UNIMED PAULISTANA SEDIMENTAÇÃO DA CULTURA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA

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2 UNIMED PAULISTANA SEDIMENTAÇÃO DA CULTURA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Lidiana Oliveira Mendes Vanessa Esperidião da Silva Tatiane Silva Vieira

3 UNIMED PAULISTANA 252 leitos UTI Adulto: 27 UTI Pediátrica: 14 UTI Neonatal: 22 Semi-Intensiva neonatal: 7 TMO: 8 Leitos de internação: 174 Salas Cirúrgicas Centro Cirúrgico Central: 8 Day Hospital: 2 Centro Obstétrico: 4

4 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Definições A cultura organizacional é uma expressão muito comum no contexto empresarial que significa o conjunto de valores, crenças, rituais e normas adotadas por uma determinada organização. Significados.com.br Sedimentar é consolidar algo, tornar estável. Dicionário Informal

5 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Dimensões da Cultura de Notificações Apoio da gestão hospitalar para segurança do paciente Aprendizado organizacional melhoria contínua Trabalho em equipe Comunicação Resposta não punitivas ao erro Frequência de eventos relatados Divulgação de eventos relatados

6 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Eventos Sentinelas Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica ou o risco de sua ocorrência. Grau 1 - que atingiu o profissional de saúde, o cliente ou o paciente e resultou em óbito - aponta necessidade de intervenções imediatas. Grau 2 - que atingiu o profissional de saúde, o cliente ou o paciente, causando dano permanente - também com necessidade de ações imediatas. Grau 3 - lesão temporária do profissional de saúde, do cliente ou do paciente. Grau 4 - ocorrência que não atingiu o profissional de saúde, o cliente ou o paciente.

7 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA A Cultura de Segurança do Paciente é adquirida quando existem profissionais capacitados e esforços coordenados para a pronta notificação de eventos sentinela.

8 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Objetivo: Demonstrar os resultados frente às notificações de eventos sentinela, evidenciando uma sedimentação da cultura de segurança da instituição e um maior entendimento e envolvimento da equipe multiprofissional na busca de uma assistência segura.

9 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Classificação dos Eventos Sentinelas: 1º 2º 3º 4º lugar: Recoleta de exames laboratoriais; lugar: Falhas na Cadeia Medicamentosa; lugar: Infecção Hospitalar; lugar: Falha na terapia nutricional.

10 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Implementação de Auditoria Clínica: O que fica documentado é uma das faces visíveis da qualidade dos cuidados prestados, ainda que, por vezes, alguns dos parâmetros avaliados não sejam registrados.

11 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Ciclos constantes de auditoria interna

12 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Incorporação do conceito de Riscos Não Clínicos: Aplicação sistemática de políticas, procedimentos e práticas de gestão das atividades de manutenção da estrutura dos processos. 1. Estrutura Física 2. Equipamentos 3. Ar condicionado 4. Riscos Elétricos e de Incêndio 5. Gases Medicinais 6. Higiene 7. Insumos 8. Segurança Ocupacional 9. Gerenciamento de Resíduos

13 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Incorporação do conceito de Riscos Não Clínicos: Média Mês = 04 Média Mês = 31

14 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Maior envolvimento dos setores administrativos e terceiros Recoletas Farmacovigilância Perfurações Hemovigilância Quedas Riscos Não Clínicos Derramamento

15 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Conscientização da equipe multiprofissional Falhas na Terapia Nutricional Erros de Prescrição

16 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Intensificação quanto à metodologia de notificação de eventos;

17 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Intensificação quanto à metodologia de notificação de eventos; Alteração na metodologia de investigação dos eventos;

18 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Intensificação quanto à metodologia de notificação de eventos; Alteração na metodologia de investigação dos eventos; Ênfase no como os eventos ocorrem e não em quem os cometeu.

19 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Envolvimento das lideranças na análise dos eventos institucionais

20 EVENTO SENTINELA NO HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA 350 TOTAL EVENTOS - HUSH Média Mês = 43 Média Mês = 208 Média Mês = 292

21 EVENTO SENTINELA NO HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA 350 TOTAL EVENTOS - HUSH Recoleta de Exames Média Mês = 43 Média Mês = 208 Média Mês = 292

22 EVENTO SENTINELA NO HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA 350 TOTAL EVENTOS - HUSH Notificação de infecções Média Mês = 43 Média Mês = 208 Média Mês = 292

23 EVENTO SENTINELA NO HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA TOTAL EVENTOS - HUSH Revisão do conceito e tipos de eventos Média Mês = 43 Média Mês = 208 Média Mês = 292

24 EVENTO SENTINELA NO HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA TOTAL EVENTOS - HUSH Início das notificações de erro de prescrição Média Mês = 43 Média Mês = 208 Média Mês = 292

25 EVENTO SENTINELA NO HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Classificação dos Eventos jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 jan/14 fev/ GRAU I GRAU II GRAU III GRAU IV jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 GRAU I GRAU II GRAU III GRAU IV Média 2013 jan/14 fev/14 Média 2014

26 EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA

27 Lidiana Oliveira Mendes Unimed Paulistana Coordenadora do Escritório da Qualidade Tel.: ou