TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EM PACIENTES CRÍTICOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA¹

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1 7 TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EM PACIENTES CRÍTICOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA¹ Laila Cristina do Couto Domingues², Maria de Jesus Vieira da Silva², Érika Aparecida da Silveira³. RESUMO Objetivo: Avaliar as vantagens e desvantagens da Terapia Nutricional Enteral em pacientes críticos submetidos à Terapia Intensiva. Metodologia: Estudo de revisão de literatura baseado em artigos encontrados no Scielo, LILACS, BIREME, MEDLINE e Google acadêmico. O período de busca foi entre 2005 e 2011, com as seguintes palavras-chave: nutrição enteral, unidade de terapia intensiva, paciente crítico, equipe multidisplinar de terapia nutricional e terapia nutricional. Resultados: Foram identificados 310 artigos, sendo excluídos de início 127 artigos devido ao ano de publicação; dos 185 restantes foram selecionados 55 pela análise dos textos, sendo que ao final da pesquisa 10 artigos foram utilizados. Evidenciou-se através destes estudos que a Terapia Nutricional Enteral é essencial para a melhora do quadro clínico do paciente crítico, mesmo com suas possíveis complicações, sendo utilizada a via mais natural. Conclusão: A Terapia Nutricional Enteral é a mais indicada para um controle seguro do quadro clínico do paciente crítico em Unidades de Terapia Intensiva, necessitando de uma Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional para que a monitoração seja feita de uma forma mais completa. Palavras-chaves: Nutrição Enteral, Unidade de Terapia Intensiva, paciente crítico, Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional, Terapia Nutricional. ¹ Artigo apresentado ao Centro de Estudo de Enfermagem e Nutrição para o curso de Pósgraduação em Nutrição Clínica e Esportiva (CEEN). ² Especialização em Nutrição Clínica e Esportiva pelo CEEN. ³ Orientadora do Trabalho de Conclusão de Curso pelo CEEN.

2 8 ENTERAL NUTRITION THERAPY IN CRITICAL PATIENTS: A REVIEW OF LITERATURE¹ Laila Cristina do Couto Domingues², Maria de Jesus Vieira da Silva², Érika Aparecida da Silveira³. ABSTRACT Objective: To evaluate the advantages and disadvantages of Enteral Nutrition Therapy in critically ill patients undergoing intensive care. Methodology: literature review based on articles found in SciELO, LILACS, BIREME, MEDLINE and Google scholar. The search period was between 2005 and 2011, with the following keywords: enteral nutrition, intensive care unit, critical patient, multidisciplinary team of nutritional therapy and nutritional therapy. Results: We identified 310 articles, of which 127 articles initially excluded due to the year of publication, the 185 remaining 55 were selected for the analysis of texts, and at the end of the study 10 items were used. It was evident from these studies that the Enteral Nutrition Therapy is essential to improve the patient's condition critical, even with its complications, using the most natural way. Conclusion: Enteral Nutrition Therapy is the most adequate to secure control of the patient's condition critical in Intensive Care Units, requiring a multidisciplinary team of Nutritional Therapy for monitoring is done in a simple way. Keywords: Enteral Nutrition, intensive care unit, critical patient, Multidisciplinary Nutritional Therapy, Nutritional Therapy. ¹ Paper presented at the Center for the Study of Nursing and Nutrition for Post-graduate Course in Clinical Nutrition and Sports (CEEN). ² Specialization in Clinical Nutrition and Sports by CEEN. ³ Advisor Course Conclusion Work by CEEN.

