MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE DIABETES MELLITUS DA UNIMED GUARULHOS. Autores: Andrea K. F. Gushken Mônica B. L. de Pádua Paulo E. T. M.

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2 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE DIABETES MELLITUS DA UNIMED GUARULHOS Autores: Andrea K. F. Gushken Mônica B. L. de Pádua Paulo E. T. M. Borem

3 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Prevalência de Diabetes Mellitus: 6,5% (SBD, 2009) Principais complicações: Retinopatia, AVC, IAM, IRC, Neuropatias (amputação de MMII) Unimed Guarulhos: 90 mil vidas - Estimativa de 5 mil beneficiários diabéticos Monitoramento Núcleo Saúde da Família (NSF): 2900 vidas - 31 portadores Diabetes Mellitus (DM). Medicina Preventiva: - Programa Paciente Portador de Doença Crônica (PPDC): 579 portadores de patologias crônicas portadores Diabetes Mellitus (DM)

4 Promoção de Saúde Gerenciamento de Doenças Gerenciamento de Casos MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE CUSTO TEMPO Fonte: Abreu, E.A.B. Aula: Subscrição do Risco na Área de Saúde.

5 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Perguntas: Quem são os beneficiários diabéticos na Unimed Guarulhos? Quantos estão sem o cuidado adequado? Quantos estão clinicamente controlados?

6 Todo sistema é perfeitamente desenhado para produzir os resultados que gera. Dr. Paul Batalden

7 7 O que é preciso para melhorar um sistema? Desejo de mudar o sistema atual Liderança positiva forte e uma avaliação realista dos recursos e as limitações Ideias sobre mudanças que melhorarão o sistema E uma teoria que conecta mudanças com resultados Execução das ideias E um meio de distinguir mudanças bem sucedidas de mudanças mal sucedidas

8 Que estratégia estamos adotando? Os Pioneiros da Qualidade W. Edwards Deming ( ) Walter Shewhart ( ) Joseph Juran ( ) 8

9 Problemas no desenvolvimento mudanças Melhorias de curto prazo; Fazer mais do mesmo Mais pessoas, mais dinheiro, mais exortações Não alteram a estrutura do sistema; Adicionam despesa e complexidade ao sistema, em geral; Podem contribuir com o problema ou tornar-se o problema

10 As lentes do Conhecimento Profundo: Uma Ferramenta para o Diálogo O sistema de conhecimento profundo proporciona uma lente. Ele fornece uma nova teoria para compreender e otimizar nossas organizações. Ele fornece uma oportunidade para o diálogo! Orienta e documenta as ações de melhoria; Cria espírito de equipe e envolvimento. Teoria do Conhecimento Visão Sistêmica MQ Entendimento de Variação O Lado Humano da Mudança

11 O sistema Unimed precisa transformar-se num sistema de alta Confiabilidade O IHI adaptou para a SAÚDE a metodologia de melhorias contínuas: Que constroi os melhores Carros Toyota; Exploração espacial NASA; Plano de saúde padrão ouro Kaiser Permanente; País com resultados em Saúde invejáveis, Escócia.

12 Triplo objetivo (Triple Aim) Saúde da População Seguro, Oportuna, Eficiente, Eficaz, Experiência do Cuidado Centrada no paciente Custo Percapita Equitativo

13 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Método: Início do projeto em junho de 2013, no NSF, da Unimed Guarulhos (UG). Levantamento dos cuidados preconizados pela literatura: Utilizamos informações: - Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, National Committee for Quality Assurance (NCQA). Diabetes Care. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta Busca ativa dos pacientes diabéticos: Levantamento em prontuário médico dos pacientes com Classificação Internacional de Doenças (CID) de Diabetes Mellitus E10 a E14.

14 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Cuidado perfeito em pacientes diabéticos Aumentar de 0% para acima de 40% o número de portadores de Diabetes Mellitus com todos os cuidados anuais recomendados até setembro de 2014 de uma amostra. Piloto para testar o novo processo de cuidado: 31 pacientes do Núcleo Saúde da Família (NSF)

15 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Aprendizagem e Melhoria RAMPA DE PDSA Testes da mudança em larga escala A P S D Testes de novas condições Teste de acompanhamento A P S D Teste em pequena escala Teorias, melhores práticas Fonte: Langley GJ, tradução: Petenate A. Modelo de Melhoria, 2011.

