GNT Saúde Suplementar. Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017

Transcrição

1 GNT Saúde Suplementar Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017

2 Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 DRG e sua aplicabilidade na Saúde Suplementar

3 GOLDETE PRISZKULNIK Executiva Médica em Gestão em Saúde Suplementar Áreas de conhecimento Auditoria Regulação Gestão em Saúde Programas em Saúde Credenciamento

4 GOLDETE PRISZKULNIK Médica com MBA em Gestão de Planos de Saúde Título de Especialista em Administração em Saúde e em Ginecologia e Obstetrícia pela Associação Médica Brasileira Docente convidada da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo no curso de Especialização lato sensu em Administração Hospitalar Docente convidada da FGV no MBA em Gestão de Clínicas e Hospitais Docente convidada do GV-PEC no Curso de Especialização em Auditoria de Sistemas de Saúde Editora Científica do Jornal Brasileiro de Auditoria em Saúde - JBAS Atuação em S.S. desde 1991 tendo exercido cargos operacionais e de direção em Auditoria e Gestão em Saúde em Medicina de Grupo, Autogestão, Seguradora, Autarquia Municipal e Instituição Hospitalar

5 Sistemas de Saúde Para onde vamos? R U Í N A D E S A S T R E 5

6 SAÚDE SUPLEMENTAR 6

7 Imperfeições de mercado e Regulação XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 ANS Operadoras Prestadores Consumidores ONGs ADVOCACY Farma DMI Equipamentos Farma DMI Equipamentos

8 Imperfeições de mercado e Regulação XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 ANS Operadoras

9 Custos Explosivos XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de

10 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 Modelos Assistenciais Desejo em relação aos modelos assistenciais Resolutivo Efetivo Racional na utilização dos recursos e tecnologia Oriente os modelos de cuidados

11 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 MODELOS DE REMUNERAÇÃO FEE FOR SERVICE ASSALARIAMENTO PRÉ PAGAMENTO PACOTES PROCEDIMENTOS GERENCIADOS P4P (PAGAMENTO POR PERFORMANCE) DRG GRUPO DE DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS

12 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 MODELOS DE REMUNERAÇÃO FEE FOR SERVICE Pagamento é feito baseado na prestação do serviço Pagamento pelo consumo Também chamado de conta aberta

13 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 MODELOS DE REMUNERAÇÃO ASSALARIAMENTO O profissional de saúde recebe pelo serviço prestado através de salário

14 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 MODELOS DE REMUNERAÇÃO PRÉ-PAGAMENTO/CAPITATION Recebimento de uma quantia pré-fixada para cuidar de um grupo populacional

15 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 MODELOS DE REMUNERAÇÃO PACOTES É considerada a média dos preços praticados em um determinado procedimento em uma determinada instituição independente da base técnica que fundamenta o procedimento

16 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 MODELOS DE REMUNERAÇÃO PROCEDIMENTOS GERENCIADOS Considera primeiro a fundamentação técnica de um determinado procedimento, apura os custos relacionados e calcula o preço

17 Procedimentos Gerenciados XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 Conceito: Conjunto de ações assistenciais e administrativas necessárias e suficientes para a realização integral de procedimentos cirúrgicos e assistência clínica, contemplando recursos humanos, instalações físicas, equipamentos, instrumentos e materiais de insumo, inerentes ao processo assistencial

18 Procedimentos Gerenciados XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 Baseado em diretrizes e protocolos, traz os conhecimentos adquiridos e normatizados para o campo operacional

19 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 Diretrizes A utilização da melhor evidência científica para direcionar os cuidados assistenciais Protocolos São as rotinas dos cuidados de um determinado serviço, equipe ou departamento

20 MODELOS DE REMUNERAÇÃO 20 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 PAGAMENTO POR PERFORMANCE (P4P) Leva em consideração a competência dos médicos e dos prestadores de serviços (hospitais, laboratórios etc), pagando por meritocracia. Surge da necessidade de implementar melhores práticas que visam a segurança do paciente e a utilização das melhores evidências clínicas

21 MODELOS DE REMUNERAÇÃO 21 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 PAGAMENTO POR PERFORMANCE (P4P) Uma diversidade de mecanismos desenhados para incrementar o desempenho do sistema de saúde através de pagamentos baseados em incentivos Reduz o desperdício

22 MODELOS DE REMUNERAÇÃO 22 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 PAGAMENTO POR PERFORMANCE (P4P) O Modelo precisa ser centrado no paciente Simples de entender por parte do avaliado Ser estruturante Ser ético Os profissionais que serão avaliados devem estar envolvidos Os gestores devem estar envolvidos

23 MODELOS DE REMUNERAÇÃO 23 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 PAGAMENTO POR PERFORMANCE (P4P) Indicadores de qualidade: Medidas de resultado (mortalidade pós cirurgia de Revascularização do miocárdio) Custo-eficiência (média de permanência pós cirurgia) Estrutura (participação do hospital em programas de segurança do paciente) Segurança do paciente (hemorragia pós-operatória) Experiência do paciente (questionário de satisfação)

24 MODELOS DE REMUNERAÇÃO XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 DRG Diagnosis Related Groups É uma metodologia de gestão da efetividade assistencial estabelecendo a relação de resultados assistenciais e custos através de categorização de pacientes internados em hospitais baseados na metodologia que combina: Diagnóstico principal Comorbidades Idade Procedimentos cirúrgicos O DRG é um Produto assistencial clínico ou cirúrgico que tem um consumo homogêneo de recursos