3 9 1 INTRODUÇÃO Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma clínica complexa e voltada para o tratamento de pacientes em estado grave, descompensados sistematicamente. (1) Pacientes em estado crítico comumente apresentam uma intensa resposta metabólica com importante catabolismo protéico. Esse alto risco de depleção do estado nutricional pode agravar ainda mais a condição clínica e interferir negativamente no prognóstico do paciente. (2-4) Tendo em vista o risco nutricional de pacientes em UTI, é imprescindível o fornecimento de uma nutrição adequada para o controle da desnutrição e suas possíveis consequências. (3) Raramente a ingestão por via oral é possível em pacientes de UTI, sendo comum a nutrição por via enteral. (3) Em comparação com a terapia nutricional parenteral (TNP), a terapia nutricional enteral (TNE) é tida como mais fisiológica por evitar a atrofia da mucosa intestinal, apresenta menor risco de infecções e preserva a função imune do TGI, principalmente quando introduzida precocemente, dentro de 24 a 48 horas após a admissão. (5,6) A Resolução RCS nº 63 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, de 06/07/00, define nutrição enteral como sendo: (...) alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada por uso de sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. (7) A TNE tem sido rotineiramente usada como uma alternativa bem sucedida para melhorar as condições nutricionais de pacientes hospitalizados. Pacientes que recebem TNE, frequentemente recuperam ou mantém seu estado nutricional. (8) Os pacientes criticamente enfermos estão relacionados a maiores índices de desnutrição, maior incidência de infecções hospitalares e maior índice de mortalidade.

4 10 As causas da incidência de desnutrição em UTI são multifatoriais e o manejo da terapia nutricional é um importante fator. (9) A Terapia nutricional no paciente crítico visa fornecer os substratos necessários para atender a demanda dos diferentes nutrientes bem como proteger os órgãos vitais e amenizar a proteólise. Levando em consideração que a terapia nutricional precoce no paciente de UTI visa a diminuição do estresse fisiológico e a manutenção da imunidade, é fundamental avaliar a eficácia desse tratamento. (10) A adequação da oferta energética ao paciente crítico tem se demonstrado um importante desafio. Frequentemente os pacientes submetidos a terapia nutricional enteral recebem menos do que o prescrito devido há inúmeros fatores que podem levar á interrupção no fornecimento da fórmula enteral. (10-12) Entre esses fatores que impedem o adequado aporte nutricional enteral estão os relacionados à intolerância da dieta, disfunção do trato gastrointestinal, como vômitos, diarréia, distenção abdominal e os fatores relacionados a rotina hospitalar como jejum para exames, procedimentos de enfermagem, etc. (10,12) A monitoração diária da oferta nutricional, nesse contexto, se torna um importante instrumento para a identificação das causas que levam a administração abaixo do prescrito, permitindo também que sejam estabelecidas estratégias visando aumentar a eficiência da terapia nutricional e consequentemente melhorar a qualidade na assistência. (4,5) Neste contexto, a atuação da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) é fundamental e tem sido relacionada à melhores resultados para o paciente crítico. (9) Para a obtenção de bons resultados a EMTN deve assegurar o suporte precoce e adequado ao paciente e supervisionar a terapia nutricional desde a prescrição até a administração. (9) As vantagens da Nutrição Enteral são visíveis e indispensáveis ao paciente crítico, principalmente quando é iniciada precocemente, sendo que atenua a resposta inflamatória de fase aguda, preserva a integridade da mucosa intestinal diminuindo o risco de translocação bacteriana. (3) Além de prevenir a subnutrição, a qual está associada a diminuição do sistema imune, aumento de infecções, do tempo de permanência na UTI e de custos hospitalares. (4)

5 11 Apesar de sua extrema importância a TNE pode causar complicações ou desvantagens, isto caso não haja uma monitoração adequada. O aporte de ingestão de nutrientes e energia é o mais prejudicado, pois frequentemente o paciente não recebe o valor energético referente às suas necessidades. (10) A TNE pode apresentar algumas complicações gastrointestinais tais como: broncoaspiração, intolerância gastrointestinal, otite, sinusite, alterações metabólicas e síndrome de hiperalimentação. (6) A identificação das causas e complicações relacionadas à TNE auxilia a equipe na tomada de decisões para que se reduza a incidência de tais complicações e mais pacientes se beneficiem do sucesso da terapia. (6) O presente estudo pretende avaliar as vantagens e desvantagens do uso da Terapia Nutricional Enteral em pacientes críticos a partir da análise de estudos científicos publicados a fim de se aprofundar o conhecimento nessa área e traçar um parâmetro para um melhor prognóstico do paciente crítico, e assim auxiliar Equipes Multidisciplinares de Terapia Nutricional.

