PROCEDIMENTOS DE RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE DE FEIXE MODULADO (IMRT) PARA TRATAMENTO DA PRÓSTATA

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1 PROCEDIMENTOS DE RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE DE FEIXE MODULADO (IMRT) PARA TRATAMENTO DA PRÓSTATA Jéssica Leite Fogaça 1, Gizele Cristina Ferreira 1, Michel de Campos Vettorato 1, Vânia Maria Vasconcelos Machado 2, Sergio A. Lopes de Souza 3, Wander de Oliveira 4 1 Aluno de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (UNESP de Botucatu) 2 Docente da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (UNESP de Botucatu) 3 Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 2 Físico Médico Responsável pelo Setor de Radioterapia do HC-FMB 1 INTRODUÇÃO No decorrer da década de 50, iniciou-se a utilização de drogas farmacológicas (quimioterapia) adjunta a radioterapia para o controle de determinados tumores (HALBE, 1987). Para pacientes com doença em estágio avançado, apenas a aplicação de cirurgia e radioterapia não alcança a resposta esperada, especialmente em casos de metástase de linfonodos comprometidos. No entanto, a cirurgia ainda é o principal método terapêutico, em conjunto com as técnicas de radiações ionizantes e com a quimioterapia (BRADY et al., 2008). A excisão cirúrgica, geralmente é realizada antes da radioterapia e visa à extração da região acometida pela lesão e da técnica de conhecimento do cirurgião (SALVAJOLI; SOUHAMI; FARIA, 2013). A quimioterapia atinge tanto as células normais quanto as anormais, e isso faz com que as células de reprodução mais rápidas sejam as mais acometidas, provocando efeitos colaterais aos pacientes, tais como: tremores, formigamento, alterações de sensibilidade dos pés e das mãos, sangramento, perda de audição entre outros (FRIGATO; HOGA, 2003). A radioterapia é uma prática médica que utiliza feixes de radiação ionizante com finalidade de destruir ou impedir a multiplicação das células tumorais. Essa prática médica possui como a principal função em atingir com maior precisão as células tumorais e garantindo a integridade das células circunvizinhas sadias próximo ao tumor, embora os tecidos sadios também sofram efeitos radiobiológicos indesejáveis (NOVAES; ABRANTES; VIÉGAS, 1998; FRIGATO; HOGA, 2003). A radioterapia é realizada por meio de duas técnicas denominados de teleterapia (radiação externa) e a braquiterapia (radiação interna) (GONÇALVES; BAIONE, 2011; SALVAJOLI; SOUHAMI; FARIA, 2013). Dependendo das condições clínicas, o tumor pode ser tratado com teleterapia exclusiva ou com braquiterapia exclusiva, ou realizar a associação das duas

2 modalidades (NOVAES; ABRANTES; VIÉGAS, 1998; VARREGOSO, 2006). O tratamento com braquiterapia antes ou depois da teleterapia apresenta sempre vantagens nos tratamentos, principalmente nos casos de tumores na próstata (SALVAJOLI; SOUHAMI; FARIA, 2013). A radioterapia de feixe externo tem como principal objetivo melhorar o índice terapêutico por meio da maximização da razão entre a probabilidade de controle do tumor e o não comprometimento de tecidos sadios. Com o advento da radioterapia de alta precisão, o planejamento de radioterapia conformacional (Conformal Radiation Therapy 3D CRD) vem sendo substituído por planejamento de radioterapia com intensidade de feixe modulado (Intensity Modulated Radiation Therapy IMRT), no qual, é exeqüível a minimização da dose em tecidos saudáveis e redução na margem dada ao Clinical Tumor Volume (CTV) (LOPES et al., 2015). Atualmente muitos setores radioterápicos possuem as lâminas multileaf acopladas ao cabeçote do acelerador linear (AL), e essa modalidade vem substituindo o uso de blocos de proteção para tecidos sadios, simplificando a conformação do feixe ao formato do volume de tratamento planejado (LOPES et al., 2015). O IMRT em modo dinâmico (slidingwindow) os colimadores se movimentam durante a irradiação, com velocidades diferentes em cada ponto de tratamento. No modo estático (step-and-shoot) realiza-se uma sequência de passos de tal forma que o campo muda ligeiramente e executa uma irradiação. Assim é possível conformar a distribuição de dose no tumor de forma muito mais precisa do que com radioterapia convencional e tridimensional, poupando os tecidos sadios eficientemente (LOPES et al., 2015). A distribuição de dose entre os métodos de tratamento radioterápico pode ser realizado por modo convencional 2D (baseado em imagens planares de raios-x), tridimensional 3D (baseado em imagens de tomografia computadorizada - TC) e por IMRT. Com o método tridimensional 3D é possível irradiar o alvo com maior número de campos comparando ao método 2 D. Por meio dessas imagens, observa-se que as doses de 100% e de 70%, são mais conformadas ao redor do volume alvo. Além disso, esse procedimento permite diminuir a dose em órgãos sadios circunvizinhos (BIAZOTTO, 2013). A próstata é considerada um órgão masculino, ímpar, pequeno e que pesa cerca de 15 a 30 gramas. Esse órgão é comumente afetado por neoplasias benignas ou malignas, e a probabilidade de desenvolvimento das neoplasias está intimamente

