Como a Unimed Federação Minas vem atuando frente ao desafio da judicialização: protocolo de tratativa de liminares judiciais envolvendo atenção

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1 Como a Unimed Federação Minas vem atuando frente ao desafio da judicialização: protocolo de tratativa de liminares judiciais envolvendo atenção domiciliar

2 A Unimed Federação Minas A Unimed Federação Minas é a instituição responsável por promover a cooperação e o fortalecimento da Unimed em Minas Gerais. Um Sistema com 67 cooperativas e mais de 17 mil médicos. O trabalho realizado pela Federação integra todas essas Unimeds e possibilita que os mais de 2,78 milhões de clientes tenham serviços de qualidade em 97% do território mineiro.

3 Sistema Unimed mineiro em números 60 Cooperativas 5 Intrafederativas 1 Comitê Regional 1 Federação Interfederativa Serviços próprios: 13 hospitais 21 pronto-atendimentos 14 laboratórios 16 farmácias 24 clínicas 41 núcleos de promoção à saúde 87 ambulâncias

4 Sistema Unimed mineiro em números Mais de 2,78 milhões de clientes* 58,16% de participação de mercado* cooperados Mais de empregos diretos serviços credenciados, sendo: laboratórios, clínicas, 416 hospitais, 433 centros de diagnóstico, 5 hospitais dia e 3 pronto-atendimentos * Inclui Unimed Seguros e Singulares de outros estados com clientes em MG Fontes: CADU, Setembro/2017 CNU, Outubro/2017 Pesquisa de recursos próprios, Federação Minas OUT/17 ANSTabnet SET/2017

5 Como a Unimed Federação Minas vem atuando frente ao desafio da judicialização?

6 Em março de 2016, a Federação convidou 59 Singulares do Sistema Unimed mineiro para participarem de um mapeamento de liminares envolvendo atenção domiciliar.

7 31 Unimeds participantes 86 liminares no total 60 liminares aptas para análise

8 Evolução do número de liminares entre 2007 e 2016

9 Liminares de acordo com a idade

10 Cooperado x não-cooperado

11 Inicialmente...

12 Negativas para atendimento

13 Justificativas Justificativas para negativas Ausência de cobertura contratual 19 Carência contratual 1 Familia realizou acordo e depois judicializou 1 Não obteve resposta 1 Sem informação 38

14 Em 2017, a Unimed Federação Minas realizou nova pesquisa com as Unimeds do estado que classificaram os problemas relacionados à atenção domiciliar como o segundo maior problema jurídico das operadoras.

15 Tambem pesquisamos o Tribunal de Justiça de Minas Gerais, entre 2013 e 2017, e constatamos que a judicialização da atenção domiciliar foi o terceiro tema mais debatido entre os processos envolvendo matérias assistenciais.

16 Decisões judiciais sobre atenção domiciliar TJMG ( ) 12% 230 casos julgados, sendo: 27 favoráveis; 17 parcialmente favoráveis; 186 desfavoráveis. 7% 81% Favoráveis Parcialmente favoráveis Desfavoráveis

17 Separando as decisões por ano de publicação temos o seguinte cenário Análise cronológica Desfavoráveis Favoráveis Parcialmente favoráveis Período de 3 anos 01/2013 a 12/2015: 127 ações julgadas pelo TJMG. Período de 1 ano 01/2016 a 12/2016: 103 ações julgadas pelo TJMG.

18 Análise das decisões favoráveis TJMG % Existência exclusão cobertura com conhecimento do beneficiário 31% Ausência prova cabal pelo consumidor 17% Outros 10% Não apresentação do contrato de plano de saúde

19 Exemplos de decisões favoráveis Ausência de comprovação nos autos de que o custeio do tratamento domiciliar causaria alteração da capacidade econômico-financeira dos familiares do beneficiário.

20 Exemplos de decisões favoráveis Inexistência de informações seguras sobre o imóvel residencial do beneficiário para saber se há condições de receber o tratamento domiciliar, relativamente às condições sanitárias e outras estruturas técnicas para o recebimento de equipamentos médicos.

21 Exemplos de decisões favoráveis Ausência de indicação expressa no relatório subscrito pelo médico da necessidade do tratamento domiciliar, mas apenas de atenção domiciliar, o que pode ser feito por cuidador.

