CONSULTA FUNDAMENTAÇÃO E PARECER

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1 PARECER Nº 2449/2013 CRM-PR PROCESSO CONSULTA N.º 33/2013 PROTOCOLO N.º 28489/2013 ASSUNTO: ESPECIALIDADE - ACOMPANHAMENTO DA HANSENÍASE PARECERISTA: CONS.ª EWALDA VON ROSEN SEELING STAHLKE EMENTA: O paciente portador de Hanseníase tem direito ao atendimento médico em sua integralidade, incluindo prevenção, diagnóstico e tratamento da doença, visto ser uma doença de notificação compulsória e de interesse da saúde pública, com a também importante participação dos demais profissionais da equipe de saúde. O profissional médico, assim como os demais membros da equipe, deve ter acesso à portaria normatizadora, ser devidamente treinado e ter condições adequadas de trabalho, de acordo com os diversos níveis de assistência médica. CONSULTA Em encaminhado a este Conselho Regional de Medicina, o Dr. XXX, formula consulta com o seguinte teor: Oi gostaria de esclarecimentos hoje fiz dx. de hanseníase linfa positiva, sempre encaminhei para especialidade de dermatologia, mas hoje uma enfermeira do Posto e da XX.ª Regional de Saúde, orientou que agora é o medico da unidade que tem que fazer tudo, não mais o dermatologista gostaria saber a veracidade do tema... FUNDAMENTAÇÃO E PARECER A Hanseníase está entre as doenças negligenciadas, uma vez que a pessoa portadora deixa de reinvidicar seus direitos, diagnóstico e tratamento, em função da eventual

2 exposição e do estigma que ainda a permeia, embora este já bastante minorado devido ao trabalho desenvolvido pelas diversas esferas, pública e privada. A Portaria Ministério da Saúde n.º 3125/2010 normatiza as ações que devem ser executadas em toda a rede de atenção primária do Sistema Único de Saúde - SUS e que, em razão do potencial incapacitante da hanseníase, deve-se garantir atenção especializada em unidades de referência ambulatorial e hospitalar, sempre que necessário. O atendimento na rede básica de saúde tem a finalidade de permitir acessibilidade a todos os pacientes, cabendo à atenção básica suspeitar, diagnosticar, tratar e acompanhar todos os casos de Hanseníase e seus comunicantes, mantendo estrita vigilância epidemiológica e promovendo ações educativas na prevenção da doença e suas sequelas. Entretanto, quando houver dúvida ou dificuldade para o diagnóstico ou ocorrer alguma intercorrência de difícil manejo, poderá o paciente ser encaminhado para a referência em nível secundário ou terciário dependendo da complexidade. Assim, pretendese oferecer uma rede estruturada de serviços regionalizada e hierarquizada que estabeleça uma linha de cuidados integrais e integrados em ações de promoção, prevenção de incapacidade e reabilitação física para as pessoas afetadas pela hanseníase, com vistas à redução das consequências causadas pelo dano neural, minimizando, dessa forma, os problemas associados à doença. Para reforçar as ações desenvolvidas pelo Ministério da Saúde em relação à Hanseníase foi emitida a Resolução CFM nº 1780/2005, que no parágrafo 2º determina que o atendimento a qualquer paciente, independente de sua doença, deverá ser efetuado de acordo com as normas de biossegurança recomendadas pela Organização Mundial da Saúde e Ministério da Saúde, razão pela qual não se pode alegar desconhecimento ou falta de condições técnicas para a recusa da prestação de assistência; e entende que cabe aos profissionais médicos a responsabilidade em relação à prevenção e controle da hanseníase no país, quer na atenção básica ou na média e alta complexidade da assistência médica. Essa prática, se priorizada no cuidado às pessoas atingidas por hanseníase, vai privilegiar uma interdisciplinaridade envolvendo todas as especialidades médicas, intensificando o caráter de integralidade. A portaria MS nº 594/2010, considera que em função do caráter infeccioso e crônico da hanseníase, que pode cursar com episódios agudos, com alto poder incapacitante e que demanda acompanhamento de longo prazo com assistência clínica, cirúrgica, reabilitadora e de vigilância epidemiológica é, inicialmente, responsabilidade da Atenção Primária, em especial das Equipes de Saúde da Família, a identificação e tratamento dos casos de Hanseníase. O art.2º define como Serviço de Atenção Integral em Hanseníase aquele que possui condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos capacitados para a realização das ações mínimas descritas a seguir:

3 Serviço de Atenção Integral em Hanseníase Tipo I a) Ações educativas de promoção da saúde no âmbito dos serviços e da coletividade; b) Vigilância epidemiológica: identificação, acompanhamento dos casos, exame de contato e notificação ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN; c) Diagnóstico de casos de hanseníase; e) Exame dos contatos, orientação e apoio, mesmo que o paciente esteja sendo atendido em serviço do Tipo II e III; f) Tratamento com poliquimioterapia (PQT) padrão; g) Acompanhamento do paciente durante o tratamento da hanseníase e após a alta, mesmo que ele esteja sendo atendido em serviço do Tipo II ou III; h) Prevenção de incapacidades, com técnicas simples e auto cuidado apoiado pela equipe; i) Encaminhamento para outros profissionais ou serviços. Serviço de Atenção Integral em Hanseníase Tipo II a) Ações educativas de promoção da saúde no âmbito dos serviços; b) Vigilância epidemiológica: identificação, acompanhamento dos casos, exame de contato e notificação ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN; c) Diagnóstico de casos de hanseníase, inclusive da forma neural pura; das reações hansênicas e adversas aos medicamentos; das recidivas; e de outras intercorrências e sequelas; e) Coleta de raspado dérmico para baciloscopia; f) Tratamento com poliquimioterapia padrão e com esquemas substitutivos; g) Acompanhamento do paciente durante o tratamento da hanseníase e após a alta; h) Prevenção e tratamento de incapacidades e autocuidado apoiado pela equipe; i) Encaminhamento para outros profissionais ou serviços. Serviço de Atenção Integral em Hanseníase Tipo III a) Ações educativas de promoção da saúde no âmbito dos serviços; b) Vigilância epidemiológica: identificação, acompanhamento dos casos, exame de contato e notificação ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN; c) Diagnóstico de casos de hanseníase, inclusive da forma neural pura; das reações hansênicas e adversas aos medicamentos; das recidivas; e de outras intercorrências e sequelas;

4 e) Baciloscopia; f) Tratamento com poliquimioterapia padrão e com esquemas substitutivos; g) Internação; h) Atendimento pré e pós-operatório; i) Procedimentos cirúrgicos; j) Exames complementares laboratoriais e de imagem; k) Prevenção e tratamento de incapacidades e autocuidado apoiado pela equipe; l) Encaminhamento para outros profissionais ou serviços. 1º - As pessoas com sequelas de hanseníase devem ter acesso a órteses, palmilhas e calçados adaptados, sejam eles confeccionados ou dispensados pelos Serviços do tipo II ou III, ou por outros serviços da rede do Sistema Único de Saúde - SUS. O Guia de Hanseníase orienta para o diagnóstico clínico através do exame físico que consiste em avaliação dermatoneurológica, buscando-se identificar sinais clínicos da doença; precedido por anamnese para coleta das informações sobre a história clínica, e epidemiológica, cujo roteiro inclui: Anamnese - obtenção da história clínica e epidemiológica; avaliação dermatológica - identificação de lesões de pele com alteração de sensibilidade; avaliação neurológica - identificação de neurites, incapacidades e deformidades; diagnóstico dos estados reacionais; diagnóstico diferencial; classificação do grau de incapacidade física. CONCLUSÃO Após estas considerações concluí-se que o atendimento ao paciente portador de Hanseníase, de acordo com as normativas, deve ser realizado pela equipe da Unidade Básica de Saúde, cabendo ao Gestor providenciar o acesso às informações e aos treinamentos, entretanto o paciente poderá quando necessário ser encaminhado para a referência em dermatologia ou hanseníase. Quanto à avaliação simplificada das incapacidades físicas, a orientação, de acordo com o Manual de Hanseníase e a Resolução Ministério da Saúde n.º 3125/2010, deve ser realizada pelo médico assistente, contudo, caso exista fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional na rede, este deverá também fazer o acompanhamento e as orientações relativas à prevenção e ao tratamento das incapacidades, não havendo impedimento que participe do atendimento desde o

