05/03/2012. Evolução clínica. Evolução subclínica. FIGURA 8 Conceito de Iceberg em doenças infecciosas. Manifestações clínicas moderadas

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1 A história natural da doença: História Natural da Doença Importante para avaliar como intervir para modificá-la Como detectar uma doença em fase mais inicial da sua história natural para maximizar a eficácia do tratamento Descrever a severidade da doença para estabelecer prioridades para os programas de saúde pública. Evolução clínica Fase pré-clínica Fase clínica Inicio Evidência Sinais Procura Diagnóstico Tratamento biológico patológica e sintomas por cuidado da doença da doença da doença médicos Evolução subclínica Proporção de casos clinicam ente discerníveis. FIGURA 8 Conceito de Iceberg em doenças infecciosas Manifestações clínicas moderadas Óbitos Casos graves Linha do horizonte clínico Prevenção: Ação antecipada, tendo por objetivo interceptar ou anular a evolução de uma doença na comunidade ou no indivíduo. Proporção de casos não discerníveis clinicam ente Infecção Inaparente Identifica riscos, atua sobre eles, mas não considera de sua alçada a gênese desses riscos. 1

2 Medidas preventivas de doenças Prevenção de Doenças Crônicas: Uma abordagem ao longo da vida Período pré-patogênicopatogênico Período Patogênico Vida Fetal Infância Adolescência Vida Adulta Interação agente-sujeito Alterações Primeiros Doença Convalescença Precoces sintomas avançada Promoção da Saúde Proteção Específica Prevenção primária Diagnóstico e tratamento precoce Limitação de dano Prevenção secundária Reabilitação Prevenção terciária Desenvolvimento de Doenças Crônicas Fatores Maternos Peso ao nascer CSE Doenças Taxa de crescimento Obesidade Falta de AF Tabagismo Fatores de Risco Comportamentais e biológicos estabelecidos na Vida Adulta Alto Risco Variação Baixo Medidas Preventivas CSE: Condição Sócio-Económica AF: Actividade Física Idade Fonte: Aboderin, 2002 Adaptado de Leavell & Clark (1965) Promoção da saúde População como um todo Dirigida a ação sobre determinantes Causalidade: social econômica cultural política ambiental Conceito moderno: políticas públicas saudáveis e intersetoriais que atuem nesses determinantes do processo saúde e doença 1) Prevenção primária Moradia adequada Escolas Alimentação adequada Atividade física Trabalho Exames periódicos Também: Saúde ocupacional Proteção contra acidentes Aconselhamento genético Saneamento ambiental A prevenção primária visa diminuir a incidência da doença e o risco médio na população 2) Prevenção secundária a) Diagnóstico precoce e tratamento oportuno: Inquéritos para descoberta de casos na comunidade Exames periódicos, individuais, para detecção precoce dos casos Tratamento para evitar a progressão da doença b) Limitação da incapacidade 2

3 Envelhecimento da população 3) Prevenção terciária: Reabilitação Prevenção da incapacidade Fisioterapia Terapia ocupacional A prevenção terciária visa diminuir os custos da doença para o sistema/população Situação atual Prolongamento da vida Compressão da morbidade Chaimowicz, F 2007 A promoção de saúde e a profilaxia primária e secundária de doenças, inclusive após os 65 anos, são as alternativas que apresentam o melhor custo-benefício para que se alcance a compressão da morbidade A vigilância epidemiológica das DNT e dos seus fatores de risco é de fundamental importância para a implementação de políticas públicas voltadas para a prevenção, o controle dessas doenças e a promoção geral da saúde. Envelhecimento da população acelerado: Sem infra-estrutura capaz de dar conta de promoção da saúde e prevenção primária inchação da morbidade custos mais elevados para o setor saúde, para a sociedade e para o individuo (dor, incapacitação, hospitalização, excesso de medicamentos, morte precoce) 4) Prevenção quaternária: Novo conceito 1995 Jamoulle e Roland Não relacionada ao risco de doença mas ao risco por excesso de intervenção, de medicalização desnecessária to heal or to harm X é preferível tratar um são do que não tratar um doente. Conjunto de medidas para diminuir a dor, a confusão, a desnutrição, etc. 3

