Questão clínica: Tratamento/prevenção. Estudos de intervenção (experimentais) Ensaios clínicos randomizados Aula 1

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Salvador Coradelli Pinto
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1 Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de intervenção (experimentais) Ensaios clínicos randomizados Aula 1

2 Questões referentes a tratamento e prevenção Diante do uso de um novo tratamento ou uma nova vacina, surgem as perguntas: O tratamento é eficaz? (o medicamento vai curar a doença? Ou vai diminuir os sinais e sintomas?) É mais eficaz que o tratamento padrão? O medicamento é seguro? (ou pode ter efeitos colaterais?) A vacina é eficaz? (a vacina vai diminuir ou eliminar os novos casos de doença?) A vacina é segura? (a vacina pode provocar efeitos adversos indesejáveis?)

3 Estudos de Intervenção (Experimentais) Ensaios (trials) Randomizados O investigador manipula o fator de exposição Os indivíduos são alocados de forma aleatória:. grupo exposto (a um fator de proteção ou tratamento). grupo controle (placebo ou tratamento convencional)

4 Ensaio clínico: diagrama Intervenção em estudo + População de estudo Alocação randomizada (-) Placebo ou Tratamento padrão (controle) + (-) t = 0 t = final

5 RANDOMIZAÇÃO É a alocação aleatória dos indivíduos aos grupos de comparação, geralmente realizada através de uma tabela de números aleatórios. Garante a comparabilidade dos grupos todos os indivíduos têm a mesma probabilidade de estar no grupo exposto ao fator profilático ou terapêutico em teste ou ao grupo controle. Garante a seleção não enviesada dos participantes não há autoseleção nem interferência do investigador

6 RANDOMIZAÇÃO Sucesso depende de: Geração adequada de um sequência imprevisível (porém reprodutível) Ocultamento desta sequência até o momento da alocação - O sistema deve funcionar de forma que os participantes e a equipe de campo não saibam, com antecedência, a que tratamento a próxima pessoa será alocada. Tamanho da amostra Caso o tamanho da amostra seja insuficiente, os grupos podem não ficar comparáveis, sendo necessário controlar fatores de confundimento

7 Ocultamento (concealment) O ocultamento do processo de randomização é importante para evitar manipulações da alocação que podem comprometer a comparabilidade dos grupos. Num ensaio clínico bem conduzido, a decisão de incluir ou não um paciente no estudo deve anteceder a sua randomização. Consequências do não ocultamento: Estudos com proteção inadequada contra desvendamento apresentaram resultados favoráveis 30% a 40% maiores do que ensaios com esquemas adequados.

8 Ensaio clínico: diagrama INTERVENÇÃO Albendazol 2-3 doses + População de estudo Alocação randomizada (-) Placebo ou Tratamento padrão Albendazol dose única + (-)

9 Como sei que a randomização deu certo?

10 Exposição em ensaios clínicos Intervenção Grupo exposto Tratamento medicamento, cirurgia, psicoterapia Profilaxia vacina, atividade física Grupo não-exposto Tratamento padrão, conservador Placebo

PLACEBO Técnica especial de mascaramento (cegamento) Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar em formato, gosto, doses, via de administração porém sem função farmacológica ou

11 PLACEBO Técnica especial de mascaramento (cegamento) Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar em formato, gosto, doses, via de administração porém sem função farmacológica ou terapêutica. Os pacientes ficam cegados em relação à exposição (não sabem se é a intervenção em teste ou uma intervenção inócua biologicamente) O placebo permite melhor definição do efeito da intervenção teste, mas nem sempre pode ser usado. Retira a subjetividade do paciente (por também estar sendo tratado efeito placebo) e do investigador

12 em ensaios clínicos primário evento mais importante sobre o qual o investigador quer intervir s secundários outros eventos que podem ser modificados pela intervenção Efeitos adversos eventos desfavoráveis causados pelos tratamentos em comparação Importante: os desfechos devem ser definidos a priori

13 Ensaio clínico: diagrama INTERVENÇÃO EM ESTUDO Albendazol 2/3 doses Cura (%) Cont. ovos População de estudo Alocação randomizada (-) Placebo ou Tratamento padrão (controle) Albendazol dose única Cura (%) Cont. ovos (-)

14 MASCARAMENTO (ou cegamento) Ensaios abertos vs. ensaios cegos ou mascarados A verificação do desfecho deve ser cegada ou mascarada, para não influenciar o indivíduo, os profissionais examinadores, o avaliador. Procedimento simples (só o paciente) Procedimento duplo cego (paciente e equipe de campo) Procedimento triplo cego (paciente, equipe de campo e responsável pela análise dos dados)

15 Análise Seguimento Alocação Recrutamento Fluxograma de participação Avaliados quanto à elegibilidade (n=) Total de excluídos (n) s/ critérios inclusão (n) Recusa (n) Outras razões (n) Randomizados (n) Alocados para intervenção em teste (n) Receberam/ não intervenção (n) (dar razões) Alocados para intervenção convencional ou placebo (n) Receberam/ não a intervenção (n) (dar razões) Perda seguimento (razões) (n) Descontinuidade (razões) (n) Aferição do desfecho Perda seguimento (razões) (n) Descontinuidade (razões) (n) Aferição do desfecho Analisados (n) Excluídos da análise (razões) (n) Analisados (n) Excluídos da análise (razões) (n) Consort statement, 2001

17 Ameaças à validade interna Viés de seleção erro na seleção dos participantes do estudo é minimizado pela escolha aleatória dos participantes, mas pode ocorrer: perda seletiva e não-cooperação Viés de informação erro na coleta dos dados do estudo pode ocorrer quando o desfecho é aferido diferentemente nos grupos de comparação, mas é minimizado se houver mascaramento

18 Análise dos resultados Quanto ao tipo Análise por intenção de tratamento para manutenção dos grupos tal qual foram formados pela randomização Análise por protocolo - com os que de fato completaram o tratamento

19 Tabela de Contingência Grupo Não desfecho Total Expostos (grupo a b a+b experimental) Não expostos (grupo controle) C d c+d Total a+c b+d a+b+c+d

20 Medida de Associação: Risco Relativo Ie= (ou R T ) Casos entre expostos a Total de expostos a +b Ine= (ou R c ) Casos entre não expostos c Total de não expostos c+d Ex: RR =?

21 Resultado do artigo

22 A ÉTICA NO ENSAIO CLÍNICO Questões: garantia de que a relação risco/benefícios do tratamento proposto é favorável. conhecimento por parte do paciente das possibilidades de intervenção só fazer uso de placebo na ausência de tratamentos convencionais inclusão ao acaso dos participantes do estudo nos grupos exposto e controle Uso de termo de consentimento informado Toda pesquisa envolvendo seres humanos deverá ser submetida à apreciação de um Comitê de Ética em Pesquisa

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