6 12 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Avaliar as vantagens e desvantagens do uso da Terapia Nutricional Enteral em pacientes críticos submetidos à Terapia Intensiva. 2.2 Objetivos Específicos - Descrever as indicações e contraindicações da TNE em pacientes submetidos à terapia intensiva; UTI; - Analisar o impacto da adequação da oferta energética da TNE em pacientes de - Relatar a importância da monitoração da TNE em UTI; - Identificar a importância da EMTN em UTI; - Relatar as principais vantagens e desvantagens da terapia nutricional enteral no paciente crítico.

7 13 3 METODOLOGIA O presente estudo foi realizado por meio de uma revisão de literatura á respeito do tema, mediante consulta às bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): Scielo (Scientific Eletronic Library Online), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (National Library of Medicine, EUA) e Google Acadêmico. Foram selecionados artigos publicados entre o período de 2005 e 2011, com os seguintes desenhos: prospectivo observacional, tranversal e retrospectivo; a busca manual nas referencias dos artigos de revisão encontrados para captar possíveis artigos não selecionados na estratégia de busca. O período selecionado objetivou buscar os estudos mais recentes. Foi também realizada consulta á Agência Nacional de Vigilância Sanitária. As palavras-chave utilizadas foram: nutrição enteral, unidade de terapia intensiva, paciente crítico, equipe multidisciplinar de terapia nutricional e terapia nutricional, nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram localizadas na BVS e DECS. Os critérios de inclusão e exclusão podem ser observados na Tabela 1. Tabela 1. Critérios de inclusão e exclusão de artigos para revisão de literatura Inclusão Artigos publicados entre os anos de 2005 e Conter no título terapia nutricional enteral, avaliação nutricional e paciente crítico. Conter ao menos no resumo as demais palavras-chave. Boa qualidade metodológica e de bases de dados confiáveis (amostra em número suficiente, dados consistentes). Exclusão Artigos publicados anteriores a Artigos abordando a nutrição enteral juntamente com a parenteral. Artigos de revisão de literatura. Tema não estando em conformidade com os objetivos estabelecidos.

8 14 Foi feito o fichamento dos dados encontrados, através do desenvolvimento de tabela, que incluía o ano de publicação e o autor, local onde foi realizada a pesquisa, tipo de estudo, amostra de pacientes e principais resultados. Foi feita a análise dos dados encontrados e a produção do texto da revisão de literatura. Em relação aos aspectos éticos, devido o estudo ser em caráter de fundamentação teórica, não lidando diretamente com o ser humano, não houve necessidade de aprovação em comitê de ética.

9 15 4 RESULTADOS 4.1 Fluxograma de identificação, seleção e exclusão Artigos identificados por meio de palavras-chave (n= 310). Artigos excluídos por ano de publicação anterior a 2005 (n= 127). Artigos que abordam o assunto direta ou indiretamente (n= 185). Artigos selecionados para análise de texto completo (n= 55). Artigos excluídos por não estarem adequados ao tema da pesquisa (n= 130). Artigos selecionados para a revisão (n= 10). Artigos que não estão em conformidade com o objetivo da pesquisa ou por serem de revisão de literatura (n= 45). Inicialmente, foram identificados 310 artigos por meio de palavras-chave, dos quais 127 foram excluídos por não estarem de acordo com o critério de inclusão: ano de publicação entre 2005 e Após análise do resumo, 130 estudos foram excluídos por não estarem adequados ao tema ou por incluírem a terapia nutricional parenteral na pesquisa. Foram selecionados 55 artigos para análise completa do texto, dos quais 43 foram excluídos por não estarem em conformidade com o real objetivo da pesquisa e 2 por serem artigos de revisão de literatura. Ao final, foram utilizados 10 artigos para a revisão.

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11 17 Dos estudos utilizados na revisão, 9 foram realizados no Brasil e 1 na Espanha. Sendo 8 em hospitais universitários e 2 em hospitais particulares. Quanto ao tipo de estudo, 7 foram de caráter prospectivo observacional, 2 retrospectivos e 1 estudo transversal. Todos com amostra igual ou superior á 60 pacientes.

