DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PELA TCC

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1 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PELA TCC

2 Daniel Donadio de Mello Psicólogo Clínico formado pela Universidade Presbiteriana Mackenzie Extensão em Práticas Clínica Contemporâneas. Diversos trabalhos clínicos e seminários em Treinamento de Habilidades Sociais e Sexualidade e suas disfunções. Seminários e parceria com Sites de Relacionamentos Psicólogo Esportivo formado pelo CEPPE Formado em TCC Professor CETCC e CEPPE Doutorando pela EEFE - USP Formado em Biofeedback pela Fundação de Medicina Comportamental dos EUA Certificado em Psicomotricidade pela Atena Certificado em Neurofeedback pelo Sina- Psi Certificado em Neuro-engenharia pela UFMG Certificado em Neurofisiologia do Controle Motor pela UFMG

3 Intr. Psicologia Evolucionista Transtornos Sexuais Fisiologia e Sexo O tratamento pela TCC

4 Why women have sex? Pesquisas Universidade do Texas Por que as pessoas fazem sexo? Quais foram os motivos que você já fez sexo? - Why humans have sex

5 Why women have sex? 237 motivos diferentes Estava com tédio Queria ficar mais próxima de Deus Queria punir meu marido por ter me traído Queria transmitir uma doença Queria que ele se sentisse bem Por tesão Por amor Queria terminar o relacionamento de uma rival, então transei com o namorado dela

6 Psicologia Evolucionista? Compreender as origens sexuais humanas Entender as teorias de seleção sexual Levar em conta aspectos sócio-biológicos e não apenas psíquicos. Aprimorar o conhecimento para melhor instruir pacientes

7 Psicologia Evolucionista Sexo é responsável por criar adaptações Se um de nossos antepassados tivesse falhado em selecionar um parceiro apropriado ou tivesse falhado em atrair um parceiro ou de mantê-lo tempo suficiente pra se reproduzirem, nós não estaríamos aqui Descendentes de pessoas de sucesso....o sexo está no coração do processo evolutivo... David Buss

8 Psicologia Evolucionista 1. Seleção de um parceiro fértil 2. Ganhar a competição de atração dos rivais do mesmo sexo 3. Bloquear aqueles que querem roubar seu parceiro 4. Não deixar o parceiro ir embora manter todos os comportamentos sexuais e sociais necessários para a concepção, nascimento e crescimento do bebê.

9 Psicologia Evolucionista Teoria da seleção sexual competição, geralmente entre machos. O vitorioso ganha a preferência sexual das fêmeas. Os perdedores não conseguem se acasalar, então a qualidade que leva o vencedor ao sucesso é passada para a próxima geração e as qualidades do perdedor não. Essas competições não são sempre combate direto. Machos competem por hierarquia, status, dominância, território.

10 Psicologia Evolucionista Teoria do Investimento Parental (Trivers, 1972): O sexo que investe mais nos filhos que o outro é mais exigente na escolha do que o que investe menos. Em espécies onde há gestação interna feminina, quanto maior o período de gestação, maior a exigência. Uma gestação de 9 meses é o investimento mínimo necessário para a mulher para produzir uma criança, enquanto no homem o investimento mínimo é de uma ejaculação.

11 Psicologia Evolucionista Não temos apenas uma estratégia de acasalamento: Uma delas é o compromisso a longo prazo, em muitas vezes assumindo um compromisso público (casamento). Os dois sexos investem pesado em qualquer filho que vier, o que, pela teoria do investimento parental, torna os dois muito seletivos na escolha de seus parceiros de longo prazo.

12 Psicologia Evolucionista Pássaros arquitetos caramanchões de 2m de diâmetro com objetos construídos para seduzir as fêmeas. As fêmeas inspecionam em grupos cada caramanchão antes de escolher o parceiro. Escolhem pela: Qualidade do caramanchão Decorações Objetos e cores

13 Psicologia Evolucionista PÁSSAROS ATRAEM FÊMEAS EXIBINDO O CORPO COLORIDO, OFERECENDO COMIDA INDICADORES DE BONS GENES.

14 Psicologia Evolucionista Decoram ninhos com pedaços de pele de cobra, giz, tampinhas objetos decorativos inúteis bons genes se forem difíceis de obter e conservar Gazela saltitante melhores genes, corra atrás das outras Diamantes? não se pode comê-los O homem que pode comprar anel de diamentes e não se prejudica com isso pode sustentar mulher e filhos e possui bons genes (inteligêcia, persistência, energia, etc) para conservar ou obter o dinheiro necessário. Demonstração de desvantagem tatuagem, cigarro, perigo, etc.

