Evidencia e Prática Clínica

Transcrição

1 Evidencia e Prática Clínica Ana Resende Mateus Médica de Família /Directora de Internato USF FF mais/ CIMGFLVT Fernão Ferro, ACES Almada-Seixal Out 2015

2 Depois desta sessão, esperase que seja capaz de: Incluir estratégias de aplicação dos princípios da medicina baseada na evidência na sua prática clínica; Conhecer e saber interpretar, aplicando ao raciocínio clínico em MGF, conceitos básicos de epidemiologia clínica; Compreender os conceitos de custoefectividade e custo-benefício em saúde.

3 Plano da sessão EBM na prática clínica: 1.5 h Pausa: 15 a 20 min Conceitos básicos de epidemiologia: 1 h Custo efectividade e custo-eficiência: 1 h Dúvidas: 10 a 15 min

4 Conceitos

5 Um terreno comum... EBM ensaios clínicos, algoritmos, números reprodutibilidade, precisão, linearidade! MGF a menos matemática ciência médica valores, crenças, pensamento complexo

6 EBM: what it is and what it isn t (Sackett DL et al., 1996) O que é? Uso consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidência actual na tomada de decisões sobre os cuidados a pacientes individuais Implica integração: perícia e juízo clínicos individuais melhor evidência externa valores e crenças do indivíduo recursos e circunstâncias locais e temporais

7 (Sackett DL et al., 1996) O que não é? uma prática já corrente (1996) uma teoria apenas para académicos uma medicina de livro de culinária O que nunca poderá ser? uma limitação à liberdade clínica uma forma de contenção orçamental

8 (Sackett DL et al., 1996) Experiência clínica individual proficiência ganha com a prática clínica > eficiência e efectividade diagnóstica envolvimento do paciente na decisão Evidência externa resultados de investigação relevante orientada para o paciente testes diagnósticos: precisão marcadores prognósticos: poder discriminativo terapêutica / prevenção: eficácia e segurança

9 (Sackett DL et al., 1996) (Sackett DL et al., 1996) Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough

10 Uma boa questão! Has your medicine enough evidence? What about your evidence? Has it enough medicine?... Yonah Yaphe MD, GP/FP

11 EBM: what it is and what it isn t (Sackett DL et al., 1996) Experiência clínica individual aumenta com o tempo de prática clínica Actualização do conhecimento reduz-se exponencialmente após a licenciatura

12 A informação em MGF Para se manter actualizado, um MF necessita ler 19 artigos por dia durante 365 dias por ano (1996) Em 2004: 627 horas de leitura por mês!!

13 De que precisamos para lidar com a informação? Tempo muito! Acesso diário a informação útil concisa e de obtenção simples aplicável ao nosso paciente de amplo espectro actualizada Pré-digestão da informação seleccionada (relevância, adequação, aplicabilidade) avaliada quanto à solidez da proveniência resumida em conclusões de aplicação directa

14 O processo da EBM Identificar a questão clínica a resolver Procurar a literatura relevante Avaliar criticamente qualidade e resultados YODA Implementar sabiamente os resultados na prática clínica

15 Fontes de Informação

16 Problemas Modo de utilização (o que nos move?) Quantidade dispersão Actualidade Acessibilidade Contradições Interpretação crítica Custo

17 Soluções Assumir e actualizar necessidades Postura selectiva e activa de formação Pragmatismo e capacidade crítica Humildade Viver bem com conhecimento limitado Estratégias de maximização de recursos Comunidades de prática e de formação Partilha de métodos e ferramentas informativas Uso da informática

18 O Método READ (MacAuley D, 1995) Relevância Educação potencialidade de modificação do comportamento Aplicabilidade para a MGF para mim plausibilidade facilidade temporal de aplicação Discriminação qualidade do estudo

19 A Lei do Menor Esforço (Slawson DL et al., 1997) Utilidade da Informação = Validade x Relevância Trabalho

20 Condicionantes da Relevância Frequência do problema em MGF Grau de orientação para o doente dos resultados POEM DOE Aplicabilidade da atitude sugerida em CSP Probabilidade de modificação da prática clínica individual

