SISTEMA NERVOSO PSIQUIATRIA

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1 SISTEMA NERVOSO PSIQUIATRIA A) CONCEITOS Tipo de transtorno de humor. O transtorno bipolar (TB) se caracteriza por alterações do humor, com recorrência de episódios depressivos e maníacos ao longo da vida. O TB se insere entre as doenças geneticamente complexas, cuja manifestação depende da presença de um conjunto de genes que interagem entre si resultando em uma fisiopatologia também complexa, até o momento pouco definida. Outro aspecto inerente às doenças complexas é a influência do meio sobre a expressão gênica e sobre a modulação da atividade dos produtos expressos. O termo depressão, na linguagem corrente, tem sido empregado para designar tanto um estado afetivo normal (a tristeza), quanto um sintoma, uma síndrome e uma (ou várias) doença (s). A depressão é uma condição médica comum crônica e recorrente. Está frequentemente associada a incapacitação funcional e comprometimento da saúde física. Os pacientes deprimidos apresentam limitação da sua atividade e bem-estar. B) CAUSAS DO TD E TB Os fatores causais podem ser divididos em: BIOLÓGICOS, GENÉTICOS E PSICOSSOCIAIS. GENÉTICOS: O fator genético é um grande significativo na desenvolvimento de transtornos de humor, sendo esta mais forte para a transmissão do transtorno bipolar do que para o transtorno depressivo.

2 BIOLÓGICOS: A noradrenalina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais envolvidos na fisiopatologia dos transtornos de humor. Com o amplo efeito que os inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRSs), por exemplo, a Fluoxetina, tiveram sobre a depressão, a serotonina tornou-se o neurotransmissor mais associado à depressão. Embora a noradrenalina e a serotonina sejam as aminas biogênicas mais frequentemente associadas com a fisiopatologia da depressão, a dopamina, o sistema GABA e peptídeos neuroativos (vasopressina e opioides endógenos) também parecem estar implicados. Fatores neuroendócrinos podem estar relacionados ao surgimento de sintomas depressivos. Alterações dos hormônios tireoidianos podem causas tanto depressão quanto mania. Por este motivo, preconiza-se a investigação da função tireoidiana em todos os pacientes com transtorno de humor, mesmo que não apresentem queixas típicas de acometimento da glândula. Também foram descritas alterações no GH e alterações adrenais, principalmente relacionadas ao cortisol, podendo afetar o estado imunológico desses pacientes. Parece haver envolvimento do sistema límbico, gânglios da base e hipocampo. Depressão e outros distúrbios do humor resultam de uma liberação ou recepção anormal de um neurotransmissor em diferentes regiões do encéfalo. A habênula tem ação inibitória sobre o sistema serotoninérgico através dos núcleos da rafe, logo, participa da regulação dos níveis de dopamina nos neurônios do sistema mesolímbico. A estimulação dos núcleos habenulares resulta em ação inibitória sobre o sistema dopaminérgico mesolímbico e sobre o sistema serotoninérgico de projeção difusa. Essa ação inibitória está sendo implicada na fisiopatologia dos transtornos de humor como a depressão na qual há uma ação inibitória exagerada do sistema mesolímbico.

3 Alguns sintomas da depressão como a tristeza e a incapacidade de buscar o prazer (anedonismo) podem ser explicados pela queda da atividade dopaminérgica na via mesolímbica, em especial o núcleo accumbens. O núcleo accumbens é o principal componente do sistema mesolímbico. O sistema mesolímbico é ativado pela recompensa e a habênula pela não recompensa ou frustração. PSICOSSOCIAIS: Os acontecimentos vitais estressantes precedem mais frequentemente os primeiros episódios de humor, tanto depressivos quanto maníacos, do que subsequentes. A presença de agentes estressores permanentes precipita e influencia na sintomatologia e na recuperação, independente das estratégias terapêuticas adotadas. O acontecimento vital mais associado com o desenvolvimento de depressão é a perda de um dos pais antes dos 12 anos de idade. As síndromes e reações depressivas surgem com muita frequência após perdas significativas: de uma pessoa querida, de um emprego, de um local de moradia, de uma situação socioeconômica ou de algo puramente simbólico. Não há nenhum traço ou tipo de personalidade estabelecido como predisponente à depressão ou ao transtorno bipolar. C) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A euforia ou alegria patológica é o aspecto principal da síndrome maníaca. Aceleração de todas as funções psíquicas (taquipsiquismo) é quase sempre presente. Aumento da autoestima (sente-se superior, melhor, mais potente) Intensa satisfação pessoal e bem-estar exagerado. Elação = sentimento de expansão e engrandecimento do eu.

4 Sintomas vegetativos: aumento da libido, perda de peso, anorexia, insônia e redução da sensação de necessidade de sono. Logorreia = produção verbal rápida, fluente e persistente. Pressão pra falar: necessidade de falar ininterruptamente. Distraibilidade: a atenção voluntária está reduzida e a espontânea está aumentada. Irritabilidade e arrogância. Agitação psicomotora e heteroagressividade. Desinibição social e sexual comportamentos inadequados. Hipersensualidade e promiscuidade. Tendência exagerada a gastos excessivos, descontrole dos impulsos. Delírios de grandeza ou poder, que podem estar relacionados a alucinações auditivas. Elemento central é o humor entristecido. Sintomas afetivos: tristeza, melancoloria, choro fácil e/ou frequente, apatia (indiferença afetiva), sentimento de falta de sentimento, incapacidade de sentir prazer, tédio e aborrecimento crônico, irritabilidade aumentada, angústia ou ansiedade e desespero. Alterações físicas: fadiga, cansaço fácil e constante, distúrbios do sono, perda ou aumento do apetite/peso, constipação, indigestão, distúrbios sexuais (diminuição da libido e disfrunção erétil), palidez, alterações na menstruação e cefaleia. Distúrbios do pensamento: pessimismo, ideias de arrependimento e culpa, ideias de morte, ideias de abandono e autopunição, planos ou tentativas suicidas. Alterações da autovaloração: baixa autoestima e desvalia, vergonha, autodepreciação e acusação. Alterações da psicomotricidade e volição: redução do tom de voz, fala lentificada, negativismo (recusa alimentar e à interação social), ausência da planos e perspectivas etc.