3 relacionada à maior idade (SALVAJOLI; SOUHAMI; FARIA, 2013; GUIMARÃES et al., 2013). O câncer de próstata é o tipo de neoplasia mais comum entre os homens no Brasil. Recomenda-se que seja realizado um controle da doença por meio do diagnóstico precoce. Dentre os diversos tratamentos realizados, está a radioterapia, na qual a técnica de entrega de dose mais avançada é a radioterapia de intensidade modulada de feixe (IMRT) (GUIMARÃES et al., 2013). Visando as aplicações e vantagens do IMRT, esse trabalho propôs descrever especificamente os procedimentos de IMRT no câncer de próstata, por meio da literatura. 2 DESENVOLVIMENTO DO ASSUNTO Em IMRT, a escolha da energia do feixe é muito questionada atualmente entre os serviços que empregam essa modalidade de tratamento. A International Commissionon Radiation Unitsand Measurements (ICRU) recomenda a utilização de baixas energias para feixes de fótons, uma vez que acima de 10 (MV) ocorre a produção de nêutrons. Contudo, a interação de neutrons com o paciente contribui com a dose absorvida fora da região de tratamento. Estudos descrevem que esse fenômeno ocasiona o aumento da dose equivalente, elevando a probabilidade de uma neoplasia radioinduzida. No entanto, existem razões para utilizar energias mais altas, principalmente, no tratamento de tumores pélvicos (GUIMARÃES et al., 2013). A radioterapia 3D apresenta ótimos resultados para tratamento de tumores de próstata, entretanto, o IMRT pode apresentar uma distribuição de dose ainda mais aprimorada em termos de homogeneidade e conformidade, no qual, torna-se bastante interessante o uso para esse tratamento (SANDRINO et al;. 2014). O planejamento de um tratamento que utiliza IMRT é muito diferente do convencional. O cálculo da fluência otimizada para cada subcampo se tornou praticável no dia-a-dia clínico apenas com o uso de computadores de alto desempenho, que consegue executar os algoritmos de otimização em tempo hábil. Esses algoritmos consistem no planejamento do tratamento, para encontrar a melhor combinação de campos para o paciente dentro dos limites de dose para cada órgão de risco (LOPES et al., 2015). O IMRT as distribuições de dose são geralmente mais complexas, podendo apresentar gradientes bastante elevados, devido a isso, é importante que erros sejam