16 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Cuidado Perfeito - 11 cuidados anuais: - Pesquisa de Tabagismo - Uso de Ácido Acetil Salicílico (AAS) - Índice de Massa Corpórea (IMC) - Circunferência Abdominal - Aferição de Pressão Arterial - Exame do Fundo de Olho - Exame dos Pés - Dosagem de Hemoglobina Glicada (HB A1C ) 2 por ano - Dosagem de Creatinina - Dosagem de Microaluminúria - Dosagem de LDL

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18 Objetivo Direcionador primário Direcionador secundário Mudanças 1.1- DESENVOLVIMENTO DO PLANO DE CUIDADO DO DIABÉTICO CRIAR NOVO FLUXO DO PACIENTE ELABORAR O CARTÃO DO DIABÉTICO (METAS). Empoderar o paciente. 1- MUDANÇA DO SISTEMA DE CUIDADOS DO DIABÉTICO 1-2 TER UMA REDE DE CUIDADOS MULTIDISCIPLINAR ACESSÍVEL E COORDENADA 1.3-INFRAESTRUTURA ADEQUADA CRIAR SERVIÇOS DE APOIO AO COOPERADO PARA O CUIDADO (PROGRAMAS, EXAME DOS PÉS, CIRC.ABD, PA, IMC) TER EQUIPE COMPOSTA POR MÉDICO, ENFERMEIRO, COORDENADOR DO CUIDADO PARA O CUIDADO DO DIABÉTICO EQUIPAR O NSF para o cuidado: estesiômetros, diapasões, fitas métricas, balança, esfigmos, computadores Aumentar de 0 % para no mínimo 40 % o cuidado perfeito* para os portadores de Diabetes Mellitus da Unimed Guarulhos **até setembro de 2014 **amostra= 64 2-ENGAJAMENTO DE TODOS OS ENVOLVIDOS 2.1- INCENTIVOS AOS PACIENTES 2.2- INCENTIVOS AOS MÉDICOS Definir a política de adesão a medicação, Certificados, Consultas em grupo, podômetro REFORMA DO PAGAMENTO AO MÉDICO ESPECIALISTA CONHECER E DESENVOLVER UM PACOTE DE BENEFICIOS AOS MEDICOS COOPERADOS -32 do NSF -32 de um especialista 2.3- INCENTIVOS À EQUIPE DE APOIO COMUNICAÇÃO DO PLANO DE CUIDADOS AOS MEDICOS COOPERADOS ESPECIALISTAS 11 cuidados anuais*: -Tabagismo -AAS -IMC -Circunf. Abdominal -PA -Fundo de Olho -Exame dos pés -HB A1C (2 por ano) -CREATININA -MICROALBUMINÚRIA -LDL 3- COORDENAÇÃO DAS INFORMAÇÕES 3.1- BUSCA ATIVA DOS DIABÉTICOS 3.2- COLETA DOS RESULTADOS DE EXAMES E DAS AVALIAÇÕES COMPLEMENTARES 3.3- COLETA DAS INFORMAÇÕES EM BANCO DE DADOS E MONITORAMENTO DOS PARÂMETROS 3.4- FEEDBACK AOS MÉDICOS CAPACITAÇÃO E TREINAMENTO DA EQUIPE EM ABORDAGEM MOTIVACIONAL Definir e selecionar os pacientes pelos critérios de elegibilidade (CID, UTILIZAÇÃO) SOLICITAR AOS LABORATÓRIOS O ENVIO DOS RESULTADOS DOS EXAMES AOS MÉDICOS SOLICITANTES CRIAR O FLUXO DO CARTÃO DO DIABÉTICO E DOS DOCUMENTOS DE REFERENCIAMENTOS DESENVOLVER ROTINA DE COLETA, ANÁLISE E PUBLICAÇÃO DAS INFORMAÇÕES

19 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Proposta de novo fluxo para o paciente diabético no ambiente do consultório médico Fase II do projeto Internações Pronto Socorro

20 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Cartão do Diabético

21 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Cartão do Diabético 11 cuidados anuais: -Pesquisa do Tabagismo -Pesquisa do uso de AAS -IMC -Circunferência Abdominal -Medida da Pressão Arterial -Fundo de Olho -Exame dos Pés -Hb A1C (2 por ano) -Creatinina -Microalbuminúria -LDL

22 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Impresso de Referenciamento: Cuidados Complementares Referenciamento Cuidados complementares: 1. Exame dos pés (Preparo: comparecer com os pés limpos e sem esmalte) 2. Medida da circunferência abdominal 3. Medida da pressão arterial 4. Cálculo do IMC Contrarreferenciamento

23 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Impresso de Referenciamento: Oftalmologia Referenciamento Contrareferenciamento

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25 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Indicadores Utilizamos Shewhart para compreender variação De Processo % de pacientes com função renal verificada. % de pacientes com IMC verificado. % de pacientes com HA1C verificada. % de pacientes com prescrição de AAS. % de pacientes com pesquisa de tabagismo. De Resultado % de pacientes monitorados com todos os cuidados preconizados. Número de atendimentos em PS relacionados a complicações do DM. * Custo com os atendimentos em PS relacionados a complicações do DM.* Número de internações relacionadas a complicações do DM.* % de diabéticos com PA <130x90mmHg. Balaceado Custo com o novo modelo de cuidado % de pacientes com LDL verificado. % de pacientes com exame dos pés realizado. % de pacientes com exame de fundo de olho realizado. * Estes indicadores foram extraídos da utilização dos períodos anteriores (dezembro de 2012 a maio de 2013) e posterior ao início do projeto (junho a novembro de 2013).