4 Como decidir se um diagnóstico precoce deve ser tentado? 1. O diagnóstico precoce vai de fato melhorar o resultado clínico (em termos de sobrevida, função e qualidade de vida)? 2. Existe possibilidade de atender a todas as pessoas cujo diagnóstico é feito precocemente? 3) O transtorno causado pela doença compensa o esforço para o diagnóstico precoce? 4) Os custos, a acurácia e a aceitabilidade do teste são adequados para seu propósito? Diagnóstico precoce sempre vai parecer melhorar a sobrevida, mesmo quando a terapia não modifica a História Natural da Doença. sobrevida Início biológico da doença Diagnóstico e tratamento Morte sobrevida Início biológico Diagnóstico e da doença tratamento Morte Ponto crítico na História Natural da Doença é aquele antes do qual a terapia é mais eficaz ou mais fácil de ser utilizada do que após este ponto 4

5 Apenas quando o ponto crítico está antes do ponto do diagnóstico clínico vale a pena a procura pelo diagnóstico precoce. Diagnóstico precoce após o nível crítico de doença pode ter consequências a serem consideradas. Pode modificar a qualidade de vida da pessoa Adoção do papel de doente A terapia pode ter efeitos colaterais Quantificação da História Natural da Doença: Descrever a severidade da doença para estabelecer prioridades para os serviços clínicos e programas de saúde pública. Pacientes em geral fazem perguntas com relação ao prognóstico. Estabelecer uma base para a história natural, para poder avaliar novas terapêuticas disponíveis Comparar diferentes tipos de terapia e suas eficácias. Pesquisa: Pesquisa em Epidemiologia Classes de atividades cujo objetivo é desenvolver ou contribuir para o conhecimento generalizável: aquele que pode ser corroborado por métodos científicos aceitos de observações e inferência (Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/MS) 5

6 Metodologia científica O método é o conjunto de processos para se chegar a um fim Utiliza-se de lógica aplicada: indica o processo a ser seguido, tendo em vista o objetivo a ser atingido, que é a verdade Conhecimento científico Há um método específico para cada campo científico O conhecimento científico é aquele que busca respostas para os porquês Pesquisa em Epidemiologia Característica única: estudos são conduzidos em população de humanos. Os estudos procuram gerar ou testar hipóteses sobre associação entre exposição e doença Duas suposições básicas: 1. Doença humana não ocorre por acaso 2. Doença humana tem fatores causais prognósticos e preventivos que podem ser identificados por meio de investigações sistemáticas ETAPAS DO RACIOCÍNIO EPIDEMIOLÓGICO Etapas do Raciocínio Epidemiológico 1) A partir da observação clínica, de pesquisas de laboratório ou mesmo de especulações teóricas pode surgir uma hipótese a respeito de uma possível associação entre um fator e a ocorrência da doença 2) O teste dessa hipótese é efetuado mediante estudos epidemiológicos que incluem um grupo apropriado de comparação 3) O estudo é efetuado mediante a coleta sistemática de dados e a análise correspondente com o objetivo de determinar a existência ou não de associação entre a exposição e o desfecho de interesse 6

7 Etapas do Raciocínio Epidemiológico 4) Em seguida é necessário avaliar a validade das possíveis associações estatísticas observadas, excluindo o acaso, o erro sistemático na coleta ou interpretação dos dados (viés) ou o efeito de outras variáveis que podem ser responsáveis pela associação observada, efeito conhecido como fator de confusão 5) Finalmente, o julgamento focaliza a existência de uma associação de causa e efeito levando-se em consideração critérios de avaliação da associação causal, entre eles: força da associação, consistência dos resultados obtidos, efeito dose resposta, plausibilidade biológica, entre outros Etapas da pesquisa: (Hennekens & Buring, 1987). Etapas da pesquisa: Definição do trabalho que se pretende desenvolver Projeto de pesquisa Delineamento do estudo Execução Divulgação Definição do trabalho Deve considerar Finalidade do trabalho: importante considerar a sua utilidade utilização prática e imediata base para novos trabalhos Preferência ou gosto pelo assunto Definição do trabalho Tempo necessário à execução da pesquisa pressupõe a existência de um projeto e de pesquisa preliminar, se necessário Tecnologia disponível Definição do trabalho 1. Estabelecer no início o objetivo de forma clara. 2. Estudo hipótese analítico deve ter uma 7

