LEANDRO CHAMBRONE CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR. Baseada em Evidências. Um Roteiro Clínico de Função para Estética

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1 LEANDRO CHAMBRONE CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR Baseada em Evidências Um Roteiro Clínico de Função para Estética

2 01 Tomada de decisão baseada em evidências: Uma visão geral Anatomia periodontal e sua função no plano de tratamento de áreas estéticas Bases do tratamento cirúrgico de defeitos do tipo retração gengival unitária e múltipla Complicações, efeitos adversos e resultados centrados no paciente em procedimentos de aumento de tecidos moles e o uso de substitutos de tecido mole gengival 192

3 08 07 Árvores de decisão para procedimentos de aumento de tecido mole propostos pela Academia Americana de Periodontologia 376 Tomada de decisão multidisciplinar: Os cenários clínicos do mundo real Cirurgia plástica peri-implantar 274 Aumento de coroa clínica estético, reposicionamento labial e despigmentação gengival (Menoplastia) 224 SUMÁRIO

4 CAPÍTULO I TOMADA DE DECISÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS: UMA VISÃO GERAL Leandro Chambrone

5 DEFININDO OS CONCEITOS: ODONTOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS E SUA APLICAÇÃO À PERIODONTIA E À CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL A gama de procedimentos cirúrgicos periodontais tem sido constantemente ampliada desde meados de 1950 pelo desenvolvimento de técnicas, biomateriais e pelo conhecimento obtido pela pesquisa básica / clínica adquirida a fim de combinar as vantagens do restabelecimento da função com melhora da estética. Uma única e simples pesquisa do banco de dados do Centro Nacional de Informações sobre Biotecnologia, divisão da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PubMed) usando os termos cirurgia periodontal ( ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=periodontal+surgery) fornece referência de mais de publicações. Esta enorme quantidade de citações diz respeito a todos os tipos de desenhos de estudo; todas elas apresentadas em conjunto e sem um ranking da qualidade da informação. Como resultado, o processo de tomada de decisão pode ser prejudicado quando os dados de baixa qualidade são erroneamente utilizados para orientar um plano de tratamento. Desde meados da década de 1990, a Periodontia foi movendo seus olhos para uma abordagem baseada em evidências, que é a busca de opções de tratamento sustentado pelos resultados da mais alta qualidade e pela evidência disponível, condição e história oral e médica do paciente, pela experiência clínica do cirurgião-dentista e com as necessidades e preferências de tratamento do paciente 1-4 (Figura 01). Hoje em dia a Periodontia Baseada em Evidências representa a fonte mais confiável de informações para a tomada de decisão clínica (ou seja, a seleção de uma opção de tratamento em vez de outro) e para a busca de terapias alternativas ou novas também 3-10.

6 CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR O emprego destes critérios pode identificar e avaliar toda a base de evidências de uma forma abrangente a fim de responder uma questão clínica focal e relevante. Para a maioria das doenças e condições existe mais de um procedimento para ser utilizado. Consequentemente, o clínico pode escolher a melhor opção para cada paciente individualmente, com base nos resultados esperados, nas possíveis complicações / efeitos adversos, na aceitação do tratamento escolhido pelo paciente e nos custos. Em geral, a seleção de procedimentos padrão ouro é o principal foco de pacientes e profissionais. Uma das características mais importantes da tomada de decisões baseadas em evidências diz respeito à translação dos resultados da pesquisa para a prática clínica convencional. Aparentemente isso não parece representar uma tarefa difícil; no entanto, é dependente de uma avaliação crítica do que diferentes estudos (ou muitas vezes um grupo destes) identificaram como clinicamente relevante para o uso, bem como a manipulação meticulosa dessas informações. Maior/Melhor evidência disponível sobre Cirurgia Plástica Periodontal Resultados centrados no paciente (condições e históricos oral/médico, necessidades individuais e preferências) OBE Expertise e conhecimento do clínico 01. Diagrama sobre Odontologia Baseada em Evidências (OBE) para a Cirurgia Plástica Periodontal (CPP). 022