26 jun-13 jul-13 ago-13 set-13 out-13 nov-13 dez-13 jan-14 fev-14 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Resultados Houve aumento do percentual de pacientes diabéticos com todos os cuidados recomendados de 0% para 32%. Percent 100% 80% 60% % de paciente diabéticos NSF-UG com todos os cuidados recomendados n= 31 (Run Chart) Meta Median 40% 20% 0% 0% 32%

27 jun-13 jul-13 ago-13 set-13 out-13 nov-13 dez-13 jan-14 fev-14 mar-14 abr-14 mai-14 jun-14 jul-14 ago-14 set-14 out-14 nov-14 dez-14 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Resultados Clínicos Houve aumento de 50% para 77% com PA < 130 x 90 mmhg. Percent 100% 80% % de pacientes com PA < 130/90 MmmHg (Run Chart) 77% 60% 40% 50% Median 20% 0%

28 jun-13 jul-13 ago-13 set-13 out-13 nov-13 dez-13 jan-14 fev-14 mar-14 abr-14 mai-14 jun-14 jul-14 ago-14 set-14 out-14 nov-14 dez-14 jun-13 jul-13 ago-13 set-13 out-13 nov-13 dez-13 jan-14 fev-14 mar-14 abr-14 mai-14 jun-14 jul-14 ago-14 set-14 out-14 nov-14 dez-14 jun-13 jul-13 ago-13 set-13 out-13 nov-13 dez-13 jan-14 fev-14 mar-14 abr-14 mai-14 jun-14 jul-14 ago-14 set-14 out-14 nov-14 dez-14 jun-13 jul-13 ago-13 set-13 out-13 nov-13 dez-13 jan-14 fev-14 mar-14 abr-14 mai-14 jun-14 jul-14 ago-14 set-14 out-14 nov-14 dez-14 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Resultados: Indicadores de Processo Measure 100% 80% 60% 40% 20% 0% % de pacientes com IMC verificado (Run Chart) 100% Median Measure 100% 80% 60% 40% 20% 0% % de pacientes com funçao renal pesquisada ( Run Chart) 87% Median Measure 100% 80% 60% 40% 20% 0% % de pacientes com pesquisa sobre tabagismo (Run Chart) 94% Median Measure 100% 80% 60% 40% 20% 0% % de pacientes com HB1Ac (Run Chart) 94% Median

29 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 jan/14 fev/14 mar/14 abr/14 mai/14 jun/14 jul/14 ago/14 set/14 out/14 nov/14 dez/14 jun-13 jul-13 ago-13 set-13 out-13 nov-13 dez-13 jan-14 fev-14 mar-14 abr-14 mai-14 jun-14 jul-14 ago-14 set-14 out-14 nov-14 dez-14 jun-13 jul-13 ago-13 set-13 out-13 nov-13 dez-13 jan-14 fev-14 mar-14 abr-14 mai-14 jun-14 jul-14 ago-14 set-14 out-14 nov-14 dez-14 jun-13 jul-13 ago-13 set-13 out-13 nov-13 dez-13 jan-14 fev-14 mar-14 abr-14 mai-14 jun-14 jul-14 ago-14 set-14 out-14 nov-14 dez-14 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Resultados: Indicadores de Processo Measure 100% % de pacientes com LDL (Run Chart) Measure 100% % de pacientes com fundo de olho realizado (Run Chart) 80% 60% 40% 20% 90% Median 80% 60% 40% 20% 61% Median 0% 0% Measure 100% 80% 60% 40% 20% 0% % de pacientes com AAS (Run Chart) 84% Median Measure 100% 80% 60% 40% 20% 0% % de pacientes com exame dos pés realizado (Run Chart) 58% Median

30 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 jan/14 fev/14 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Resultados de custo em PA 31 pacientes. Measure R$ 3,00 R$ 2,50 R$ 2,00 Atendimento em PA - Custo percapta pacientes diabéticos qualquer causa (Run Chart) Median R$ 1,50 R$ 1,00 R$ 0,50 R$ -

31 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE Conclusões Este projeto apresentou resultados preliminares importantes que impulsionaram o desenvolvimento de mudanças no Sistema de Cuidados dos diabéticos da UG. Um novo modelo de atenção à saúde baseado na APS foi estruturado, aliando a Ciência da Melhoria, o aprimoramento dos processos clínicos, a empatia pelos pacientes e a permanente verificação dos resultados. Temos agora segurança em expandir este processo de cuidado para além do ambiente da APS, visando melhorar a qualidade e coordenação do cuidado entre o médico especialista, a APS e os profissionais de terapias complementares.

32 MELHORIA DO CUIDADO AOS PORTADORES DE OBRIGADA!

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