TÍTULO: ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DAS FRATURAS DE FÊMUR PROXIMAL EM IDOSOS TRATADAS EM UM HOSPITAL DO SUL DE MINAS GERAIS

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1 TÍTULO: ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DAS FRATURAS DE FÊMUR PROXIMAL EM IDOSOS TRATADAS EM UM HOSPITAL DO SUL DE MINAS GERAIS CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: MEDICINA INSTITUIÇÃO: FACULDADE DE MEDICINA DE ITAJUBÁ AUTOR(ES): GUILHERME GABRIEL ZONARO, FLÁVIO MAGALHÃES BILÓ, ISADORA ISIS DE OLIVEIRA ARAÚJO ORIENTADOR(ES): LUCIANO MARTINS ALVES DA ROSA

2 1. Resumo Introdução: O aumento da expectativa de vida no Brasil tem levado ao envelhecimento da população. Alterações morfológicas, fisiológicas e bioquímicas inerentes ao processo de envelhecer tornam a população funcionalmente limitada e os idosos mais susceptíveis a riscos ambientais como quedas, que são a principal causa de fraturas de fêmur. As taxas de mortalidade após esse tipo de fratura são elevadas e já apresentadas por vários trabalhos. Ainda, deve-se considerar que o tratamento desse tipo de fratura geralmente é cirúrgico, envolve cuidados multidisciplinares e onera os gastos do Sistema Único de Saúde (SUS). Objetivo: Analisar dados epidemiológicos de pacientes idosos que sofreram fratura de fêmur proximal e foram tratados no Hospital Escola (HE) de Itajubá de janeiro de 2008 a outubro de Metodologia: O estudo analisou prontuários de pacientes com idade igual ou superior a 60 anos que sofreram qualquer tipo de fratura de fêmur proximal, foram admitidos, internados e tratados pelo Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HE de Itajubá no período de janeiro de 2008 a outubro de Foram avaliadas as variáveis idade, sexo, lado acometido, tipo de fratura, tipo de tratamento, tempo até a realização da cirurgia e tempo de internação. Resultados: Foram analisados 113 prontuários. O sexo feminino predominou com 84 pacientes (74,33%). A idade dos pacientes variou de 60 a 94 anos sendo que a faixa etária mais acometida foi entre 80 e 84 anos, com 29 pacientes (25,66%). O tempo médio até a realização da cirurgia foi de 2,75 dias e a média de tempo de internação foi de 6,45 dias. Em relação à classificação da fratura, a transtrocanteriana (84,07%) teve maior ocorrência. Conclusão: São necessárias estratégias mais eficazes para prevenção das fraturas de fêmur nos idosos diante de sua alta ocorrência e prejuízos causados à saúde do idoso. 2. Introdução O aumento da expectativa de vida no Brasil tem levado ao envelhecimento da população, com significante aumento do número de idosos no país. Segundo o IBGE, em 2010, 10,8% da população brasileira tinha mais de 60 anos, correspondendo um total de 20,5 milhões de indivíduos. A estimativa é que em 2025 o Brasil tenha a sexta maior população de idosos do mundo 1. Com o envelhecimento, alterações morfológicas, fisiológicas e bioquímicas tornam a

3 população mais funcionalmente limitada. Esse quadro associado a afecções agudas ou crônicas torna o idoso mais susceptível a riscos ambientais como quedas 2. A queda é o principal acidente ocorrente com idosos. Suas consequências são as principais causas de morte na população acima de 65 anos 3. Problemas que geralmente estão associados com o envelhecer como osteoporose, musculatura enfraquecida, diminuição da prática de exercício físico e atividades diárias, e diminuição da acuidade visual contribuem para maior ocorrência de fraturas em idosos as quais na maioria das vezes envolvem baixa energia e possuem como mecanismo de trauma queda da própria altura 4. Um estudo demonstrou que em Minas Gerais, em um determinado período de tempo, 25% dos 153 pacientes idosos que sofreram fratura de fêmur foram a óbito após um ano de internação 5. Durante um estudo no Rio de Janeiro, essa taxa foi de 20,1%, correspondendo um total de 807 mortes 6. A taxa de mortalidade chega a 24,9% 2 anos após a fratura, tendo relação na maior parte das vezes com idade avançada, presença de doenças associadas, deficiência cognitiva importante e sexo masculino 7. O tratamento das fraturas de fêmur geralmente é cirúrgico; envolve trabalhos de cuidados multidisciplinares e interdisciplinares para reabilitação do paciente 8. O custo se eleva a medida que aumenta o tempo de internação. Ressalta-se que nessa situação o idoso necessita de longos e intensos períodos de cuidados médicos. Em um Hospital Municipal de uma cidade de São Paulo entre 1º de janeiro e 30 de junho de 2003 foram tratadas 115 fraturas de fêmur, com um gasto médio de R$ 617,35 por paciente 9. O Sistema Único de Saúde (SUS) chegou a gastar em 2001 R$ por fratura de fêmur em mulheres acima de 50 anos 10. Nos Estados Unidos são gastos cerca de 6 bilhões de dólares em cuidados clínicos com cerca de fraturas de fêmur anualmente Objetivo O presente estudo retrospectivo e observacional teve como objetivo analisar epidemiologicamente as fraturas de fêmur proximal no idoso que foram tratadas no Hospital Escola da Faculdade de Medicina de Itajubá, localizada no sul de Minas Gerais durante o período de janeiro de 2008 a outubro de Metodologia O estudo analisou prontuários de todos pacientes com idade igual ou superior a