22 Análise das decisões parcialmente favoráveis TJMG ( ) 47% Exclusão da equipe de enfermagem em horário integral 29% Exclusão dano moral 24% Exclusão itens higiene pessoal

23 Análise das decisões desfavoráveis TJMG ( ) 36% Inquestionabilidade da prescrição médica 32% Cláusula contratual abusiva 26% Preservação do bem jurídico maior 6% Dano Moral

24 O valor médio nas condenações de dano moral foi de R$ ,00 por processo. Ela ocorreu em 6% dos casos julgados no TJMG

25 Cenário atual Superior Tribunal Justiça ( ) Desfavoráveis Favoráveis Parcialmente favoráveis 0% 23 casos julgados, sendo todos desfavoráveis. 100%

26 Decisões por ano de publicação no STJ 12 Análise cronológica Desfavoráveis Favoráveis Parcialmente favoráveis

27 Análise das decisões desfavoráveis no STJ ( ) 48% Recusa indevida/injustificada da operadora 43% Cláusula contratual abusiva 9% Inquestionabilidade da prescrição médica

28 O valor médio nas condenações de dano moral foi de R$ 7.391,30 por processo Elas ocorreram em 60,86% dos casos julgados no STJ.

29 Algumas conclusões os dados demonstram que, em relação ao percentual de êxito das operadoras, o cenário na terceira instância (100%) é ainda mais desfavorável do que o cenário mineiro (81%)

30 Algumas conclusões a média do valor de condenações por dano moral, nos processos que versam sobre atenção domiciliar, é maior no TJMG (R$ ,00) do que no STJ (R$ 7.391,30), mas o percentual de ocorrência passa de 6% para 60,86%

31 Algumas conclusões logo, a avaliação quanto à interposição de recursos deve ser, cada vez, mais criteriosa e estratégica

32 Algumas conclusões Clausula de cobertura contratual é o principal argumento nas decisões favoráveis no TJMG e também é a principal desfavorável no STJ.

33 Algumas conclusões todos os atuais ministros que compõe a Segunda Seção de Direito Privado do STJ já participaram de julgamento sobre atenção domiciliar, todos manifestaram posicionamentos desfavoráveis, com nenhum voto divergente favorável às operadoras.

34 Equipe multidisciplinar da Unimed Federação Minas desenvolve então o Protocolo de tratativa de liminares judiciais envolvendo a atenção domiciliar

35 Objetivos Prevenir a judicialização de casos envolvendo a assistência domiciliar. Orientar e facilitar a tratativa de liminares judiciais pelas operadoras.

36 1ª Etapa Como melhorar a tratativa dos casos (Dez 16) 2ª Etapa Como prevenir a judicialização (Julho 17)

37 Nossa percepção... Ao receber uma liminar instalava-se um cenário de pânico e, consequentemente, inefetividade Desespero para cumprir (sem análise, avaliação do caso, mensuração de riscos) Desconexão entre as áreas resultando em uma série de ações não efetivas

38 1ª Etapa Melhorar a tratativa de liminares Integrar as equipes de saúde (Regulação, Saúde Integral) e jurídico; Propor fluxos bem definidos desde o recebimento da liminar e a definição de papeis para o acolhimento e atendimento das demandas; Assimilar a possibilidade de questionar, recorrer e reverter decisões (mesmo que parcialmente).

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40 2ª Etapa Como prevenir a judicialização Acolhimento dos beneficiários e familiares Parceria com o serviço público Orientação aos médicos cooperados Análise individual

41 Orientação ao médico cooperado Como solicitar atendimento domiciliar sem exposição da operadora: Mostrar a diferença entre Assistência e Internação Domiciliar Apresentar os serviços disponibilizados pela Singular Estabelecer canal de comunicação entre o cooperado e a equipe para esclarecer duvidas antes da emissão de solicitação / relatório médico Criar mecanismos que facilitem as solicitações (fluxos, formulários)

42 Orientação ao médico cooperado Responsabilização do médico solicitante a partir de solicitações inadequadas: 1. Apresentação em Assembleia dos custos com as internações e liminares 2. Mudanças estatutárias

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44 Acolhimento dos beneficiários e familiares Quem precisa deste tipo de atendimento geralmente está em um momento difícil, inesperado, que gera transtornos no contexto familiar. Muitas vezes, buscam apoio para readaptar a vida, aprender a lidar com a nova realidade, enfrentar as dúvidas, medos e angústias. Precisamos usar a empatia, nos colocar no lugar do outro...

45 É preciso... Estabelecer fluxos e rotinas para acolhimento das solicitações Treinar a equipe para o atendimento adequado Documentar todo contato com o cliente Ouvir demandas e expectativas Avaliar o cliente, a casa e os cuidadores antes de dar algum retorno Estabelecer critérios técnicos para basear sua resposta Respeitar prazo e a resposta ao cliente deve ser o mais rápida possível

46 Análise Individual A operadora deverá definir ações que irão resguardar a sua decisão de ofertar ou não esse tipo de atendimento (Assistência Domiciliar), sempre pautada em argumentos e critérios estruturados nas boas práticas em saúde.