7 023 Uma Periodontia Baseada em Evidências agora concentra seus esforços em perguntar sobre as informações de interesse conhecidas e desconhecidas, encontrar e avaliar as melhores fontes de dados, examinar e ajustar esses resultados para a prática clínica a fim de oferecer as melhores opções de tratamento para as necessidades dos pacientes 10. As principais ferramentas utilizadas para alcançar tal finalidade (revisões sistemáticas [Revsis] e estudos de meta-análise) têm crescido em popularidade já que podem fornecer uma combinação padronizada, precisa, consistente e qualificada de dados de vários estudos individuais com garantia de qualidade 1. Por exemplo, os clínicos podem procurar as evidências em relatos de casos, séries de casos e estudos clínicos aleatorizados e arbitrariamente dar o mesmo peso (relevância) para todos eles (Figura 02). Nível de validade e confiança 02. Nível de validade e confiabilidade dos resultados de acordo com o tipo de estudo. UM ROTEIRO CLÍNICO DE FUNÇÃO PARA ESTÉTICA

8 CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR O objetivo de uma tomada de decisão baseada em evidências é fornecer, verdadeiramente, os rumos a serem seguidos quando se considera as diferentes opções de tratamento, permitindo que os clínicos obtenham conclusões confiáveis que foram desenhadas com base na verdade científica, e também as formas de aplicá-las em suas práticas 1,3. Com base nisso, Cirurgia Plástica Periodontal e Peri-Implantar Baseada em Evidências foi definida como a avaliação sistemática das evidências científicas clinicamente relevantes destinadas a explorar os efeitos estéticos e funcionais do tratamento de defeitos da gengiva, mucosa e osso alveolar, com base no conhecimento do clínico e nos resultados centrados no paciente tais como a percepção das condições estéticas, limitações funcionais, desconforto, sensibilidade radicular, nível de sociabilidade após a cirurgia e preferências Consequentemente, o principal argumento para a criação de um conhecimento, julgamento e melhora da qualidade do tratamento envolvendo procedimentos de cirurgia plástica periodontal e peri-implantar deve ser a identificação da base apropriada de informações para cada tipo de terapia/condição. TOMADA DE DECISÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS: POR QUE EU DEVO FUNDA- MENTAR O MEU PLANO DE TRATAMENTO EM ABORDAGENS CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS? A implicação de se fundamentar um plano de tratamento em abordagens clínicas baseadas em evidências para a promoção da saúde baseia-se no uso de uma sequência estruturada de critérios na recuperação e extração da melhor fonte de informação disponível para uma condição ou doença 10. Esses passos, seguidos regularmente pelas revisões sistemáticas (Revsis) de alta qualidade e overviews (compilações ou Revsis de Revsis), sem dúvida procuram converter as informações de pesquisa e eficácia em efetividade clínica, ou seja a tradução dos resultados alcançados na pesquisa universitária para a prática diária convencional. É importante considerar que as Revsis são planejadas para reconhecer, avaliar e combinar informações de ensaios clínicos de forma a fornecer respostas e alternativas para os problemas de pesquisa clínica baseada em evidências 1,3-11. Questões ligadas ao desenvolvimento do processo de tomada de decisão clínica, a estimativa do valor das modalidades de tratamento e a avaliação das disparidades na prática diária costumam motivar os clínicos a ler uma Revsis. Assim, esses temas podem fornecer base científica importante de infor- 024