4 60 anos que sofreram qualquer tipo de fratura de fêmur proximal, foram admitidos, internados e tratados pelo Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital- Escola de Itajubá-MG durante o período de janeiro de 2008 a outubro de Foram avaliados os dados dos pacientes referentes à idade, sexo, lado acometido, tipo de fratura, tipo de tratamento (tratamento cirúrgico ou conservador), tempo (em dias) até a realização da cirurgia e tempo (em dias) de internação. Para o cálculo do tempo até a realização da cirurgia considerou-se o intervalo entre a data da admissão do paciente no Hospital-Escola de Itajubá-MG até a data da realização da cirurgia, e, para tempo de internação considerou-se o intervalo entre a data da admissão do paciente no mesmo serviço até o momento da alta hospitalar. Foram excluídos os pacientes que se enquadravam nesses critérios mas evoluíram para óbito até a data de realização da pesquisa, tal fato devido á um processo de fragmentação dos prontuários desses pacientes no banco de dados do hospital, gerando assim dificuldades técnicas para sua localização. Para fins estatísticos o tipo de fratura foi incluído em uma ou mais das seguintes categorias: de colo, transtrocanteriana ou subtrocantérica. Os dados coletados foram classificados e analisados estatisticamente através dos programas Minitab 16 e Microsoft Excel Foram utilizados os testes T-Student e Independência Qui-Quadrado para análise dos dados. Foi realizado estatística descritiva. O presente estudo foi realizado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) sob o protocolo aprovado em 19/02/2014 nas dependências do Hospital Escola de Itajubá. 5. Desenvolvimento Foram analisados 113 prontuários representando 80,15% dos 141 que se enquadravam nos critérios de seleção para a pesquisa; 28 prontuários, representando 19,85% não foram encontrados. O sexo feminino foi predominante com 84 pacientes (74,33%) sobre o sexo masculino 29 pacientes (25,67%) como observado na figura 1.

5 Distribuição por sexo masculino 26% feminino 74% Figura 1: distribuição por sexo das fraturas A idade dos pacientes variou de 60 a 94 anos. A faixa etária mais acometida foi entre 80 e 84 anos, com 29 pacientes representando 25,66% do total. Apenas 8 pacientes (7%) tinham 90 anos ou mais. O lado direito (52,21%) teve acometimento igual ao lado esquerdo (47,58%) de acordo com teste estatístico (p>0,01). Em apenas 1 paciente não foi realizado cirurgia, optando-se por tratamento conservador. Nos 112 restantes foi feita a intervenção cirúrgica. O tempo para realização da cirurgia variou de 0 (operado no mesmo dia) a 8 dias, sendo a média de 2,75 dias. A média do tempo de internação foi de 6,45 dias, variando de 2 a 24 dias. Média do tempo para realização da cirurgia (dias) em relação à idade Homem Mulher Figura 2: Média do tempo para realização da cirurgia (em dias) em relação à idade para cada sexo.

6 Média do tempo de Internação (em dias) em relação à idade Homem Mulher Figura 3: Média do tempo de internação (em dias) em relação à idade para cada sexo. O tempo médio de internação nos pacientes com 90 anos ou mais foi de 1,78 dias maior em relação à média das demais faixas etárias (Figura 4). O tempo médio para realização da cirurgia nos pacientes com 90 anos ou mais foi igual às demais faixas etárias. Média do Tempo de Internação por faixa de idade anos anos ou mais Figura 4: média do tempo de internação (em dias) por idade. Em relação à classificação da fratura, a transtrocanteriana (84,07%) teve maior ocorrência, seguido de colo de fêmur (10,61%) e subtrocanteriana (5,30%). Em todas as idades e em ambos os sexos a fratura do tipo transtrocanteriana foi predominante sobre as demais (figura 5 e 6).