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49 Parceria com o serviço público Existe a possibilidade de compartilhar os custos e as responsabilidades de qualquer modalidade de Assistência Domiciliar, seja com o serviço público, seja com os familiares. Ex: Fornecimento de oxigênio, medicações, dietas, itens de higiene etc...

50 Atendimento espontâneo pela operadora definindo o que será ofertado De R$ 379 a R$ 832 X Custo com judicialização R$25 mil

51 Unimed Patos de Minas A Unimed tinha um histórico de 6 ações pleiteadas antes de Com a adoção do Protocolo, eles implementaram o Núcleo Viver bem em Com isso, já conseguiram afastar a judicialização de 16 demandas, dentre elas, beneficiários que recebem apenas atendimentos fisioterápicos, atendimento de equipe multidisciplinar e fornecimento de medicamentos. O alinhamento das demandas entre os setores foi de extrema relevância para o processo, além de gerar economia e manter uma boa relação entre a operadora e seus beneficiários assistidos e o judiciário.

52 Unimed Muriaé A Unimed tinha um histórico de 6 ações judiciais em assistência domiciliar. Com a adoção das orientações do protocolo, houve uma alteração no fluxo interno e as demandas passaram a ser conduzidas diretamente pelo Núcleo de Atenção a Saúde da Operadora, ao invés do setor administrativo. Esse olhar diferenciado conseguiu evitar que 11 beneficiários demandassem judicialmente a assistência domiciliar.

53 Unimed Viçosa Atualmente possui apenas três casos antigos de judicialização de atendimento domiciliar, um no Rio de Janeiro e outro em Viçosa. Com o protocolo, a Unimed Viçosa passou a avaliar previamente as situações de risco por meio de equipe multidisciplinar de gerenciamento de casos especiais, realizando negociação com beneficiários caso a caso. Tal medida refreou significativamente a judicialização, em especial de home care.

54 Unimed João Monlevade A visão holística e integrada proposta pelo protocolo, com análise individualizada das demandas assistenciais, possibilitou inúmeros ganhos. Adotamos como rotina o acompanhamento das internações de longa permanência e mapeamos os possíveis beneficiários que podem evoluir para necessidade de Home Care. Se atuarmos com agilidade e focados na orientação e acolhimento, inclusive quanto aos tramites de obtenção de oxigênio e dieta via Secretaria de Estado, por exemplo, criamos um relacionamento harmonioso e os familiares se tornam aliados, o que possibilita menor impacto para Unimed e evita a judicialização

55 Unimed Barbacena Possui o Programa Gerenciamento de Casos Especiais (GCE) desde 2010 e Intervenção Domiciliar (ID), desde Não há liminares judiciais envolvendo atendimento domiciliar. Com os Programas atendem o beneficiários com satisfação assertiva comprovada em pesquisa e relatórios analíticos da equipe Federação Minas. Receberam demandas de Home Care, e realizaram as orientações pertinentes aos Programas GCE e ID, iniciando o plano de cuidados individualizado, em assistência domiciliar, pela equipe interdisciplinar ao beneficiário. Fundamental a atuação de toda a equipe interdisciplinar, para promover a estabilidade das famílias, realizando a abordagem e a escuta.

56 Unimed Araxá Desde 2006, não tem nenhuma liminar referente à atenção domiciliar, ou seja, nenhuma solicitação foi judicializada até o momento. Desde o início, acolhemos todas as solicitações de atendimento com a finalidade de estabelecer relação de confiança com o beneficiário e familiares. Ainda temos dificuldades com os encaminhamentos médicos de alguns cooperados que incentivam o pedido de internação domiciliar, condicionando a alta hospitalar ao fornecimento do atendimento. O Protocolo de Tratativas de liminares contribuiu imensamente dando maior respaldo para a informação ao cooperados e facilitando a abordagem dos casos.

57 Unimed Sete Lagoas O protocolo chamou atenção para a necessidade de anexar documentos do paciente e do responsável legal, ou documento que comprove o vínculo, aprimoramos o acolhimento das solicitações. Passaram a usar materiais de educativos, como os flyers, na comunicação com o médico. Com o intuito de formalizar o atendimento de assistência domiciliar. Resultados satisfatórios no posicionamento de forma mais humanizada com cada demanda, e um acolhimento mais individualizado.

58 Muito obrigado! Dilson Lamaita Miranda Diretor de Controle Guilherme Lobo da Silveira Assessor de Atenção à Saúde