12 18 5 DISCUSSÃO 5.1 Vantagens e desvantagens da TNE em pacientes críticos Em pacientes graves, alguns fatores como estresse metabólico, hipercatabolismo e oferta nutricional inadequada podem estar relacionados ao balanço energético negativo. (11) A Terapia Nutricional Enteral é a opção para o paciente que se encontra na impossibilidade de se alimentar via oral, o que ocorre na maioria dos casos em pacientes de UTI. (5) No entanto, há vários fatores que interferem no alcance das metas em pacientes recebendo nutrição enteral, entre esses fatores a intolerância gastrointestinal que pode causar vômitos, diarréia e distensão abdominal, jejuns prolongados para a realização de cirurgias ou exames de rotina, saída ou obstrução da sonda, ou mesmo práticas inadequadas dos profissionais da EMTN, como demora para o início da TNE, pausas desnecessárias, entre outros. (5) Borges et. al. verificaram em estudo retrospectivo que em pacientes em estado grave cuja oferta nutricional foi menor que as necessidades energéticas houve maior número de complicações. Isso sugere que a oferta calórica reduzida associada a quadros de metabolismo aumentado pode comprometer o estado nutricional do paciente, levando a um maior número de complicações e consequentemente maior tempo de internação hospitalar. (6) Teixeira et. al. realizaram estudo observacional prospectivo onde constataram que o volume prescrito da fórmula enteral atingiu as necessidades nutricionais de energia e esteve próximo de atingir as necessidades de proteína. Constataram também que as intercorrências relacionadas à tolerância gastrintestinal foram menores quando comparadas às demais causas de interrupção da NE, atribuíram esse fato á utilização de protocolo para evolução da TNE. (10) Oliveira et. al. em estudo retrospectivo detectaram 94,5% de adequação calórica e 89,7% de adequação protéica. No entanto, também encontraram elevada prevalência de complicações, sendo que todos os pacientes apresentaram pelo menos um tipo de intercorrência gastrointestinal. (3)

13 19 Oliveira et. al. em estudo prospectivo observacional concluíram que os percentuais de adequação do valor administrado em relação ao prescrito aumentaram de 74% em 2005 para 87% em 2009, havendo uma nítida melhoria na assistência nutricional prestada. No entanto, relatam o aumento de procedimentos da rotina hospitalar que interferem na realização da TNE. (5) Assis et. al. em estudo prospectivo observacional relatam que os motivos mais freqüentes para a interrupção da dieta foram: náuseas e vômitos sendo 15%, distensão abdominal 14%, constipação 8,8%, complicações clínicas 14,4%, e realização de procedimentos diagnósticos 41,6%. (12) Aranjues et. al. em estudo prospectivo observacional concluem que fatores diretamente relacionados á terapia intensiva, como instabilidade hemodinâmica, jejuns para procedimentos e exames, entre outros são fatores que dificultam a administração da TNE. Além de problemas mecânicos com a sonda, como obstrução, mau posicionamento, que podem atrapalhar também na adequação da oferta. (4) 5.2 Importância do monitoramento da TNE em UTI Cartolano et. al. concluíram que a evolução constatada em seu estudo prospectivo, onde o tempo médio para alcance da meta e número de pacientes que a alcançaram diminuiu no ano de 2008 comparando-se aos anos anteriores, deve-se à monitorização rotineira desses pacientes. (2) A comparação de levantamentos periódicos em relação à monitorização da TNE é uma ferramenta que pode ser adotada como indicador de qualidade na assistência nutricional á pacientes críticos. Sendo que essa proposta assume papel fundamental quando são consideradas as dificuldades em se obter parâmetros nutricionais viáveis para pacientes de UTI. (4) 5.3 Importância da EMTN em UTI Oliveira et. al. atribuíram a boa adequação entre os valores de energia administrada e prescrita na UTI estudada (88,2% de adequação) á realização de práticas

14 20 consistentes com o protocolo de infusão de nutrição enteral bem como também aos esforços da EMTN em minimizar o tempo de jejum para extubação e procedimentos de rotina. (11) Oliveira et. al. em outro estudo prospectivo relacionou os bons resultados de adequação dos percentuais administrado/prescrito á adoção de protocolo de infusão de TNE, á atuação da EMTN e também as atividades de educação continuada da equipe da UTI. (5) Teixeira et. al. constataram que a contínua sistematização de rotinas e treinamentos da EMTN contribuiu positivamente em atingir os objetivos da terapia nutricional. (10) Os resultados dos estudos demonstram e são reafirmados por seus autores que apesar das complicações que podem vir a ocorrer na terapia nutricional enteral, esses podem ser minimizados através da atuação da EMTN, adoção de protocolo de infusão e educação continuada dos profissionais da equipe de terapia intensiva.