15 Psicologia Evolucionista Pontos atuais: Mulher diferente papel frente a sociedade e ao sexo. Mais competitiva e assertiva. Homem confusão e conflitos de seus papéis incerteza quanto a assertividade ou passividade

16 VIDEO REPRODUÇÃO

17 DSM-IV Uma Disfunção Sexual caracteriza-se por uma perturbação nos processos que caracterizam o ciclo de resposta sexual ou por dor associada com o intercurso sexual. O ciclo de resposta sexual pode ser dividido nas seguintes fases: Desejo Excitação Orgasmo Resolução.

18 Transtornos Sexuais Desejo Fantasias acerca da atividade sexual e desejo de ter atividade sexual. Pode ser dividido: Impulso - componente biológico, hormonal. Há necessidade e saciação. Motivação Apetite despertado por imagem, comportamento, situação, etc. Querer Outros motivos (ex: contentar parceiro, dever)

19 Transtornos Sexuais Desejo Parafilia - anseios, fantasias ou comportamentos sexuais recorrentes e intensos que envolvem objetos, atividades ou situações incomuns. 1) objetos não-humanos; 2) sofrimento ou humilhação, próprios ou do parceiro, ou 3) crianças ou outras pessoas sem o seu consentimento, tudo isso ocorrendo durante um período mínimo de 6 meses (Critério A). Exibicionismo Fetichismo Pedofilia Masoquismo Sadismo Fetichismo Transvéstico Voyeurismo ( )

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21 Transtornos Sexuais Desejo Transtornos da Identidade de Gênero - identificação sexual com o gênero oposto, acompanhada por desconforto persistente com o próprio sexo atribuído. Transtorno do desejo sexual hipoativo - deficiência ou ausência de fantasias sexuais e desejo de ter atividade sexual Transtorno de Aversão Sexual - sensações de desagrado, de medo, de "nojo", de repulsa e de perigo iminente.

22 Transtornos Sexuais Excitação Transtorno da Excitação Sexual Feminina Incapacidade persistente ou recorrente de adquirir ou manter uma resposta de excitação sexual adequada de lubrificaçãoturgescência até a conclusão da atividade sexual (Critério A). A resposta de excitação consiste de vasocongestão da pelve, lubrificação e expansão vaginal e turgescência da genitália externa. A perturbação deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal (Critério B). Transtorno Erétil Masculino Incapacidade persistente ou recorrente de obter ou manter uma ereção adequada até a conclusão da atividade sexual (Critério A). A perturbação deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal (Critério B).

23 Transtornos Sexuais Orgasmo Transtorno Orgásmico Masculino / Feminino Atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo, após uma fase normal de excitação sexual. Ao julgar se o orgasmo é atrasado, o clínico deve levar em consideração a idade do indivíduo e se a estimulação é adequada em termos de foco, intensidade e duração (Critério A). A perturbação deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal (Critério B). Ejaculação Precoce Início persistente ou recorrente de orgasmo e ejaculação com estimulação mínima antes, durante ou logo após a penetração e antes que o indivíduo o deseje (Critério A). O clínico deve levar em consideração fatores que afetam a duração da fase de excitação, tais como idade, novidade da parceira sexual ou situação e freqüência recente da atividade sexual. (...)(Critério B).

24 Transtornos Sexuais Dor Sexual Dispareunia - Dor genital associada com o intercurso sexual O transtorno pode ocorrer tanto em homens quanto em mulheres. Em mulheres, a dor pode ser descrita como superficial, durante a penetração, ou profunda, durante as investidas do pênis. A intensidade dos sintomas pode variar desde um leve desconforto até uma dor aguda. A perturbação deve provocar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal (Critério B). Vaginismo Contração involuntária, recorrente ou persistente, dos músculos do períneo adjacentes ao terço inferior da vagina, quando é tentada a penetração vaginal com pênis, dedo, tampão ou espéculo (Critério A). A perturbação deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal (Critério B).

25 Transtornos Sexuais Todos os transtornos tem como critério exclusivo se ele for melhor explicado por outro transtorno do Eixo I (pânico, agorafobia, depressivo recorrente, etc) ou se deve a algum efeito fisiológico ou medicamentoso. Para as disfunções sexuais existem subtipos como: ao longo da vida, adquirido, etc. Consulte o DSM- IV.

