AULA-1 SAE-SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM. Profª Tatiani

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1 AULA-1 SAE-SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Profª Tatiani UNISALESIANO 2016

2 A Sistematização da assistência de Enfermagem (SAE), é uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem, já que técnicos e auxiliares, desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro. A SAE é a organização e execução do processo de Enfermagem, com visão holística e é composta por etapas inter-relacionadas, segundo a Lei 7498 de 25/06/86 ( Lei do Exercício Profissional).

3 É a essência da prática da Enfermagem, instrumento e metodologia da profissão, e como tal ajuda o enfermeiro a tomar decisões, prever e avaliar conseqüências. Vislumbra o aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas, tomar decisões e maximizar oportunidades e recursos formando hábitos de pensamento.

4 A SAE foi desenvolvida como método específico para aplicação da abordagem cientifica ou da solução de problemas na prática e para a sua aplicação enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos e teorias apropriados das ciências da Saúde, incluídas aí a própria Enfermagem, as ciências físicas, biológicas, comportamentais e humanas, além de desenvolver uma visão holística do ser humano.

5 Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para tomadas de decisão, julgamentos, relacionamentos interpessoais e ações.

6 A SAE ou o PE (Processo de Enfermagem) é constituído de 5 etapas: Histórico de Enfermagem HE; Diagnóstico de Enfermagem DE; Planejamento de Enfermagem PE; Implementação de Enfermagem - IE e Avaliação de Enfermagem ou Evolução de Enfermagem - EE.

7 1ª etapa - Histórico De Enfermagem - HE Começou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de Enfermagem da USP, com o título de ANAMNESE de Enfermagem, pois havia o problema com a anamnese médica. Em 1967 em reunião do corpo docente da cadeira de Fundamentos da Enfermagem, como, o que era feito, era a história da enfermagem do paciente, surgiu o nome Histórico de Enfermagem.

8 Constituído por entrevista e exame físico. A entrevista investiga a situação de saúde do cliente ou comunidade, identificando os problemas e necessidades possíveis de serem abordados nas intervenções de Enfermagem. O exame físico consiste nos 4 métodos propedêuticos: INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO e AUSCULTA, a chave para a realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas.

9 As diretrizes para elaboração do Histórico de Enfermagem são: usar prontuário para dados de identificação, motivo, condições de chegada e atendimento, entre outros, a fim de não se repetir a investigação; é privativo do enfermeiro, devendo ser realizado na admissão ou nas 24 ou 48 horas seguintes; é centrado nas alterações e condições de risco;

10 é assinado e leva o número do COREN; deve vir com a guia instrucional e faz parte do prontuário; é realizado com a autorização do cliente.

11 Partes de um histórico a.identificação: - nome por extenso; - enfermaria, leito; - registro; - sexo e idade; - estado civil; - filhos e respectivas idades;

12 procedência; - nacionalidade; - ocupação com detalhes; - grau de instrução; - religião (praticante ou não); - data de admissão; - que via foi admitido (ambulatório ou PS).

13 b.hábitos: - Meio ambiente: condições de moradia, água, esgoto, lixo, luz; - Cuidado corporal: banhados, unhas, cabelo, raspagem de pelos (tricotomia); - Eliminações: hábitos intestinais e urinários, tabus, menstruação; - Alimentação; - Sono e repouso; - Exercícios e habilidades físicas; - Recreação; - Manutenção da saúde exame médico periódico.

14 c.exame Físico: - Condições gerais: vestuários, condições mental, expressão facial, locomoção, peso e altura, fumo, etilismo; - Sinais vitais: freqüência e características (Pulso, respiração, pressão arterial e temperatura); - Queixa do paciente; - problemas identificados.

15 d.problemas de saúde: - o que o paciente acha da sua doença; - que doenças já teve e suas experiências com hospitais; - métodos ou preocupações: do hospital, da cirurgia, etc; - fase da doença: grave, crônica, etc; - resultados dos exames.

16 2ª etapa Diagnóstico de Enfermagem DE Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de saúde do cliente através da identificação e avaliação de problemas de saúde reais ou potenciais que são possíveis da resolução por meio das atividade de Enfermagem. Conceito: é a identificação das necessidades básicas do ser humano que precisa de atendimento e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão.

17 O grau de dependência pode ser total ou parcial. Total: tudo que a enfermagem faz pelo cliente quando este não tem condições de fazer por si, seja qual for a causa. Parcial: a assistência de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda, orientação, supervisão e encaminhamento.

18 O julgamento clinico é o processo cognitivo caracterizado por diversas decisões para definir o melhor diagnóstico, a melhor intervenção e os efeitos desta intervenção, estabelecendo o diagnóstico e o seu raciocínio. O enfermeiro necessita desenvolver habilidades e competências cognitivas, técnicas, afetivas e sociais para ser capaz de desenvolver o raciocínio clinico.

19 O diagnóstico de Enfermagem é ação privativa do enfermeiro, deve ser enumerado, e o enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para anotação dos diagnósticos de Enfermagem e colocar número do COREN sob o qual está inscrito.

20 EXEMPLOS: 1-Disposição para religiosidade aumentada devido as condições de bem-estar: relato de que é católica praticante, manifestação de desejo de assistir a missa enquanto internada, receber visita do grupo de oração de sua paróquia e manter o hábito de oração diária ao amanhecer e ao dormir.

21 2-Volume de líquidos deficiente caracterizado por taquicardia (valor), urina concentrada, débito urinário baixo ( valor), discreta hipotensão (valor), turgor da pele diminuído, pele e mucosas secas, queixa de sede constante relacionado a diarréia e vômitos persistentes há 12 horas

22 3-Risco de infecção devido aos fatores de risco: cateter venoso em MSE (dias), sonda vesical de demora (dias) e punções intra-musculares de 8/8 horas para medicação.