15 21 6 CONCLUSÃO Os artigos analisados neste trabalho evidenciaram que a Terapia Nutricional Enteral é fundamental para o bom estado do paciente crítico. A Terapia Nutricional baseia-se nos mesmos princípios de uma alimentação saudável, portanto sua recomendação, quanto mais precoce for proposta, é necessária para manter as condições fisiológicas adequadas e funcionantes. Como em todo procedimento hospitalar a TNE apresenta vantagens e desvantagens ao paciente, sendo que se pode observar, através do estudo, que a monitoração é fundamental para evitar complicações que possam surgir ao longo do quadro clínico, sendo necessária para isso uma EMTN. Em relação à necessidade da EMTN para o acompanhamento de pacientes críticos em UTI evidências convincentes, através de estudos demonstraram que esta é indispensável para uma adequada evolução clínica do paciente, já que estes receberam um cuidado bem maior, com o aperfeiçoamento da administração da dieta, dando o suporte nutricional necessário. É possível identificar que alguns fatores como utilização de protocolo e existência de EMTN na unidade de terapia intensiva colaboram com um maior sucesso da TN. No entanto alguns fatores como controvérsias quanto à oferta ideal a ser administrada ao paciente criticamente enfermo e principalmente interrupções da NE devido á procedimentos da terapia intensiva e intercorrências gastrointestinais podem interferir na TNE, podendo ou não prejudicar o prognóstico do paciente. Portanto, fica claro que por haver um constante estado descompensado a TNE é vital ao paciente nesse estado, já que não há outro tipo de manutenção nutricional que atinja todas as necessidades com um acompanhamento tão seguro.

16 22 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva SOBRATI. Disponível em: http// Acessado em 21/dez/ Cartolano FDCC, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral: aplicação de indicadores de qualidade. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2009 Out, 21 (4). 3. Oliveira SMO et. al. Complicações gastrointestinais e adequação calórico-protéica de pacientes em uso de nutrição enteral em uma unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2010 Set, 22 (3). 4. Aranjues AL et. al. Monitoração da terapia nutricional enteral em UTI: indicador de qualidade? O Mundo da Saúde 2008 Jan. Mar, 32 (1): Oliveira NS, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral em UTI: seguimento longitudinal. Nutrire: Revista Sociedade Brasileira de Alimentos e Nutrição 2010 Dez, 35 (3): Borges RM et. al. Incidência de complicações em terapia nutricional enteral em pacientes em estado grave. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2005 Mai, 17 (2). 7. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA. Portaria n 337/MS, de 14 de abril de Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos para a Terapia de Nutrição Enteral. D. O. U. de 15/04/ Merhi VAL. Avaliação do estado nutricional precedente ao uso de nutrição enteral. Arquivos de Gastroenterologia 2009 Jul, 46 (3). 9. Dock-Nascimento BD, Tavares MV, Aguilar-Nascimento JE. Evolution of nutritional therapy prescription in critically ill patients. Nutrición Hospitalaria 2005 Set, 20 (5): Teixeira ACC, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral em unidade de terapia intensiva: infusão versus necessidades. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2006 Out. Dez, 18(4):

17 Oliveira NS et. al. Impacto da adequação da oferta energética sobre a mortalidade em pacientes de UTI recebendo nutrição enteral. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2011 Mai, 23(2): Assis MCS et al. Nutrição enteral: diferenças entre volume, calorias e proteínas prescritos e administrados em adultos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2010 Nov, 22(4):

18 24 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos METODOLOGIA RESULTADOS Fluxograma de identificação, seleção e exclusão DISCUSSÃO Vantagens e desvantagens da TNE em pacientes críticos Importância do monitoramento da TNE em UTI Importância da EMTN em UTI CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 22