26 Comportamento Sexual Compulsivo DSM IV comportamentos hipersexuais = transtornos sexuais não especificados. CID 10 Apetite Sexual Excessivo (F-52) Satiríase e Ninfomania, para homens e mulheres respectivamente. De qualquer forma, alguns autores requerem que esse transtorno seja classificado como uma das parafilias ou relacionado a elas.

27 Critérios de diagnóstico propostos para os transtornos hipersexuais 1. A existência de fantasias sexualmente excitantes recorrentes e intensas, impulsos ou comportamentos sexuais que persistam durante um período de pelo menos seis meses e se encaixem na definição de parafilias. 2. As fantasias, impulsos ou comportamentos sexuais causam desconforto ou comprometimento clinicamente significativo na área social, ocupacional ou outras áreas importantes. 3. Os sintomas não encontram causa em outros transtornos, como por exemplo, no Episódio Maníaco. 4. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (abuso de droga ou medicamento) ou à afecção clínica geral. Black e cols: 92% - estava realmente preocupada com seus desejos exacerbados e/ou com suas persistentes fantasias sexuais. 72% - tentava resistir ao comportamento sexualizado (s/ sucesso Grande parte delas experimentava remorso pelas atividades sexuais exageradas, impulsivas, não resistidas e, muitas vezes, inconseqüentes 75% - também preenchia os requisitos para diagnóstico de abuso de substâncias psicoativas

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29 ALGUMAS CAUSAS PSICOLÓGICAS: SITUAÇÕES TRAUMÁTICAS DE ABUSO SEXUAL INSEGURANÇA QUANTO AO PAPEL SEXUAL MENSAGENS ANTI-SEXUAIS DURANTE A INFÂNCIA INFORMAÇÃO SEXUAL INADEQUADA COMPORTAMENTO SEDUTOR POR PARTE DOS PAIS DIFICULDADE EM UNIR AMOR COM SEXO NA MESMA PESSOA (ESPOSA X PROSTITUTA) CULPA, RAIVA ENTRE O CASAL REPRESSÃO RELIGIOSA

30 A fisiologia do sexo A ereção e o viagra Como as drogas influenciam na vida sexual Como acontece a reprodução

31 Drogas

32 Viagra

33 Disfunções sexuais TRATAMENTO PELA TCC

34 Resumo parte 1 Desejo Transtornos da Identidade de Gênero Parafilias Transtorno de Aversão Sexual Transtorno do desejo sexual hipoativo Excitação Transtorno da Excitação Sexual Feminina Transtorno Erétil Masculino Orgasmo Transtorno Orgásmico Masculino / Feminino Ejaculação Precoce

35 O tratamento pela TCC 1. Exame Psicossexual 2. Instrução e Educação Sexual 3. Trabalho Cognitivo 4. Trabalho Comportamental

36 Exame Psicossexual O que aproxima um do outro? O que afasta um do outro? Quais são as fantasias, desejos e temores de cada um? A sexualidade se desenvolveu normalmente? Quando e como teve a primeira vez sensações eróticas? A sexualidade infantil foi reprimida? Esteve ou foi associada a contingências negativas? Qual foi atitude da família a respeito da masturbação? Como foi a primeira experiência? Excitante? Culpa? Como ele e ela experimentam o orgasmo? Fantasias Sensações/estimulação do clitóris/sexo oral (...)

37 Educação Sexual Além de minimizar a ansiedade, instrui o indivíduo sobre as práticas sexuais. -Qual é a questão do indivíduo? E o nível de instrução sexual? Focar na experiência, prazer. Não no resultado. Tirar o foco do ato (ou ereção) em sí. Ser possível falar sobre sexo

38 Educação Sexual Rotina sexual Que momento em que ocorre o sexo (cansaço, etc) Drogas (álcool, remédios, drogas ilícitas, anabolizantes, viagra) instruir sobre os efeitos que causa no desejo ou excitação do indivíduo Ressaltar a Importância das preliminares. Modificar estilo de vida destrutivo.