8 HIPÓTESES Hipótese conceitual: é uma idéia proposta pelo investigador para explicar (entender) a ocorrência de um evento (doença). Ex: Consumo de café é fator de risco para a doença coronariana? HIPÓTESES Hipótese operacional: é a hipótese que pode ser testada/observada na prática. É derivada da hipótese conceitual. Ex: Uma amostra aleatória de indivíduos residentes na cidade de Los Angeles, com idade entre 40 a 59 anos, que referem consumo de pelo menos 3 xícaras de café/dia, serão mais suscetíveis ao desenvolvimento de doença coronariana dentro dos próximos 10 anos do que um grupo de indivíduos com características semelhantes mas que não referem consumo de café? HIPÓTESES Delineamento de Estudo: É o plano (protocolo) específico para a condução de um estudo. É a ponte entre a hipótese conceitual e a hipótese operacional HIPÓTESES 1. Aflotoxina causa câncer de fígado Exposição: aflotoxina Desfecho: câncer de fígado 2. A capacidade do indivíduo metabolizar a aflotoxina determina o seu risco de desenvolver câncer hepático Exposição: fenótipo ou genótipo enzimático Desfecho: câncer de fígado HIPÓTESES 3. Ingesta excessiva de café durante a gravidez determina baixo peso ao nascer independente de tabagismo Exposição: ingesta de café, tabagismo Desfecho: baixo peso ao nascer HIPÓTESES 4. Aspirina reduz o risco cardiovascular em pacientes hipertensos Exposição: aspirina Desfecho: IAM fatal e não fatal, AVC fatal e não fatal, mortalidade geral 8

9 Geral: Objetivos Avaliar a contribuição da exposição ocupacional para a infecção pelo M. Tuberculosis em profissionais de saúde. Específicos 1. Determinar a prevalência de infecção pelo M. tuberculosis em profissionais da área de enfermagem que atendem diretamente pacientes com tuberculose em unidades de internação do HB-SJRP; 2. Verificar se enfermeiros expostos a pacientes com tuberculose apresentam prevalência de infecção pelo M. tuberculosis maior que a população de profissionais cujas atividades não os expõe a pacientes na instituição; 3. Avaliar a adoção de medidas de prevenção da transmissão de tuberculose por esses profissionais durante suas atividades no ambiente hospitalar. Planejamento: Idéia Plano de intenção Revisão da literatura Teste de instrumentos e procedimentos Projeto de pesquisa Etapas da pesquisa: Definição do trabalho que se pretende desenvolver Projeto de pesquisa Delineamento do estudo Execução Divulgação Projeto de pesquisa Documento contemplando a descrição de pesquisa em seus aspectos fundamentais informações relativas ao sujeito da pesquisa, à qualificação dos pesquisadores, a todas as instâncias responsáveis Projeto de pesquisa Consiste de : 1. Informações gerais local onde será realizado pesquisador principal e associados título da pesquisa objetivo da pesquisa conflito de interesses fontes de fomento data de início e término custo da pesquisa Introdução Estado da arte e relevância Hipótese: a resposta da pergunta do pesquisador e a justificativa Objetivo geral e específicos (como chegar ao objetivo geral) 9

