CADERNO DE CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO PLANO SUPREMO I
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- Gilberto Wagner Quintanilha
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1 CADERNO DE CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO PLANO SUPREMO I AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA COM COPARTICIPAÇÃO
2 SEGURO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL CADERNO DE CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DO PLANO SUPREMO I AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA 2
3 ÍNDICE 1. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES, LIMITES DE COBERTURA DO PLANO CONTRATADO E ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA 4 2. COPARTICIPAÇÃO 6 3. COBERTURAS ADICIONAIS 6 5. CONDIÇÕES ESPECIAIS 7 3
4 CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO SAÚDE EMPRESARIAL I - PRODUTO SUPREMO I 1. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES, LIMITES DE COBERTURA DO PLANO CONTRATADO E ABRANGÊNCIA TERRITORIAL 1.1. DA CONTRATADA: SOMPO SAÚDE SEGUROS S.A., inscrita perante o CNPJ do MF n.º / , com sede à Rua Cubatão, n.º 320, 9º andar, na cidade de São Paulo, Capital, legalmente autorizada a operar Planos Privados de Assistência à Saúde com registro na ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar sob n.º , Classificação junto ao Órgão Regulador: Seguradora Especializada em Saúde DO ESTIPULANTE: É a pessoa jurídica devidamente identificada na Proposta de Seguro que celebra o contrato em proveito das pessoas físicas a ela vinculadas, por vínculo empregatício, societário ou estatutário, e fica investida dos poderes de representação destas pessoas perante a Seguradora, na condição de Estipulante, nos limites da legislação aplicável e das disposições contratualmente estabelecidas O PLANO CONTRATADO é o: Nome do Plano Segmentação Assistencial NºREGISTRO ANS Ambulatorial, Supremo I Hospitalar com /16-0 Obstetrícia 1.4. A rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, estão definidos a seguir Área Geográfica de Abrangência Região estabelecida pela Seguradora para atendimento médico-hospitalar ao Segurado. A abrangência geográfica deste seguro, com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regulamentação é Grupo de Estados: São Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Paraná, Pernambuco, Minas Gerais, Espírito Santo, Distrito Federal, Ceará e Bahia O PADRÃO DE ACOMODAÇÃO do Plano Supremo I, para as internações hospitalares realizadas em prestadores da Rede Referenciada, é em quarto privativo (apartamento) Caso haja indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos referenciados pelo plano contratado, fica garantido ao Segurado o acesso à acomodação em nível imediatamente superior, sem ônus adicional LIMITES DE COBERTURA DO PLANO: os Limites de Cobertura dos Planos correspondem às importâncias máximas de responsabilidade da Seguradora e são resultantes da aplicação do múltiplo da categoria do plano contratada sobre as Tabelas de Honorários Médicos e de Serviços Hospitalares e Ambulatoriais da Seguradora, que servirão de base para o reembolso ao Segurado A Unidade de Serviço (US), que para efeito deste Seguro será denominada Unidade de Serviço Médico (USM), representa a unidade básica para cálculo do reembolso ao Segurado ou pagamento à pessoa física ou jurídica prestadora do serviço. É o fator, expresso em moeda nacional, que multiplicado pelo índice atribuído a cada procedimento nessas tabelas determina seu valor Para obter o valor do reembolso em moeda nacional, considerando a nota fiscal e/ou recibo apresentado 4
5 pelo Segurado, aplica-se a seguinte fórmula para seu cálculo: Sendo: VR CH USMS M VR = CH X USM X M Valor do reembolso em reais (moeda nacional) Coeficiente de Honorários Médicos e/ou procedimento realizado constante das Tabelas de Honorários Médicos e de Serviços Hospitalares e Ambulatoriais da Seguradora Unidade de Serviços Médicos Sompo Múltiplo de reembolso de acordo com o plano contratado previsto na tabela do plano contratado O valor da USM, para fins de reembolso, poderá ser reajustado anualmente com base na variação dos custos dos serviços médico-hospitalares Internações Hospitalares O reembolso das despesas com Internações Hospitalares será efetuado de acordo com o estabelecido no plano contratado. Limites Máximos (em múltiplos das tabelas adotadas pela Seguradora), conforme categoria de plano contratado. Plano Honorários Médicos Diárias e Taxas Hospitalares Serviços Auxiliares Diagnose e Terapia Medicamentos e Materiais Cirúrgicos Supremo I 3.0 PNM * PNM = Preço Nacional de Mercado Serviços Ambulatoriais O reembolso das despesas com Serviços Ambulatoriais, como tal entendidas aquelas ocorridas fora do regime de Internação Hospitalar, será efetuado de acordo com o estabelecido no plano contratado. Limites Máximos (em múltiplos das tabelas adotadas pela Seguradora), conforme categoria de plano contratado. Plano Consultas Médicas Diagnose Radiodiagnóstico Patologia Outros Serviços de Diagnose Terapia Fisioterapia Outros Serviços Terapêuticos Outros Serviços Ambulatoriais Remoções Supremo I Remoções O reembolso das despesas com Remoções será efetuado nas seguintes condições: Para análise do reembolso das despesas relativas à remoção deverá ser apresentada nota fiscal e ou recibo discriminando o tipo de recurso utilizado (simples ou U.T.I.), quilometragem, origem e destino da remoção, relatório médico justificativo, a data e horário da saída e da chegada no local previsto, bem como 5