21 Condicionantes da Validade Qualidade metodológica do estudo Credibilidade da fonte Semelhança do contexto ao da prática clínica

22 POEMs vs. DOEs Patient Oriented Evidence that Matters Disease Oriented Evidence

23 Gerir a leitura de artigos POEM DOE PROBLEMA Ler sempre Eventualmente COMUM ler, criticamente PROBLEMA Ler se tiver RARO tempo Não ler

24 20 min

25 Tipos de Proveniência da Informação Opiniões de peritos / Consensos Normas de Orientação Clínica Revisão narrativa Estudos de observação / intervenção Revisão sistemática Meta-análise

26 Revisão Sistemática vs. Narrativa CARACTERÍSTICAS REVISÃO NARRATIVA REVISÃO SISTEMÁTICA QUESTÃO Ampla Focalizada FONTES Frequentemente NE Compreensivas e explícitas SELECÇÃO Frequentemente NE Critérios uniformes claros AVALIAÇÃO Variável Avaliação crítica rigorosa SÍNTESE Subjectiva Objectiva INFERÊNCIAS Por vezes baseadas em evidências; viéses Baseadas em evidências

27 A Nata da Informação Cochrane Library/ ACC Clinical Evidence Clinical Inquiries Specialty-specific POEMs Best Evidence Textbooks, Up-to-Date, 5-Minute Clinical Consult Medline Quantidade

28 Aceder à evidência

29 Aceder à evidência

30 O que temos na nossa secretária

31 Biblioteca Virtual ARSLVT

32 Acessos disponíveis ARSLVT

33 O que temos na nossa secretária

34 Página Internato ARSLVT

35 Página Internato ARSLVT

36 Blogue Internato LVT

37 Acessos disponíveis APMGF

38 Síntese dos Resultados: USPSTF A USPSTF gradua a evidência sobre um procedimento preventivo numa escala de 3 pontos Boa Evidência Resultados de estudos de metodologia robusta, bem planeados, efectuados em populações representativas, que avaliem directamente ganhos em saúde Evidência Razoável Evidência suficiente para determinar efeitos em ganhos em saúde, mas a sua força é limitada pelo número, qualidade ou consistência dos estudos individuais e pela possibilidade de generalização para a prática diária Evidência fraca Evidência insuficiente para avaliar os efeitos em ganhos em saúde pelo n.º limitado ou poder dos estudos disponíveis, falhas importantes na sua metodologia ou análise de dados.

39 Síntese dos Resultados: USPSTF A. FORTEMENTE RECOMENDADA, de uma forma rotineira, aos pacientes apropriados. Boas evidências que a intervenção obtém importantes ganhos em saúde e que os benefícios superam substancialmente os prejuízos. B. RECOMENDADA, de uma forma rotineira, aos pacientes apropriados Evidências razoáveis que a intervenção obtém ganhos em saúde e que os benefícios superam os prejuízos. C. SEM RECOMENDAÇÃO, a favor ou contra, de uma forma rotineira Evidências razoáveis que a intervenção obtém alguns ganhos em saúde mas o balanço entre os benefícios e os prejuízos é pouco favorável para justificar uma recomendação por rotina. D. NÃO RECOMENDADA de uma forma rotineira Evidências razoáveis que a intervenção não obtém ganhos em saúde ou que os prejuízos superam os benefícios. I. Evidências são INSUFICIENTES para se recomendar, a favor ou contra As evidencias da efectividade da intervenção são escassas, de má qualidade ou conflituosas; o balanço entre os benefícios e os prejuízos não pode ser determinado