4 evitados e minimizados tanto quanto possível. Isso torna que para cada tratamento com IMRT seja realizado um controle de qualidade particular (LOPES et al., 2015). Para realização do tratamento do câncer de próstata com a técnica de IMRT os pacientes são normalmente posicionados em decúbito dorsal, utilizando um travesseiro transverso para o apoio da cabeça e as mãos segurando uma argola sobre o tórax para o conforto dos braços, removendo-os dos campos laterais. Também é utilizado um apoio poplíteo para relaxar a pelve e um imobilizador para os pés (SANDRINO et al., 2014). Os procedimentos com o IMRT é capaz de reduzir os efeitos colaterais do tratamento em até 25%, comparando com a radioterapia 2D e 3D (SANTOS; SILVA; OLIVEIRA, 2015).O planejamento de IMRT é mais complexo e trabalhoso do que o planejamento da radioterapia 2D e 3D. Pelo fato de definir a dose para o órgão alvos e adjacentes, determinando índices de tolerância para cada órgão. O software de planejamento cria uma série de padrões de modulação e angulação de cada feixe procurando alcançar as doses prescritas pelo médico radioterapeuta (BIAZOTTO, 2013; SANDRINO et al., 2014; LOPES et al., 2015; SANTOS; SILVA; OLIVEIRA, 2015). O plano de planejamento para o IMRT também é realizado por meio de imagens de TC, assim é possível desenhar a região de interesse e definir o cálculo das doses para a região alvo e adjacentes. A dose de 78 Gy é distribuída em 39 frações de 2 Gy, e é considerado bem tolerado na região de interesse, minimizando os efeitos colaterais do tratamento de próstata (NOVAES; MOTTA; LUNDGREN, 2015). 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS A técnica de IMRT torna-se uma modalidade muito bem conceituada para tratamento do câncer de próstata, pois permite atingir com maior dose possível o tumor, minimizando os tecidos sadios circunvizinhos. Esse procedimento permite diminuir os efeitos colaterais do tratamento, melhorando a qualidade de vida de cada indivíduo tratado. A comparativa entre a radioterapia 2D e 3D, com a técnica de IMRT permite que os profissionais da área de radioterapia estejam em constante aperfeiçoamento da sua formação acadêmica e incentivando o desenvolvimento de pesquisas que possam contribuir para a otimização das atividades e fortalecer os conhecimentos sobre as técnicas de radioterapia aplicadas nas diferentes instituições hospitalares.

5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIAZOTTO, B. Avaliação da correção de heterogeneidade em planejamentos 3D e IMRT de tratamentos radioterápicos de neoplasia de próstata f. Disertação de Mestrado. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Engenharia Elétrica e de Computação. Campinas- SP, BRADY, L. W. et al. Radiation oncology: An evidence-based approach. Springer: Berlin, FRIGATO, S.; HOGA, L. A. K. Assistência à mulher com câncer cérvico-uterino: estudo de caso. Ciência e Saúde Coletiva. v. 12, n. 3, p , GONÇALVES, J. P.; BAIONE, C. Radioterapia In: Radiologia perguntas e respostas, São Paulo: Martinari, p , GUIMARÃES, Lucas Francisco C. et al. Avaliação de planejamentos de IMRT para tratamento de próstata utilizando energias de 6 MV e 15 MV. Revista Brasileira de Física Médica, v. 7, n. 2, p , HALBE, H. W. Tratadoginecológica. V. 2, São Paulo: Roca, LOPES, J. S. et al. Avaliação da homogeneidade e conformidade de dose em planejamentos de IMRT de próstata em radioterapia. Revista Brasileira de Física Médica, v. 9, n. 3, p , NOVAES, P. MOTTA, R. T, LUNDGREN, M. S. F.S. Tratamento de câncer da próstata com radioterapia de intensidade modulada. Sociedade Brasileira de Radioterapia SBRT, NOVAES, P. E. R.S., ABRANTES, M. A.P., VIÉGAS, C. M. Epidemiologia, Etiopatogenia, Diagnóstico e Estadiamento Clínico. Câncer do colo do uterino INCA, SALVAJOLI, J. V., SOUHAMI, L., FARIA, S. L. Radioterapia em oncologia. São Paulo: Atheneu, 1275f, SANDRINI, E. S. et al. Análise de margem de PTV para as técnicas de IMRT e VMAT em câncer de próstata utilizando IGRT. Revista Brasileira de Física Médica, v. 8, n. 2, p , SANTOS, H. C.; SILVA., A. R. S.; OLIVEIRA, C. F. M. IMRT e a proteção radiológica no tratamento do câncer de próstata. Brazilian Journalof Radiation Sciences. v. 3, n. 1, p. 1 06, VARREGOSO, J. Braquiterapia Prostática. Acta Urológica.v.23; n. 3, p , 2006.