39 Reestruturação Cognitiva RPD Seta Descendente Questionamento Socrático Identificar os pensamentos automáticos disfuncionais que possam influenciar nos transtornos sexuais. Treinamento de respiração e relaxamento muscular progressivo para os casos em que há ansiedade envolvida. Exposição-Gradual

40 Treinamento Comportamental Técnicas Eróticas: Foco sensível I Pleasuring Recomendações principais: ejaculação precoce, mulher anorgástica e vaginismo. Normalmente no início do tratamento. Em primeiro lugar, eu quero que vocês não tenham relação sexual nem tenham orgasmo durante um certo tempo. Como se sentem a esse respeito? (Kaplan, 1978) Explicar que eles terão um contato físico de um tipo muito especial. A noite, depois do jantar, depois de liberados de todas as responsabilidades. Após o banho, ambos vão a cama completamente nus. Primeiro o homem fica deitado de bruços e a mulher o acaricia suavemente, começando na parte de trás da cabeça até os pés, passando pelo pescoço, costas, interior das coxas. O homem somente se concentra em suas sensações e dar feedback (muito rápido, muito devagar, mais forte, mais fraco, etc). Quando for suficiente, o homem virará de frente e se repete o procedimento. Após finalizar, se inverte o exercício. O casal tem que evitar os mamilos da mulher, a vagina e o pênis.

41 Foco sensível II Estimulação do corpo como no Foco Sensível I + área genital sem estimulação rítmica. Não direcionado ao orgasmo Coito Não-exigente Pede-se que o casal se acaricie até o homem ter uma boa ereção e a mulher alguma lubrificação (ao contrário pedir o uso de lubrificante). Posição: Mulher em cima e coloca o pênis do companheiro dentro da vagina. Deixa-o alí até senti-lo completamente. Contrai os músculos pubococcígeos contra o pênis para se inteirar das sensações. Após isso, a mulher realiza movimentos de forma que sinta prazer, ignorando temporariamente o prazer do companheiro. Pode-se interromper diversas vezes, e estimular o clitóris durante as interrupções.

42 Exercícios do músculo Pubococcígeo Mulheres desuso do músculo pode dificultar o orgasmo. Homens o seu treinamento auxilia no retardamento da ejaculação Para tomar consciência do músculo: Iniciar e parar de urinar. Exercício: Contrair e soltar 3 séries de 10. Duas vezes ao dia.

43 Exercícios para Impotência: Causas Diádicas lutas por poder, decepções, entre outras. Fatores emocionais ansiedade de desempenho, medo de rejeição, antecipação da impotência, preocupação exagerada com o prazer da mulher, culpa. - Foco Sensível I e II - Ereção sem orgasmo - Orgasmo Extravaginal (estimulação manual ou oral) - Coito Estrangulamento pode reobter uma ereção perdida Mulher estrangula o pênis logo abaixo da glande até retrair a ereção. Faz isso repetidas vezes.

44 Exercícios para mulheres anorgásticas: 1. Observar órgão sexual no espelho 2. Tocar-se 3. Tocar-se com literatura erótica 4. Orgasmo sozinha (pela masturbação) 5. Orgasmo com parceiro estimulação do clitóris 6. Orgasmo no coito (ou manobra da ponte) O que pensam que acontecerá quando chegarem ao orgasmo? Fantasias? Medos comuns: ficarei louca, perderei o controle, vou me machucar, vou me tornar promíscua, preciso estar apaixonada Literatura erótica, vibradores, etc

45 Caso Mona e Harry (Leiblum, 2012) 1. Mona 46, Harry Queixa: Relações Sexuais Infrequentes = 1x por mês. 3. s/ preliminares Mona pensa em trabalho 4. Pede para marido não fazer barulho para filho (10anos) não ouvir 5. Comunicação boa, exceto com relação a sexo 6. Mona não tem fantasias sexuais Tratamento 1. RPD=Pensamentos automáticos: filho vai ouvir, não pode se masturbar, não pode ser tocada no orgão sexual. 2. Explorar uva-passa 3. Prestar atenção na toalha no corpo 4. Exploração corporal + respiração diafragmática 5. Se observar no espelho / toque com dedos 6. Fantasias: filmes / livros / vibrador 7. Excitação por livro + exploração = sincronia de excitação mente X corpo

46 BIBLIOGRAFIA BUSS, D. THE EVOLUTION OF DESIRE, 2003 DSM IV MASTERS E JOHNSON. HUMAN SEXUAL INADEQUACY Daniel Donadio de Mello daniel@neuroway.com.br (11) KAPLAN, HELEN S. MANUAL ILUSTRADO DE TERAPIA SEXUAL. EDITORA MANOLE, Videos LEIBLUM. TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DO DESEJO SEXUAL, 2012