40 Strenght of Recommendation Taxonomy (SORT): A Patient-Centered Approach to Grading Evidence (Am Fam Physician, 2004; 69: ) A: Provas consistentes de boa qualidade orientadas para o paciente - resultados orientados para o paciente: morbilidade, mortalidade, melhoria de sintomas e da qualidade de vida, redução de custos; - meta-análises e revisões sistemáticas de estudos de boa qualidade, ensaios clínicos de boa metodologia; - estudos prospectivos de follow-up adequado; orientações clínicas validadas. B: Provas inconsistentes de qualidade limitada orientadas para o paciente - meta-análises e revisões sistemáticas de estudos de qualidade inferior ou com resultados inconsistentes; ensaios clínicos com falhas metodológicas; - estudos prospectivos de follow-up insuficiente; estudos de caso-controlo. C: Outros tipos de provas - resultados orientados para a doença: dados fisiológicos ou bioquímicos que podem ou não indicar melhoria real do paciente. - consensos, opiniões de peritos, extrapolações.

41 A Internet e a FMC

42 Como usá-la racionalmente? Avaliar credibilidade origem informação Conferir data de publicação Consultar referências / links Considerar viés de publicação Fidelizar-se a um conjunto de sites EBM Inscrever-se para mail-alerts relevantes

43 Estratégias 1. Criar um bloco de notas de perguntas clínicas - Provenientes das dúvidas diárias PICO 2. Subscrever um serviço de alertas de POEM adaptado ao seu perfil clínico - ser alertado - ex.º ACCESSSS (McMaster University) 3. Discussões de evidência em equipa - guiadas pelas duas actividades anteriores - clinical bottom line mudança

44 Conceitos básicos da Epidemiologia Clínica O que é a anormalidade?. o que é incomum?. o que está doente?. o que beneficia de ser tratado? - individualmente - comunitariamente - socialmente

45 Conceitos básicos da Epidemiologia Clínica Relações entre um teste e a existência de doença.

46 Conceitos básicos da Epidemiologia Clínica Sensibilidade Proporção de verdadeiros doentes correctamente classificados pelo teste Excluir Especificidade Proporção de verdadeiros saudáveis correctamente classificados pelo teste Confirmar

47 Conceitos básicos da Epidemiologia Clínica Valor preditivo positivo Probabilidade de doença num indivíduo com teste positivo Valor preditivo negativo Probabilidade de saúde num indivíduo com teste negativo Determinantes - sensibilidade - especificadade - prevalência da condição

48 Conceitos básicos da Epidemiologia Clínica Eficácia Resulta em teoria Efectividade Produz mais bem do que mal quando oferecido na prática real Eficiência Produz mais bem do que mal quando oferecido na prática real, a um custo aceitável

49 E o que é um custo aceitável?

50 Processo de decisão baseado no valor esperado Quais são os valores? aumento do tempo de vida melhoria da qualidade de vida custo social ou público custo individual Quem é o decisor? paciente médico de família médico de cuidados secundários decisores de política de saúde cidadãos seguradoras

51 Métodos de caracterização da eficiência Análise de custo-efectividade Análise de custo-benefício

52 Análise de custo-efectividade Compara duas estratégias clínicas em termos de custo e efectividade clínica relativa Mede-se em /unidade de resultado (anos de vida, utilidade, novos casos diagnosticados) Pode exprimir-se como efectividade incremental Problema: onde se coloca o cut-off? qual o critério de efectividade?... Flat of the curve medicine

53 Análise de custo-benefício Mede benefícios e custos na mesma unidade de medida, habitualmente monetária Serve para decidir se uma intervenção apresenta um benefício líquido para a população (benefício= custo resultado) Avalia alternativas isoladamente Problema: como avaliar uma vida? uma incapacidade?

54 Papeis conflituantes do MF advogado do paciente gestor de necessidades de um grande número de pacientes membro da sociedade civil contribuinte decisor de políticas de saúde empresário

55 Prevenção Quaternária

56 Evidencia e Prática Clínica Ana Resende Mateus Médica de Família /Directora de Internato USF FF mais/ CIMGFLVT Fernão Ferro, ACES Almada-Seixal Out 2015