Revisão Sistemática / Metanálise Fundamentos

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1 Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESC Departamento Medicina Preventiva Disciplina de Epidemiologia Revisão Sistemática / Metanálise Fundamentos

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3 Fonte: Chalmers, 2006 Mais de 50 mihões de cópias vendidas entre as décadas de 1950 e 1990

4 Durante o mesmo período houve mais de casos de Mal do Berço A maioria dessas mortes poderia ter sido evitada Desde 1970 havia evidência de maior risco de morte por esta posição no berço. Uma revisão dessas evidências teria prevenido mais de mortes no Reino Unido, e pelo menos na Europa, EUA e Austrália-Ásia

5 NECESSIDADE DE SÍNTESE Em 1940 havia revistas biomédicas Em 1990 havia revistas biomédicas A cada mês publicam-se fascículos de revistas biomédicas Volume de investigações e publicações. Em 1992 o New England Journal of Medicine e British Medical Journal publicaram cerca de artigos. No mundo, são publicados mais de 2 milhões de artigos médicos por ano Estima-se que apenas 10-15% dos artigos terão valor científico duradouro

6 SOLUÇÃO INADEQUADA ARTIGOS DE REVISÃO NARRATIVA Algumas comparações entre psicoterapia e tratamento medicamentoso sugeriram que o tratamento combinado pode apresentar vantagens sobre tratamentos isolados (ref). Outros estudos mostraram não haver diferenças entre psicoterapia e psicoterapia associada a medicamentos (ref) e ainda outros mostraram vantagens para pacientes com terapia cognitivocomportamental... Pouca integração do conhecimento produzido pelos estudos Dificuldade de lidar com grande número de estudos

7 No início dos anos 1980, como médico interno de um hospital na Suíça, ele recebe um paciente com IAM e não sabe se deve ou não usar beta-bloqueador. Encontra 4 estudos com conclusões contraditórias. O caso de Mathias Egger Beta-bloqueadores em IAM Encontra uma revisão narrativa que conclui pela ineficácia desses medicamentos para prevenir um segundo IAM manda o paciente para casa sem beta-bloqueador. Alguns anos mais tarde ele encontrou outra revisão narrativa, publicada na mesma época da primeira, numa revista que não havia no seu hospital. Esta revisão concluiu que os betabloqueadores eram eficazes para prevenir um segundo IAM. Fonte: Borenstein, 2007

8 REVISÃO SISTEMÁTICA Revisão de estudos através de uma abordagem sistemática visando minimizar vieses Os componentes da abordagem são documentados numa seção de Material e Métodos Como os estudos serão identificados? Como os estudos serão selecionados? Quais serão incluídos? Decisões devem ser transparentes e estabelecidas antes de se iniciar a revisão - protocolo

9 METANÁLISE Análise estatística que combina e integra os resultados de estudos independentes, considerados combináveis, com o propósito de extrair uma conclusão sobre o conjunto da pesquisa Análise estatística que busca explicar diferenças entre os estudos que excedam o esperado pelo acaso Os passos que antecedem a metanálise são os mesmos de uma revisão sistemática

10 Fibrinolíticos e mortalidade no IAM Forest Plot Risk ratio Study (95% CI) % Weight (0.03,1.75) (0.20,1.66) (0.74,2.45) (0.67,2.24) (0.55,1.85) (0.53,0.92) (0.25,0.83) (0.48,1.27) (0.65,8.71) (0.48,2.28) (0.33,2.80) (0.63,1.28) (0.34,19.48) (0.42,0.89) (0.03,2.34) (0.84,1.60) (0.26,2.51) (0.54,1.34) (0.33,0.78) (0.62,1.25) (0.75,0.91) (0.70,0.84) 43.9 Overall (95% CI) 0.80 (0.75,0.85) Risk ratio

11 Fibrinolíticos e IAM - metanálise cumulativa RR

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13 ETAPAS (1) 1. Formular a pergunta i. O uso de agentes fibrinolíticos reduz a mortalidade pós infarto do miocárdio? ii. O uso de beta-bloqueadores reduz a mortalidade pós infarto do miocárdio? iii. A vacina BCG previne casos de tuberculose? iv. A vacina BCG previne casos de tuberculose miliar?