6 materiais e medicamentos utilizados Não serão reembolsadas despesas médico-hospitalares realizadas no exterior A Tabela de Serviços Hospitalares, Ambulatoriais e Honorários Médicos é a relação de procedimentos médicos e hospitalares vigente na Seguradora para efeito de cálculo do pagamento das respectivas coberturas e reembolsos, e encontra-se disponível na sede, no site da Seguradora ( e registrada no 4º Oficial de Registro de Títulos e Documentos Medeiros, à Rua XV de Novembro, n.º 251, 2º andar, Centro, São Paulo, Capital Em conformidade com a legislação vigente, nos casos de livre escolha as despesas médico-hospitalares não serão reembolsadas em valor inferior ao praticado diretamente com a rede referenciada Não haverá reembolso para as despesas que excederem os limites de cobertura da categoria do plano contratado, bem como as despesas com eventos não cobertos. 2. Coparticipação Haverá coparticipação financeira do segurado na realização de procedimentos cobertos conforme descrito na Cláusula 21 das Condições Gerais do Seguro. Os percentuais de coparticipação serão indicados na proposta de seguro, a exceção de sessões de psicoterapia, que haverá coparticipação em 50% (cinquenta por cento) do custo do tratamento, a partir da 25º (vigésima quinta) sessão por segurado. 3. Coberturas Adicionais Será disponibilizado aos segurados do plano Supremo I os serviços a seguir, os quais estão descritos nas Coberturas Adicionais destas Condições Gerais Consulta/sessão nutricionista: sem limite do número de sessões, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora; 3.2. Consulta/sessão terapia ocupacional: sem limite do número de sessões, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora; 3.3. Consulta/sessão psicologia: sem limite do número de sessões, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora e observados os critérios de coparticipação definidos na cláusula 2 deste Caderno; 3.4. Consulta/sessão fonoaudiologia: sem limite do número de sessões, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora; 3.5. Escleroterapia convencional ou à laser: sem limite do número de sessões, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora; 3.6. Hidroterapia: sem limite do número de sessões, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora; 3.7. Reeducação Postural Global: sem limite do número de sessões, mediante prescrição médica e autorização prévia da Seguradora; 3.8. Nos termos da cláusula 6.1 e das Coberturas Adicionais destas Condições Gerais, as terapias definidas na cláusula 3 deste Caderno, quando realizadas por meio de prestador não referenciado a lista referencial da Seguradora, serão reembolsadas conforme o plano e limitadas ao cumprimento das Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar Para as terapias a seguir, o reembolso observará também os limites do plano e limitadas ao respectivos números de sessões, definidos a seguir: 6
7 Escleroterapia convencional ou à laser: até 18 (dezoito) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, mediante prescrição médica; Hidroterapia: até 30 (trinta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, mediante prescrição médica e limitada a 2 (duas) sessões por semana; Reeducação Postural Global: até 30 (trinta) sessões não cumulativas por ano de vigência do contrato, mediante prescrição médica e limitada a 2 (duas) sessões por semana; 4. Além das coberturas definidas na cláusula 3, o segurado do plano Supremo I dispõe das seguintes coberturas: a) Check-up conforme cláusula 1 das Coberturas Adicionais: b) Coleta Domiciliar de Exames conforme cláusula 2 das Coberturas Adicionais; c) Cirurgia de Hipermetropia conforme cláusula 3 das Coberturas Adicionais; d) Cirurgia de Miopia conforme cláusula 4 das Coberturas Adicionais; e) Vacinas conforme cláusula 7 das Coberturas Adicionais. 5. Condições Especiais Será disponibilizado aos segurados do plano Supremo I os Serviços Adicionais a seguir, os quais estão descritos nas Condições Especiais e no Caderno de Serviços Especiais destas Condições Gerais Cobertura de Remissão do Seguro Saúde por Morte do Segurado Principal Cobertura de Atendimento Médico Domiciliar de Emergência Médica e Aconselhamento Médico Cobertura de Assistência Internacional e Nacional em Viagens Concierge. 6. Permanecem válidas as demais condições estabelecidas nas Condições Gerais. 7
8 7. O Estipulante declara que recebeu e leu, nesta data, uma cópia das CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL, as quais são parte integrante do contrato. São Paulo, de de. ESTIPULANTE SEGURADORA Sompo Saúde Seguros S.A. Testemunha Nome: RG: CPF: Testemunha Nome: RG: CPF: 8
9 CENTRAL DE ATENDIMENTO Grande SP: (11) Demais Localidades: Deficiente Auditivo e de Fala: SAC Saúde (Informações, Cancelamentos e Reclamações): Disk Fraude: Ouvidoria:
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