7 Tipo de fratura em relação faixa de idade Colo Sub Trans Figura 5: ocorrência de cada tipo de fratura por faixa etária. Tipo de fratura em relação ao sexo acometido Homem Mulher 0 Colo Sub Trans Figura 6: ocorrência de cada tipo de fratura em relação ao sexo. Não houve caso de fratura subtrocanteriana no sexo masculino. Quanto ao mecanismo de trauma, 99 prontuários descreviam essa informação, sendo 94,95% queda da própria altura e 5,05% por refratura. 6. Resultados O presente estudo permitiu observar, como esperado, uma predominância do sexo feminino em relação ao masculino em uma proporção de 2,89 mulheres para cada homem, semelhante a encontrada por Arliani 12 (2,95) em um estudo no Hospital São Paulo Unifesp. A faixa etária predominante encontrada no presente trabalho entre 80 e 84 anos condiz com outras análises encontradas na literatura 13, 14. Neto 13 verificou que 73%

8 dos idosos que sofreram fratura de fêmur proximal no período de 1 ano no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo a residência era o local da queda, a faixa etária de 81 a 85 anos a mais acometida, dados semelhantes ao encontrados em nosso trabalho. Ao analisar exclusividade do sexo feminino na faixa etária de 90 anos ou mais deve-se levar em consideração que a população brasileira feminina predomina sobre a masculina a partir dos 85 anos 13. As fraturas de fêmur proximal no idoso representam importante causa de mortalidade para o grupo. Garcia 15 também verificou que esse tipo de fratura no idoso tem a queda como sua maior causa, em sua maior parte em casa, sendo que 28% ocorriam no banheiro da residência. No mesmo estudo foi constatado que a mortalidade dos pacientes após 1 ano da fratura foi de 30,35%, e, significantemente maior no sexo feminino. O tempo médio de internação e até a realização da cirurgia foram 6,45 e 2,75 respetivamente, representando menores tempos do que relatos na literatura 16. A literatura sugere operar de 24 à 48 horas após a fratura, podendo chegar à 72 horas 17. Esses dados estão diretamente relacionados com os custos do tratamento, como verificado por Fernandes 18 em um estudo no Hospital Municipal Lourenço Jorge na cidade do Rio de Janeiro. O mesmo constatou que a elevação se dá principalmente após o quarto dia de internação, sendo do total gasto 65,61% devido á hospitalização clínica e 24,94% ao procedimento cirúrgico. O tipo mais comum de fratura encontrado foi a transtrocanteriana, diferente dos dados de ocorrência de 50,2% para colo e 49,9% para transtrocanterianas relatados por Arliani 12, mas semelhantes aos relatados por Muniz 14. Fratura transtrocanterianas representam cerca de 25% das fraturas de quadril, e, a projeção para 2017 é de 7,3 milhões de novos casos em todo o mundo 18. Em determinado estudo apenas 55% dos pacientes capazes de andar antes da fratura atingiram o mesmo nível de deambulação após a recuperação cirúrgica 19. Os pacientes que sofreram fratura transtrocanteriana do fêmur no nosso trabalho possuem em média 0,8 anos a mais do que os que apresentaram fratura do colo, diferença menor do que os 5,74 anos relatado em outro trabalho da área 16. As fraturas do fêmur podem ser prevenidas usando abordagens que incluem entre outros fatores a educação a respeito dos riscos, prática de exercício físico e modificações ambientais. Fatores como declínio cognitivo, fraqueza muscular,

9 distúrbios do equilíbrio corporal, da marcha ou da mobilidade, história prévia de fraturas e acidentes vasculares cerebrais são considerados de peso alto para ocorrência de quedas 20. Portanto estratégias de saúde pública são úteis principalmente à medida que reduzem as situações de risco para quedas nos idosos. Além da suplementação com cálcio e vitamina D, podem ser usados protetores do quadril, como uma alternativa recente à prevenção de fraturas do local no idoso. O protetor consiste em um dispositivo que desvia a energia e as forças do impacto do trocânter maior, evitando assim as fraturas do terço proximal do fêmur 21, Considerações finais Com base nos dados obtidos na pesquisa concluímos que as fraturas de fêmur em idosos podem ser evitadas com medidas de instrução da população idosa e de cuidadores. A medida que a fratura de fêmur traz prejuízo à saúde do idoso propõese estudo de novas estratégias para implementação de programas preventivos de quedas nessa faixa etária, bem como tornar público as consequências e o impacto que originam-se do processo. Novos estudos levando em consideração o custo total do tratamento hospitalar incluindo os cuidados durante a reabilitação são necessários, além de novas pesquisas e técnicas operatórias que viabilizem a diminuição do tempo para intervenção cirúrgica e período de internação. 8. Fontes consultadas 1. Kalache A, Veras RP, Ramos LR. O envelhecimento da população mundial: um desafio novo. Rev Saúde Pública. Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. 1987;21(3): Mesquita GV, Lima MALTA, Santos AMR, Alves ELM, Brito JNPO, Martins MCC. Morbimortalidade em idosos por fratura proximal do fêmur. Texto Context. - Enferm. Revista Texto & Contexto-Enfermagem. 2009;18(1): Maciel ÁCC, Guerra RO. Prevalence and associated factors to the balance alterations in elderly. Rev Bras Ciênc Mov. 2005;13(1): Astur DC, Arliani GG, Balbachevsky D, Fernandes HJA, Reis FB. Proximal femur fractures treated at Hospital São Paulo/Unifesp: epidemiological study. RBM Rev Bras Med. 2011; 68(4,n.esp).