14 ETAPAS (2) 2. Definir critérios de inclusão e de exclusão de estudos i. Desenho: ensaio clínico, estudos observacionais ii. Participantes: sexo, idade, características clínicas iii. Intervenção: dose, duração iv. Desfechos: morte, cura, melhora, prevenção (doença, internação), qualidade de vida

15 3. Identificação de estudos ETAPAS (3) i. Referências bibliográficas de artigos ii. Bases eletrônicas: Medline, Cochrane Controlled Trials Register, Biological Abstracts, Embase, ISI, Scisearch, Lilacs, bancos de dados da industria farmacêutica (Datastar Service e Dialog Service), bases de estudos por especialidade (PsycLit, Psyndex), entre outros iii. Especialistas iv. Registros de ensaios clínicos v. Congressos, simpósios vi. Busca manual

16 ETAPAS (4) 4. Seleção de estudos i. Preenchem critérios de inclusão/exclusão? ii. Pelo menos 2 investigadores iii. Estratégia para discordâncias 5. Avaliação da qualidade do estudo i. Considerar a avaliação de mais de um observador ii. Usar checklists ao invés de escalas iii. Sempre avaliar o processo de alocação, mascaramento e quebras de protocolo iv. Mascaramento dos avaliadores: custo-benefício questionável

17 6. Extração da informação ETAPAS (5) i. Formulário para extração de dados ii. Mínimo de 2 investigadores iii. Mascaramento dos avaliadores: custo-benefício questionável iv. Escolha da medida de efeito v. Obtenção da informação adicional: contacto com autores, reanálise de estudos individuais

18 Outras línguas

19 Recomendação para Publicação de Estudos Ensaio Clínico CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) Moher, Shulz, Altman. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet ;357: Estudos Observacionais StroBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Elm, Altman, Pocock, Gøtzsche,Vandenbroucke, for the STROtroBEe Initiative. Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (StroBE) statement: guidelines for reporting observational studies. BMJ 2007;335:

20 QUOROM (Quality( of Reporting of Meta-analyses) analyses) Moher, Cook, Eastwood, Olkin, Stroup. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet. 1999; 27;354: O grupo QUOROM foi formado por 30 componentes incluindo epidemiologistas, clínicos, estatísticos, editores, aos quais foi solicitada uma lista de ítens para constituírem uma relação padrão para revisões sistemáticas.

21 METANÁLISE ETAPAS (6) 7. Análise dos dados i. Escolha da medida (RR, OR, Dif.Riscos, Dif.Médias, DMP) Combinar resultados dos diferentes estudos em uma medida única ii. Avaliação da heterogeneidade iii. Análise de sub-grupos iv. Análise de sensibilidade v. Avaliação de vieses

22 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (MBE) Prática que busca integrar o conhecimento clínico individual com a melhor evidência clínica externa fornecida pela pesquisa sistemática Grau de Recomendação Grau A grandes ensaios clínicos aleatorizados e metanálises. Grau B estudos clínicos e observacionais bem desenhados. Grau C relatos e séries de casos. Grau D publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.

23 APLICAÇÕES DA MBE V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2.4. Medida Ambulatorial da Pressão Arterial Evidências obtidas com estudos de desfechos clínicos têm demonstrado que este método é superior à medida casual da pressão arterial em predizer eventos cardiovasculares, tais como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebra l42,49,50 (B) Esquemas Terapêuticos Monoterapia Os anti-hipertensivos preferenciais para a realização do controle da pressão arterial em monoterapia inicial são: diuréticos (A); betabloqueadores 140,141,143,144 (A); bloqueadores dos canais de cálcio 145,149, (A); inibidores da ECA (A); bloqueadores do receptor AT1 150,151 (A).

24 Bibliografia Egger M, Smith GD (2001). Systematic Reviews in Medical Care. London: BMJ books (cap 2 e 3) Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [updated September 2006]. (accessed 6th October 2006). (cap 3-7)