10 Plano de trabalho Tipo de estudo: delineamento metodológico utilizado Tipo de estudo apropriado (custo- benefício) Local População de estudo e amostra: critérios de inclusão critérios de exclusão amostragem consentimento esclarecido Plano de trabalho Variáveis: definição exata: como e quando será mensurada quem irá mensurar Método estatístico: cálculo do tamanho da amostra análise estatística Escolha de variáveis Não deixar de medir variável importante Medir variáveis de confusão Não esquecer o objetivo do estudo Restringir o número de variáveis Escolha da medida: Em muitas ciências, constitui um assunto técnico de instrumentação. Em epidemiologia e estudos com humanos, é um pouco mais conceitual. Definir como o efeito será avaliado (qual a medida adequada) Fatores envolvidos na escolha da medida: 1) precisão 2) fatores logísticos 3) assuntos éticos 4) importância 5) sensibilidade VARIÁVEL A coleta de dados é feita através de variáveis. Variável: Qualquer coisa que é medida, manipulada ou observada no estudo. É a característica ou atributo que muda de pessoa a pessoa em um estudo, ou numa mesma pessoa, em vários tempos. 10

11 Tipos de dados: Qualitativos: - Nominal: categorias com nomes - Ordinal: as categorias são ordenadas. Tipos de dados: Quantitativos - Discretas: assumem valores que podem ser contados. - Contínuas: São obtidas através de medidas. Pode assumir todos os valores entre quaisquer dois valores especificados. Tipos de dados: VARIÁVEL Precisão: contínua > discreta > ordinal > nominal A distinção importante é entre variáveis qualitativas ou quantitativas. Os métodos estatísticos para estas duas grandes classes de dados são bem diferentes. VARIÁVEL Para variáveis nominais, nós podemos apenas lidar com o números de ocorrências (freqüência) em cada categoria. Para variáveis quantitativas, em geral, a estatística baseia-se em medidas de localização e dispersão dos dados. Cronograma Orçamento Plano de trabalho Referências bibliográficas Manual de procedimentos e do pesquisador 11

12 Etapas da pesquisa: Definição do trabalho que se pretende desenvolver Projeto de pesquisa Delineamento do estudo Execução Divulgação Antes de executar: Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) Obter termo de consentimento pós- informado. Coleta de dados Análise Interpretação Execução Relatório final Etapas da pesquisa: Definição do trabalho que se pretende desenvolver Projeto de pesquisa Delineamento do estudo Execução Divulgação Tema livre Artigo Relatórios Divulgação Inferências HC O MÉTODO CIENTÍFICO Conclusões Interpretações Inferências HO Achados empíricos Análise de dados Teoria Conhecimento Problemas Observações dados Síntese Hipótese Conceitual Hipótese operacional Delineamento do estudo Coleta de dados 12

13 Alguns tópicos e definições para o planejamento de pesquisa POPULAÇÃO, AMOSTRA E TAMANHO DA AMOSTRA População: Em amostragem: Toda a coleção de unidades (o Universo ) de onde uma amostra pode ser coletada. As unidades podem ser pessoas, mas também instituições, registros, eventos, etc. População: População alvo: Conjunto de indivíduos, itens, medidas, etc sobre o qual se deseja fazer inferências O grupo de pessoas para quem a intervenção é planejada População de referência sobre a qual se deseja fazer inferências Às vezes: população ou grupo do qual uma amostra é retirada Porta, 2008 População: Base populacional ou população fonte: População de onde o grupo de estudo (ou amostra de estudo) é selecionado Conjunto de elementos elegíveis para fazer parte da amostra ou população de estudo Às vezes: chamada de população acessível Amostra um subconjunto de elementos da população fonte sobre os quais se fazem observações e se coletam os dados. Deve ser selecionada para que os resultados obtidos representem a população fonte. É o grupo selecionado para a investigação. 13