5 Alterações cognitivas: dificuldade de concentração e esquecimentos, dificuldade para tomar decisões e pseudodemência depressiva. Sintomas psicóticos: ideias delirantes de conteúdo negativo, delírios de ruína ou miséria, alucinações (geralmente auditivas) etc. D) DIAGNÓSTICO O diagnóstico, assim como na esquizofrenia, é fenomenológico, a partir da observação e descrição do paciente. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando pelo menos 1 semana (ou qualquer duração se a hospitalização é necessária) Durante o período de perturbação do humor, 3 ou mais dos seguintes sintomas persistirem (4 se o humor é apenas irritável): o Autoestima inflada ou grandiosidade o Necessidade de sono diminuída o Mais falante do que o habitual ou falante por falar o Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo o Distratibilidade o Aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora o Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para consequências dolorosas (envolvimento com surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos) O CID estipula que o diagnóstico é feito mediante pelo menos 2 episódios maníacos. Episódios de mania com ou sem sintomas psicóticos.

6 Critérios: Renata Valadão Bittar 5 ou mais dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 6 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior Pelo menos um dos sintomas é humor deprimido Perda do interesse ou prazer o Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias o Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos o Perda/ganho significativo de peso sem estar em dieta ou diminuição/aumento do apetite o Insônia ou hipersonia o Agitação ou retardo psicomotor o Fadiga ou perda de energia o Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada o Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se; indecisão o Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio O CID-10 (classificação internacional da doença) apresenta um critério diferente pois classifica a depressão em leve, moderada e severa. E) CLASSIFICAÇÃO TIPO I: Episódios depressivos leves a graves, intercalados com fases de normalidade e fases maníacas bem caracterizadas. TIPO II:

7 Episódios depressivos leves a graves intercalados com períodos de normalidade e seguidos de fases hipomaníacas. O paciente não apresente episódios maníacos. DE CICLAGEM RÁPIDA: Episódios maníacos e depressivos alternados, separados por intervalos de horas. Episódio depressivo Depressão endógena ou melancólica Depressão atípica Depressão sazonal Depressão pós-parto Depressão psicótica Estupor depressivo Pseudodemência Depressão dupla F) EPIDEMIOLOGIA DOS TRANSTORNOS DE HUMOR OBS: prevalência x incidência PREVALÊNCIA = INCIDÊNCIA x DURAÇÃO DA DOENÇA Ambas são medidas de frequência de ocorrência de doença. Prevalência mede quantas pessoas estão doentes, incidência mede quantas pessoas tornaram-se doentes. Ambos os conceitos envolvem espaço e tempo quem está ou ficou doente num determinado lugar numa dada época. O transtorno depressivo é o transtorno de humor mais comum, com uma prevalência durante a vida de cerca de 15% em mulheres.

8 A prevalência de depressão nas mulheres é 2x maior do que nos homens, independente do país ou cultura. A incidência também é alta e situa-se em torno de 10% da população geral e 15% dos pacientes hospitalizados. O TB é menos comum, com uma prevalência no perírodo de vida de cerda de 1%, similar à esquizofrenia. A idade média de início é 30 anos, enquanto a idade média de início do transtorno depressivo é 40 anos. Não há variação dos transtornos de humor entre raças ou situações socioeconômicas. A depressão ocorre mais frequentemente em pessoas que não têm relações interpessoais íntimas ou são divorciadas. O TB pode ser mais comum em indivíduos divorciados e solteiros, mas esta diferença talvez reflita o aparecimento de discórdia conjugal precocemente nestes pacientes. G) TRATAMENTO PARA TB E TD Uso de agentes estabilizadores de humor, principalmente, carbonato de lítio, ácido valproico e carbamazepina. Nos casos resistentes, podem ser feitas associações entre estabilizadores de humor. Nos casos de mania aguda, o tratamento geralmente inclui a utilização de drogas sedativas, como clonazepam e antipsicóticos. O tratamento de manutenção está geralmente indicado na profilaxia do TB. Integração da farmacoterapia e intervenção psicoterápica.

9 Os antidepressivos produzem, em geral, uma melhora de 60 a 70% dos sintomas depressivos em 1 mês. Se houver história familiar de resposta positiva a determinada droga, começar por ela. Se não houver história prévia, iniciar com os inibidores seletivos de receptação da serotonina (fluoxetina) ou tricíclicos (amitriptilina) e monitorar por 2-3 semanas. A resposta geralmente aparece dentro de 1 mês. Nos pacientes em risco de suicídio, os tricíclicos devem ser evitados em função do potencial de intoxicação fatal quando há ingestão excessiva. Os tricíclicos também parecem estar relacionados ao maior risco de virada maníaca, isto é, desencadeamento de um episódio maníaco em pacientes deprimidos em uso de antidepressivos. Após 4 semanas, se o antidepressivo não tiver o efeito desejado, uma mudança na classe ou potencialização da terapia podem ser experimentados. O tratamento de manutenção com antidepressivos por pelo menos 6 meses auxilia na prevenção de recaídas. A retirada do antidepressivo deve ser gradual, ao longo de 1 a 2 semanas.