frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) Mamografia convencional bilateral 143,69 57,48 86, Densitometria óssea - 2 segmentos (coluna e 210,91 84,36 126,55 fêmur) Ultra-sonografia Diagnóstica - Abdome total (inclui abdome inferior) 198,05 79,22 118, Ultra-sonografia Diagnóstica - Obstétrica 86,05 34,42 51, Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação (Catarata) Cirurgião 700,35 0,00 700, Auxiliar (30% dos honorários do cirurgião) 210,11 0,00 210,11 Anestesista 324,45 0,00 324,45 Consultas - Em consultório (no horário normal ou 135,00 0,00 135,00 preestabelecido): Valor da consulta cobrada pelo médico credenciado e integralmente reembolsado pelo PLANO Valor máximo do reembolso da consulta de médico 135,00 0,00 135,00 não credenciado Visita hospitalar (paciente internado) Limitado a 01 (uma) visita diária 145,00 0,00 145,00 Consulta/sessão de Fonoaudiologia 90,00 0,00 90,00 Consulta/Sessão de Nutrição 90,00 0,00 90,00 Consulta/Sessão de Psicologia 90,00 0,00 90,00 Consulta/Sessão de Terapia Ocupacional 90,00 0,00 90, Patologia osteomioarticular em um membro 40,90 0,00 40, Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna Recuperação funcional pós-operatória ou pósimobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro Recuperação funcional pós-operatória ou pósimobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro 38,24 0,00 38,24 29,35 0,00 29,35 32,41 0,00 32, Acupuntura por sessão 74,55 0,00 74,55 Sessão de RPG/Pilates 30,00 0,00 30,00 Exames ou Procedimentos não constantes da Tabela CBHPM/TUSS (Mediante parecer/autorização do Médico-Auditor e/ou Conselho de Adm. do Plano) Materiais especiais, órteses e próteses (ligados ao ato cirúrgico) Reembolso/Cobertura de até 60% do valor pago Reembolso/Cobertura de até 60% do valor pago OBSERVAÇÕES: A quantidade de atendimentos e os valores cobertos pelo AFISVEC-SAÚDE estão sujeitos às limitações previstas no Artigo 2º do Regulamento do PLANO; Ocorrendo internação no Hospital Ernesto Dornelles, pelo IPE-SAÚDE e AFPERGS - Associação dos Funcionários Públicos do Rio Grande do Sul, o beneficiário suportará somente as despesas extras e não gerará nenhum custo para o PLANO. Porto Alegre, setembro/