14 Critérios de inclusão e de exclusão Inclusão (é importante ser específico) Especificar populações relevantes ao objetivo do estudo e eficientes para o estudo Critérios de inclusão e de exclusão Inclusão (é importante ser específico) Características demográficas, clínicas, geográficas e temporais: Mulheres de 16 a 23 anos, em bom estado de saúde e que tenham tido na vida 1 a 4 parceiros sexuais, residentes em São José do Rio Preto, no período de 1 de fevereiro a 31 de março de Critérios de inclusão e de exclusão Exclusão (é importante ser parcimonioso) Especificar os subconjuntos da população que não serão estudados devido a: Alta probabilidade de serem perdidos no seguimento (pouca aderência, planejam se mudar, doença grave, etc) Incapacidade de fornecer dados confiáveis Alto risco de efeitos colaterais, no caso de estudo experimental Objetivos da pesquisa Fornecer Selecionar Amostra Dados População alvo Base populacional ou População Fonte Calcular Inferir Descrever Parâmetros Estatísticas Estimar adaptado de Torres, in Medronho, 2005 TAMANHO DA AMOSTRA Determina o poder estatístico resultante. Deve ser calculado em função da magnitude do efeito a ser medido. CUIDADOS: Se o n é pequeno: Pode não detectar a presença de efeitos reais Quando o n é muito grande: Pode apresentar resultados com significância estatísticas de fatos sem nenhuma importância clínica. 14

15 AMOSTRAGEM PROBABILÍSTICA: Várias estratégias para escolha da amostra, em que todas as pessoas tem uma probabilidade conhecida e diferente de zero de serem escolhidas POR QUE AMOSTRAGEM PROBALILÍSTICA? - Permite generalizar os resultados da amostra para a população - Dá ao investigador quantificação da margem de erro que pode ser esperada destas estimativas - A maioria dos testes estatísticos são baseados na suposição de que ocorreu algum tipo de amostragem probabilística. TIPOS DE AMOSTRAGEM: 1) AMOSTRAGEM ALEATÓRIA. POPULAÇÃO PROCEDIMENTO DE SELEÇÃO ALEATÓRIA AMOSTRA Maximiza a possibilidade de generalizar resultados para a população Usada em pesquisas de levantamento de dados 2) AMOSTRAGEM ALEATÓRIA ESTRATIFICADA: Na amostragem aleatória, o acaso pode super ou sub amostrar determinadas categorias. Dividem-se as variáveis principais nos vários níveis que se deseja avaliar e as pessoas são selecionadas aleatoriamente de cada um dos níveis. Pode-se assegurar que a amostra: faça pareamento para certas variáveis importantes inclua número suficiente de pessoas em todos os níveis, para permitir subanálises 3) AMOSTRAGEM POR AGLOMERADOS: Quando não é possível designar indivíduos para os vários grupos do estudo: Duas, três ou mais pessoas que moram em uma mesma casa não podem ser consideradas independentes Este tipo de estudo em geral precisa amostras maiores. 15

16 4) amostragem não probabilística ou amostragem de conveniência : Em geral tem a possibilidade de ser enviesada. Exemplo: pessoas que passam em uma esquina, empregados de um laboratório, cartas para políticos, etc. ALOCAÇÃO DOS INDIVÍDUOS: Existe o processo de selecionar as pessoas e o processo para alocá-las las nos diferentes grupos do estudo. Lembrar que mesmo que um destes passos seja feito de forma implícita, ele existe. 1) ALOCAÇÃO ALEATÓRIA 2) ALOCAÇÃO ESTRATIFICADA 3) RANDOMIZAÇÃO POR BLOCOS 4) MINIMIZAÇÃO 5) ALOCAÇÃO NÃO ALEATÓRIA ESTUDO PILOTO ESTUDO PILOTO Reproduz o estudo proposto em pequena escala: Serve como um pré-teste Permite identificar e corrigir problemas nos formulários para coleta de dados e reconhecer problemas operacionais não previstos Permite estabelecer a melhor forma da coleta dos dados É uma oportunidade de avaliar a equipe de pesquisa e o planejamento da coleta dos dados. 16

17 Pode-se estimar a variabilidade e a diferença entre os grupos experimental e controle na variável em estudo, para cálculo adequado do tamanho da amostra necessário. Também serve para: Avaliar a eficiência no processo proposto de seleção dos indivíduos Conhecer o número de sujeitos disponíveis Conhecer o nível de recusas em participar Testar a eficiência de diferentes abordagens de recrutamento dos participantes Com base nestas informações é possível avaliar a exequibilidade do estudo e fazer um melhor planejamento do tempo necessário para sua realização. Os dados preliminares devem ser tabulados e analisados, para testar o sistema proposto para gerenciamento dos dados. 17