9 025 mação para os clínicos uma vez que identificam o conhecimento atual (ou seja, as informações/respostas do que é conhecido e desconhecido) 1,3-11. Por outro lado, alguns obstáculos relacionados com as melhores formas de interpretação dos resultados destes estudos de revisão necessitam ser transpostos. A maioria dos clínicos não é treinada sobre como gerir criticamente o grupo de resultados de uma Revsis, nem para identificar os pontos centrais que podem não ter sido devidamente reportados na publicação. Consequentemente e devido à dificuldade notável na interpretação de seus resultados reforçam a condição de que uma Revsis tem que descrever, da melhor forma possível (e de uma forma transparente), os principais critérios utilizados na preparação de seu protocolo de pesquisa. Como tal, esta será capaz de fornecer aos clínicos gerais e especialistas que irão lê-la a capacidade de compreender e distinguir o que foi relatado 1. Com base nisso, a tradução dos resultados da pesquisa para a prática clínica (pela avaliação crítica da evidência disponível) será capaz de orientar o processo de tomada de decisão. AS REVISÕES SISTEMÁTICAS: POR QUE ELAS SÃO ÚTEIS? E DEVEM ESTAS LIMITAR A MINHA PRÁTICA? Em geral, as revisões sistemáticas baseiam seu resultado em cinco etapas (Figura 03) 1,3,8 : Definição de uma pergunta clara (ou seja, estabelecimento de uma questão focal com base nos critérios PICO). Definição dos critérios de inclusão e de exclusão de um estudo. Procura por informação relevante. Extração e avaliação crítica da informação. Agrupamento sistemático e lógico dos dados. Relatório de conclusões com base na síntese da evidência. Reportagem do que é conhecido e desconhecido. Uma revisão sistemática de intervenções (por exemplo, uma destinada a avaliar o tratamento de retrações gengivais) aplica os critérios PICO para formular a questão focal, onde P representa população de pacientes (por exemplo, pacientes com retrações gengivais), I intervenção (por exemplo, o tipo de intervenção e as condições relacionadas com o prognóstico UM ROTEIRO CLÍNICO DE FUNÇÃO PARA ESTÉTICA

10 CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR Definição de uma questão clara Definição dos critérios de inclusão dos estudos (PICO/PECO) Identificação dos estudos via uma estratégia de busca detalhada Extração e avaliação crítica de informação Agrupamento sistemático da informação Formulação das conclusões baseada no resumo de dados Relato do que é conhecido e desconhecido 03. Etapas de uma revisão sistemática 1,3. 026

11 027 do tratamento das retrações), C comparação (por exemplo, o procedimento padrão ouro e as principais alternativas de tratamento para cobertura da raiz com o uso de tecido mole), e O outcomes ou resultados (ou seja, os resultados do tratamento em termos de satisfação dos pacientes, redução de profundidade da retração e melhorias funcionais) 1,3,8. As principais vantagens e recursos de uma Revsis referem-se a uma avaliação precisa de uma grande quantidade de dados (quando comparada com estudos individuais), sua maior potência estatística inerente e robustez. De preferência, um ensaio clínico aleatorizado é o tipo de estudo usado para preparar uma Revsis; no entanto, outros estudos de qualidade inferior, tais como ensaios clínicos controlados (não aleatorizados) e série de casos podem ser utilizados, bem como quando informação suficiente não está disponível. A inclusão de tais estudos pode diminuir o efeito real do tratamento ou até mesmo não dar suporte para a hipótese de interesse (ou seja, eles podem não permitir a obtenção de uma resposta convincente para a questão focal levantada). Além das potenciais vantagens e desvantagens das Revsis, é importante destacar que a falta de evidências (ou informações) de um procedimento em um momento pré-determinado de tempo não significa que as evidências clínicas sobre a eficácia / efetividade de tal procedimento não existem. Em outras palavras, a experiência clínica também pode orientar a tomada de decisão quando não há informação suficiente disponível sobre um assunto. CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS FINAIS: PODE UM PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS SER REALMENTE RELEVANTE E CLINICAMENTE VIÁVEL PARA A PRÁTICA DIÁRIA PRIVADA? De um ponto de vista teórico, uma tomada de decisão baseada em evidências poderia ser desenvolvida com base no questionamento da importância da doença / condição, obtenção e análise da melhor informação disponível, bem como a adaptação e aplicação dos resultados da pesquisa para o tratamento de meus pacientes. No geral, essas etapas são capazes de fornecer a verdade científica para a comunidade de pesquisadores envolvidos neste processo, os pacientes e os clínicos também. Por outro lado, a quantidade de informação obtida depois de se seguir estes passos, ou até mesmo a identificação de uma falta de evidências, não deve ser interpretada de forma simplista como um guia clínico. UM ROTEIRO CLÍNICO DE FUNÇÃO PARA ESTÉTICA