25 MODELOS DE REMUNERAÇÃO XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 DRG Diagnosis Related Groups Relaciona os tipos de pacientes atendidos pelo hospital com os recursos consumidos durante a internação, criando grupos de pacientes coerentes do ponto de vista clínico e similares ou homogêneos quanto ao consumo dos recursos hospitalares Foi criado com o objetivo original de permitir o monitoramento da qualidade da assistência e da utilização dos serviços hospitalares

26 DRG XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 APLICABILIDADE Identificar o conjunto de recursos consumidos em cada DRG para o tratamento dos pacientes internados; Auxiliar no planejamento para a melhoria da alocação de recursos internamente nos hospitais, como por ex., utilização das salas cirúrgicas, uso dos leitos, fluxo dos pacientes entre regiões ou distritos; Determinar as linhas de produção e cuidados para as quais os hospitais possuam competência e/ou áreas em que necessitam melhorar seu desempenho;

27 DRG XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 APLICABILIDADE Identificar hospitais nos quais o tempo médio de permanência (TMP) dos pacientes ficou excessivamente longo ou curto, sinalizando para uma possível auditoria médica; Comparar o TMP observado em cada DRG, entre hospitais da mesma região, entre regiões ou entre países; Implementar novos modelos de gestão dos serviços hospitalares, baseado em linhas de produção, organizando o hospital na forma matricial, facilitando a avaliação da eficiência e efetividade dos serviços.

28 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 TRADICIONAL TENDÊNCIA MÉDICOS FFS P4P FFS P4P P4P HOSPITAIS FFS DRG FFS P4P EQUIPES DE SAÚDE SAL FFS SAL Modelos mais simples e de rápida implantação

29 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 MODELOS DE REMUNERAÇÃO Tipo de Modelo Monitoramento com indicadores Necessidade de Auditoria Analítica/Contábil Fortes mecanismos de controle Incentivo ao Volume Compartilhamento de risco Fee for service Não Sim Sim Sim Não Assalariamento Não Não Não Não Não Pré Pagamento Sim Não Não Não Sim Pacotes Sim Não Não Não Não/Sim Procedimentos Gerenciados Pagamento por performance P4P Sim Não Não Não Não/Sim Sim Não Não Não Sim Fonte: Modelos de Remuneração - Denizar Vianna - ANS modificado

30 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 MODELOS DE REMUNERAÇÃO Tipo de Modelo Indicadores de Processo Contratualização de Metas Remuneração Variável Risco Moral (incentivo) Incentivo a Seleção adversa Fee for service Não Não Não Sim Não Assalariamento Não Não Não Sim Sim Pré Pagamento Sim Sim Não/Sim no modelo híbrido com bônus Não Sim Pacotes Não Sim Não Não Não Procedimentos Gerenciados Pagamento por performance P4P Não Sim Não Não Não Sim Sim Sim Não Não Fonte: Modelos de Remuneração - Denizar Vianna - ANS modificado

31 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 MODELOS DE REMUNERAÇÃO Tipo de Modelo Melhor evidência Incentivo à produção Incentivo à produtividade Risco de Subutilização dos recursos Uso racional dos recursos Fee for service Não Sim Sim Não Não Assalariamento Não Não Não Talvez Não Pré Pagamento Sim Não Não Sim Sim Pacotes Sim Não Sim Não Sim Procedimentos Gerenciados Pagamento por performance P4P Sim Não Sim Não Sim Sim Não Sim Não Sim Fonte: Modelos de Remuneração - Denizar Vianna - ANS modificado

32 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 MODELOS DE REMUNERAÇÃO Tipo de Modelo Capaz de Avaliar desempenho médico Capaz de Avaliar resultados da atenção Indicadores de Qualidade do cuidado Pré-pagamento Póspagamento Fee for service Não Não Não Não Sim Assalariamento Não Não Não Sim Não Pré Pagamento Sim Sim Sim Sim Não Pacotes Sim Sim Sim Sim Possível Procedimentos Gerenciados Pagamento por performance P4P Sim Sim Sim Sim Possível Sim Sim Sim Mix de pré e pós Mix de pré e pós Fonte: Modelos de Remuneração - Denizar Vianna - ANS modificado

33 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 MODELOS DE REMUNERAÇÃO Tipo de Modelo Estímulo ao Comportamento preventivo Pagamento por procedimento individual TI é condição essencial para implantação Fee for service Não Sim Não Assalariamento Não Não Não Pré Pagamento Sim Não Sim Pacotes Sim Não Parcialmente Procedimentos Gerenciados Pagamento por performance P4P Sim Não Parcialmente Indiferente Não Sim Fonte: Modelos de Remuneração - Denizar Vianna - ANS modificado

34 Criatividade e Eficiência A roda já foi inventada! XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017

35 Considerações Agenda A vida como ela é XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de

36 O que estamos auditando? XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de

37 XI AIDA Goiânia, 31 de Março e 01 de Abril de 2017 Paciente como centro da assistência Desejo de Equilíbrio Custos compatíveis Efetividade/Eficácia Financiamento possível