23 3ª etapa Planejamento de Enfermagem PE São as intervenções de Enfermagem. É a determinação global da assistência de Enfermagem que o cliente deve receber diante do Diagnóstico de enfermagem estabelecido, é o resultado da análise do Diagnóstico, examinando as alterações, necessidades afetadas e o grau de dependência.observação:

24 F (fazer) A (ajudar) O (orientar) S (supervisionar) E (encaminhar) As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir, resolver ou controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico.

25 4ª etapa - Implementação de Enfermagem - IE É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas específicas do ser humano. O momento da realização pode ser: admissional, complementar diária e de alta. Seu efeito pode ser de conduta ou de ação. A conduta modifica o estado do cliente (repouso, curativo, orientação, termoterapia, higiene, etc.)

26 A ação da subsidio para avaliar o cliente ( SSVV, administração de medicamentos, diurese, características de SS e sintomas, etc.). Quanto a autonomia, pode ser independente, quando a decisão é o enfermeiro (higiene, repouso, curativo, orientação, controle de SSVV, etc.); dependente, quando é vinculada a decisão de outros profissionais (medicamentos, exames, cirurgia, etc).

27 As diretrizes são: 1-Dirigidas pelos Diagnósticos e outros problemas de Enfermagem (prescrição médica, exames, cirurgia,etc); 2-Verbo no infinitivo e de ação ( Fazer, encaminhar, aplicar, banhar, orientar, esclarecer, controlar, avaliar,explicar, informar, lubrificar, acompanhar, etc...); 3-Responde : O que? Como? Quando? Que parte do corpo?; 4-Seguir padrões mínimos de enfermagem (PME) e/ou específicos; 5-Atividade genérica (sem marcas de produtos); 6-Atividade com idéia única;

28 7-Numerada de acordo com o diagnóstico correspondente; 8-Atividade privativa do enfermeiro; 9-Letra legível sem rasuras; 10-Validade do horário de acordo com o período; 11-Divisão dos trabalhos por período; 12-Checagem com rubrica; 13-Data, nome e COREN. Utilizar carimbo.

29 EXEMPLOS: Errado: Monitorar saturação de O2 Certo: Monitorar a saturação de O2 com oxímetro de pulso, anotar valores reais, de 1/1 h e comunicar valores abaixo de 92% ao enfermeiro de plantão

30 Errado: anotar diurese de 1/1h Certo: anotar diurese e aspecto da urina de 1/1 h e comunicar valores reais abaixo de 50 ml/l ou 200 ml/h ao enfermeiro de plantão

31 Errado: trocar curativo de acesso central Certo: trocar curativo do acesso central na subclávia direita a cada 24 horas ou, sempre que estiver sujo, úmido, ou solto. Limpar área com clorexidina degermante e remover a solução com SF a o,9 % ( 10 ml). Realizar curativo com gaze e micropore. Anotar no curativo realizado a data de punção e a data do curativo. Assina. Caso detecte sinais flogísticos ( dor, calor, rubor, edema e disfunção) solicite avaliação do enfermeiro. 07 e s/n

32 Errado: aspirar vias aéreas 3/3 h Certo: aspirar secreção do TOT, naso e orofaringe ( nesta ordem) quando perceber roncos durante ausculta pulmonar. Hiperoxigenar o cliente aumentando FiO2 para 100 % antes da aspiração.anotar aspecto e quantidade estimada em cada aspiração.atentar para queda de saturação ( se baixar de 92,5%, interromper a aspiração e retornar o cliente para ventilação mecânica). s/n

33 5ª etapa Avaliação Evolução de Enfermagem (EE) É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem com o cliente enquanto está sob a assistência profissional. Anotar inicialmente a avaliação do global do plano de cuidado(pe). Determina se os resultados foram atingidos, se as intervenções (IE) foram efetivas e se são necessárias modificações. Pode ser conceituada ainda como a análise das respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos no prazo determinado.são usados indicadores- qualificadores de avaliação:

34 1-Ausente Presente 2-Melhorado Piorado 3-Mantido Resolvido 4-Os tipos são: diária, complementar e de alta

35 As diretrizes são: 1-Condição básica para evolução, EF e entrevista do dia, evolução, prescrição e anotação de Enfermagem, resultados de exames, prescrição médica; 2-Os DE são avaliados em função de indicadores com justificativas baseadas na orientação anterior; 3-Deve ser precedida de horário; 4-É atividade privativa do enfermeiro; 5-Deve conter nome e COREN no carimbo.

36 Prognóstico de Enfermagem O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. Ele chegou a total independência ou esta dependente. Anotações de Enfermagem É o registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados logo após sua execução e/ou registro das intercorrências.

37 Diretrizes para as anotações de Enfermagem: 1-Os padrões mínimos de Enfermagem- PME, os cuidados específicos e as intercorrências são básicos para a elaboração das anotações; 2-As anotações são subsídios para todas as etapas da SAE; 3-Deve responder as prescrições de Enfermagem- PE; 4-É competência de enfermeiros, técnicos e auxiliares que executam cuidados;

38 5-Deve conter horário antes do registro; 6-Deve ser clara e concisa; 7-Deve ter nome, função e número do COREN.

39 Dica para controle do processo: 1-Cuidado prescrito 2-Cuidado realizado 3-Cuidado checado 4-Cuidado anotado 5-Cuidado assinado

40 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MURTA, Genilda Ferreira. Saberes e Práticas: Guia para Ensino e Aprendizado de Enfermagem. 3 ed. vol 3. São Caetano do Sul : Difusão Editora, 2007.p