10 5. Cunha U, Veado MAC. Proximal femoral fracture in the aged: functional independence and one-year mortality. Rev Bras Ortop. 2006;41(6): Vidal EIO, Coeli CM, Pinheiro RS, Camargo KR. Mortality within 1 year after hip fracture surgical repair in the elderly according to postoperative period: a probabilistic record linkage study in Brazil. Osteoporos. Int. 2006;17(10): Sakaki MH, Oliveira AR, Coelho FF, Leme LEG, Suzuki I, Amatuzzi MM. Estudo da mortalidade na fratura do fêmur proximal em idosos. Acta Ortopédica Brasileira. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. 2004;12(4): Lustosa LP, Bastos EO. Fraturas proximais do fêmur em idosos: qual o melhor tratamento? Acta Ortopédica Bras. [Internet]. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; 2009; 17(5): Melione LPR, Jorge MHPM. Gastos do Sistema Único de Saúde com internações por causas externas em São José dos Campos, São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública. 2008; 24(8): Silva LK. Technology assessment in health care: bone densitometry and alternatives therapeutical in post-menopausal osteoporosis. Cad Saúde Pública. 2003; 19(4): Hannan EL, Magaziner J, Wang JJ, Eastwood EA, Silberzweig SB, Gilbert M, et al. Mortality and locomotion 6 months after hospitalization for hip fracture: risk factors and risk-adjusted hospital outcomes. JAMA. 2001; 285(21): Arliani GG, Astur D da C, Linhares GK, Balbachevsky D, Fernandes HJA, Reis FB dos. Correlação entre tempo para o tratamento cirúrgico e mortalidade em pacientes idosos com fratura da extremidade proximal do fêmur. Revista Brasileira de Ortopedia. 2011;46(2): Hungria Neto JS, Dias CR, Almeida JDB de. Características epidemiológicas e causas da fratura do terço proximal do fêmur em idosos. Revista Brasileira de Ortopedia. Revista Brasileira de Ortopedia; 2011;46(6):660 7.

11 14. Muniz CF, Arnaut AC, Yoshida M, Trelha CS. Caracterização dos idosos com fratura de fêmur proximal atendidos em hospital escola público. Espaç. saúde (Online);8(2): Garcia R, Leme MD, Garcez-Leme LE. Evolution of Brazilian elderly with hip fracture secondary to a fall. Clinics. Faculdade de Medicina / USP; 2006;61(6): Astur DC, Arliani GG, Balbachevsky D, Fernandes HA. Fraturas da extremidade proximal do fêmur tratadas no Hospital São Paulo/Unifesp: estudo epidemiológico. RBM Abr Especial Ortopedia. 2011; 68(5) Souza RC, Pinheiro RS, Coeli CM, Junior KRC, Torres TZG. Aplicação de medidas de ajuste de risco para a mortalidade após fratura proximal de fêmur. Rev Saúde Pública. 2007;41: Zonaro GG, Carvalho RAR, Borges GZ, Rosa LMA. Fratura transtrocanteriana do femur: revisão e atualização. Rev Min de Ortop e Traum. 2014;5(5): Assunção JH, Fernandes TL, Santos ALG, Sakaki MH, Zumiotti AV. Fatores preditivos para marcha na fratura transtrocanteriana do fêmur. Acta Ortop Bras. 2009;17(1): Perracini MR. Prevenção e Manejo de Quedas. In: Ramos LR, Toniolo Neto J. Geriatria e Gerontologia. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar / Unifesp-Escola Paulista de Medicina. São Paulo: Editora Manole; p Kannus, P., Parkkari, J., Niemi, S., Pasanen, M., Palvanen, M., Jaervinen, M., & Vuori, I. (2000). Prevention of hip fracture in elderly people with use of a hip protector. New England Journal of Medicine, 343(21), Kiel DP, Magaziner J, Zimmerman S, et al. Efficacy of a Hip Protector to Prevent Hip Fracture in Nursing Home Residents: The HIP PRO Randomized Controlled Trial.JAMA. 2007;298(4):