5 cadastro do paciente, e embora não exista obrigatoriedade deste profissional na equipe, é recomendável a sua integração. É o parecer, s. m. j. Curitiba, 17 de fevereiro de Cons.ª EWALDA VON ROSEN SEELING STAHLKE Parecerista Aprovado em Sessão Plenária n.º 3451.ª de 11/03/2014 CÂM III. P HANSENIASE Existe apenas a portaria 3.125, que diz que todas as ações devem ser executadas na rede de atenção primária do SUS. Grifei no texto o que achei pertinente. O Caderno de Atenção Básica - 21, também cita a partir da página 96 sobre as atribuições dos profissionais de saúde que compõem as equipes de atenção básica. E, o manual de Atividades de Controle e manual de procedimentos ( acredito que você tenha, é de capa azul) no capítulo IV na páginas 127 também fala da organização das ações em serviço. Tenho os dois manuais aqui se precisar. Obs: Se for necessário ligo para a Coordenação Nacional para mais informações. Indicação de Legislação de apoio/referência Resolução CFM n.º 1780/2005 Parecer CRM-PR n.º 2363/2012 Portaria MS n.º 3125/2010 Portaria MS n.º 594/2010 Guia de hanseníase pag. 15 Portaria Ministério da Saúde N.º 3125/2010 A Hanseníase está entre as doenças negligenciadas, uma vez que a pessoa portadora deixa de reinvidicar seus direitos, diagnóstico e tratamento, em função da eventual exposição e do estigma que ainda a permeia, embora bastante minorada devido ao trabalho desenvolvido pelas diversas esferas, pública e privada. A Portaria MS nº 3125/2010 normatiza as ações que devem ser executadas em toda a rede de atenção primária do Sistema Único de Saúde - SUS e que, em razão do potencial incapacitante da hanseníase, deve-se garantir atenção especializada em unidades de

6 referência ambulatorial e hospitalar, sempre que necessário. O atendimento na rede básica de saúde tem a finalidade de permitir acessibilidade a todos os pacientes, cabendo à atenção básica suspeitar, diagnosticar, tratar e acompanhar todos os casos de Hanseníase e seus comunicantes, mantendo estrita vigilância epidemiológica e promovendo ações educativas na prevenção da doença e suas sequelas. Entretanto, quando houver dúvida ou dificuldade para o diagnóstico ou ocorrer alguma intercorrência de difícil manejo, poderá o paciente ser encaminhado para a referência em nível secundário ou terciário dependendo da complexidade. Assim, prentende-se oferecer uma rede estruturada de serviços regionalizada e hierarquizada que estabeleça uma linha de cuidados integrais e integrados em ações de promoção, prevenção de incapacidade e reabilitação física para as pessoas afetadas pela hanseníase, com vistas à redução das consequências causadas pelo dano neural, minimizando, dessa forma, os problemas associados à doença. Resolução CFM n.º 1780/2005 Para reforçar as ações desenvolvidas pelo MS em relação à Hanseníase foi emitida a Resolução CFM nº 1780/2005, que no parágrafo 2º determina que o atendimento a qualquer paciente, independente de sua doença, deverá ser efetuado de acordo com as normas de biossegurança recomendadas pela Organização Mundial da Saúde e Ministério da Saúde, razão pela qual não se pode alegar desconhecimento ou falta de condições técnicas para a recusa da prestação de assistência; e entende que cabe aos profissionais médicos a responsabilidade com a prevenção e controle da hanseníase no país, quer na atenção básica ou na média e alta complexidade da assistência médica. Essa prática, se priorizada no cuidado às pessoas atingidas por hanseníase, vai privilegiar uma interdisciplinaridade envolvendo todas as especialidades médicas, intensificando o caráter de integralidade. Portaria MS n.º 594/2010 A Portaria MS nº 594/2010, considera que em função do caráter infeccioso e crônico da hanseníase, que pode cursar com episódios agudos, com alto poder incapacitante e que demanda acompanhamento de longo prazo com assistência clínica, cirúrgica, reabilitadora e de vigilância epidemiológica, é responsabilidade da Atenção Primária, em especial das Equipes de Saúde da Família, a identificação e tratamento dos casos de Hanseníase. O art.2º define como Serviço de Atenção Integral em Hanseníase aquele que possui condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos capacitados para a realização das ações mínimas descritas a seguir:

7 Serviço de Atenção Integral em Hanseníase Tipo I a) Ações educativas de promoção da saúde no âmbito dos serviços e da coletividade; b) Vigilância epidemiológica: identificação, acompanhamento dos casos, exame de contato e notificação ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN; c) Diagnóstico de casos de hanseníase; e) Exame dos contatos, orientação e apoio, mesmo que o paciente esteja sendo atendido em serviço do Tipo II e III; f) Tratamento com poliquimioterapia (PQT) padrão; g) Acompanhamento do paciente durante o tratamento da hanseníase e após a alta, mesmo que ele esteja sendo atendido em serviço do Tipo II ou III; h) Prevenção de incapacidades, com técnicas simples e auto cuidado apoiado pela equipe; i) Encaminhamento para outros profissionais ou serviços. Serviço de Atenção Integral em Hanseníase Tipo II a) Ações educativas de promoção da saúde no âmbito dos serviços; b) Vigilância epidemiológica: identificação, acompanhamento dos casos, exame de contato e notificação ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN; c) Diagnóstico de casos de hanseníase, inclusive da forma neural pura; das reações hansênicas e adversas aos medicamentos; das recidivas; e de outras intercorrências e sequelas; e) Coleta de raspado dérmico para baciloscopia; f) Tratamento com poliquimioterapia padrão e com esquemas substitutivos; g) Acompanhamento do paciente durante o tratamento da hanseníase e após a alta; h) Prevenção e tratamento de incapacidades e autocuidado apoiado pela equipe; i) Encaminhamento para outros profissionais ou serviços. Serviço de Atenção Integral em Hanseníase Tipo III a) Ações educativas de promoção da saúde no âmbito dos serviços; b) Vigilância epidemiológica: identificação, acompanhamento dos casos, exame de contato e notificação ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN; c) Diagnóstico de casos de hanseníase, inclusive da forma neural pura; das reações hansênicas e adversas aos medicamentos; das recidivas; e de outras intercorrências e sequelas;

8 e) Baciloscopia; f) Tratamento com poliquimioterapia padrão e com esquemas substitutivos; g) Internação; h) Atendimento pré e pós-operatório; i) Procedimentos cirúrgicos; j) Exames complementares laboratoriais e de imagem; k) Prevenção e tratamento de incapacidades e autocuidado apoiado pela equipe; l) Encaminhamento para outros profissionais ou serviços. 1º - As pessoas com sequelas de hanseníase devem ter acesso a órteses, palmilhas e calçados adaptados, sejam eles confeccionados ou dispensados pelos Serviços do tipo II ou III, ou por outros serviços da rede do Sistema Único de Saúde - SUS. Guia de hanseníase pag. 15 O Guia de Hanseníase orienta para o diagnóstico clínico através do exame físico onde procede-se a uma avaliação dermatoneurológica, buscando-se identificar sinais clínicos da doença; precedido por anamnese para coleta das informações sobre a história clínica, e epidemiológica, cujo roteiro inclui: Anamnese - obtenção da história clínica e epidemiológica; avaliação dermatológica - identificação de lesões de pele com alteração de sensibilidade; avaliação neurológica - identificação de neurites, incapacidades e deformidades; diagnóstico dos estados reacionais; diagnóstico diferencial; classificação do grau de incapacidade física.