12 CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR Em relação à resposta do questionamento, se um processo de tomada de decisão baseada em evidências pode ser realmente relevante e clinicamente viável para a prática diária privada, já não parece aceitável propor um planejamento de tratamento não focado no melhor nível de informação disponível para cada caso tratado. Por outro lado, isso não significa que procedimentos novos ou alternativos não podem ser usados quando a informação definitiva ainda é escassa; por isso a experiência clínica pode suprir a lacuna de conhecimento até que uma forte fonte de evidências se torne disponível. Independentemente da existência de provas suficientes para apoiar ou refutar a proposta de uma terapia periodontal / peri-implantar plástica-cirúrgica, os clínicos devem seguir os princípios de combinar o melhor nível de informação disponível, a experiência profissional e as preferências do paciente. DEFINIÇÕES SOBRE A FORÇA E DIREÇÃO DE RECOMENDAÇÕES SOBRE A NECESSIDADE DE PROCEDIMENTOS E TERAPIA Dentro de todos os capítulos deste livro estão apresentados resumos/considerações críticas sobre as revisões e o ranqueamento da qualidade da evidência/grau de recomendação de procedimentos baseados nos critérios definidos pela Preventive Services Task Force dos Estados Unidos (USPSTF), adaptados pela American Dental Association (ADA 2013) 12 : FORTE As evidências apoiam fortemente a utilização desta intervenção. A FAVOR As evidências favorecem a utilização desta intervenção. FRACA As evidências sugerem a implementação desta intervenção após alternativas serem consideradas. OPINIÃO DO ESPECIALISTA A FAVOR Falta evidência; o nível de certeza é baixo. A opinião do especialista orienta esta recomendação. OPINIÃO DO ESPECIALISTA CONTRA Falta evidência; o nível de certeza é baixo. A opinião do especialista sugere a não implementação desta intervenção. CONTRA A evidência sugere a não implementação desta intervenção ou a descontinuidade de procedimentos ineficazes 028

13 029 REFERÊNCIAS 1. Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version [updated September 2008] The Cochrane Collaboration Available from -handbook.org (accessed and downloaded in November 15, 2008). 2. McGuire MK, Newman MG. Evidence-based periodontal treatment. I. A strategy for clinical decisions. Int J Periodontics Restorative Dent 1995;15: Needleman IG. A guide to systematic reviews. J Clin Periodontol 2002;29 Suppl 3: Chambrone L, Chambrone D, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Can subepithelial connective tissue grafts be considered the gold standard procedure in the treatment of Miller Class I and II recession-type defects? J Dent 2008; 36: Chambrone L, Lima LA, Pustiglioni FE, Chambrone LA. Systematic review of periodontal plastic surgery in the treatment of multiple recession-type defects. J Can Dent Assoc 2009;75:203a-203f. 6. Chambrone L, Sukekava F, Araujo MG, Pustiglioni FE, Chambrone, LA, Lima LA. Root coverage procedures for the treatment of localised recessiontype defects. Cochrane Database of Syst Rev 2009 Issue 2, CD Chambrone L, Sukekava F, Araújo MG, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Root coverage procedures for the treatment of localized recession-type defects: A Cochrane systematic review. J Periodontol 2010; 81: Chambrone L, Faggion CM Jr, Pannuti CM, Chambrone LA. Evidence-based periodontal plastic surgery: an assessment of quality of systematic reviews in the treatment of recession-type defects. J Clin Periodontol 2010; 37: Chambrone L, Pannuti CM, Tu Y-K, Chambrone LA. Evidence-based periodontal plastic surgery. II. An individual data meta-analysis for evaluating factors in achieving complete root coverage. J Periodontol 2012;83: Chambrone L. De Castro Pinto RCN, Chambrone LA. The concepts of Evidence-based Periodontal Plastic Surgery: Application of the principles of Evidence-based Dentistry for the treatment of recession-type defect. Periodontol ; in press. 11. Chambrone L, Tatakis DN. Decision-making on soft tissue root coverage: Evidence-based periodontal plastic surgery and the translation of efficacy research to clinical effectiveness practice for the treatment of recession-type defects. J Periodontol 2015; in press. 12. ADA Clinical Practice Guidelines Handbook [updated November 2013]. American Dental Association available at: contentdocs/ada_clinical_practice_guidelines_handbook_-_2013_update.pdf (accessed 29 January 2014). UM ROTEIRO CLÍNICO DE FUNÇÃO PARA ESTÉTICA

14 Editora Napoleão R. Prof. Carlos Liepin, Bela Vista CEP Nova Odessa - SP - Brasil Fone: Fax: autores@editoranapoleao.com.br contato@editoranapoleao.com.br ISBN