A Reforma da Atenção Primária em Portugal

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1 V SEMINÁRIO INTERNACIONAL DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE A Reforma da Atenção Primária em Portugal Luis Pisco Missão para os Cuidados de Saúde Primários Rio de Janeiro 25 Março 2010

2 Í N D I C E 1. A reforma da Atenção Primária de Saúde 2. As Unidades de Saúde Familiar 3. Os Agrupamentos de Centros de Saúde 4. Alguns Resultados

3 O CASO PORTUGUÊS Nos últimos 30 anos a situação económica e social de Portugal teve um extraordinário progresso. A melhoria sistemática e sustentada dos nossos serviços de saúde, ao longo desse período, é um facto indiscutível.

4 GANHOS EM SAÚDE No inicio dos anos 70, Portugal adoptou uma estratégia integrada de atenção primária i através de uma rede pública de Centros de Saúde com enfermeiros, médicos de família e médicos de saúde pública. Significativo avanço no estado de saúde: nos anos 60 a mortalidade infantil era de 60 por 1000; trinta anos mais tarde era de 5.0, entre as melhores na União Europeia. Hoje é de 3.3 European Observatory of European Observatory of Health Systems and Policies

5 O Serviço Nacional de Saúde Teve e tem um papel muito importante na melhoria da Saúde dos Portugueses.

6 10,5 milhões de residentes Atenção Primária de Saúde realidade em Centros de Saúde (com extensões) Médicos de Família e Enfermeiros de Família % utentes inscritos, mas sem MF atribuído: 11,2% Acessibilidade pouco facilitada Liberdade de escolha, pelo cidadão, do seu MF, ou de mudança de Médico de Família reduzida Médicos e Enfermeiros de Família são funcionários públicos do Médicos e Enfermeiros de Família são funcionários públicos do SNS (remuneração independente do desempenho), com baixo nível de satisfação profissional

7 O SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE Embora o Sistema de Saúde pareça teoricamente bom, na realidade enfrenta muitos problemas. O SNS é uma estrutura muito centralizada e burocrática. Não existem incentivos para um bom desempenho nem para a qualidade; A insatisfação dos profissionais constitui um desafio e uma ameaça ao desenvolvimento da Medicina Familiar; O debate acerca da reforma do Sistema de Saúde e a procura de soluções alternativas tem-se intensificado nos últimos anos.

8 ESTRATÉGIA DE REFORMA QUE PERMITA OBTER: Doentes melhores cuidados de saúde. Profissionais recompensa pelas boas práticas. Financiadores contenção de custos. How physicians can change the future of health care Michael E. Porter Elizabeth Teisberg JAMA, March 14, 2007 vol 297, No. 10

9 DADOS DE BASE: PRODUÇÃO E CUSTOS Dimensão e produção de um CS médio Custo por usuário: 216,5 usuários: sem médico de família: 10,8% utilizadores: médicos: 20,9 enfermeiros: 20,6 consultas: vencimentos dos médicos: 34,8, vencimentos de enfermeiros: 14,0 custos administrativos e de direcção: 18,6 custos com MCDT: 40,9 custos com medicamentos: 84,3 outros custos: 24 Custos totais de um CS médio Análise dos Custos dos Centros de Saúde e do Análise dos Custos dos Centros de Saúde e do Regime Remuneratório Experimental Prof. Miguel Gouveia Grupo de Trabalho da APES

10 DADOS DE BASE: PRODUÇÃO E CUSTOS Custo por utilizador: 337,3 vencimentos médicos: 54,2 custos com MCDT: 63,7 custos com medicamentos: 131,4 Custo por consulta: 68,6 vencimentos de médicos: 11,0 custos com MCDT: 13,0 custos com medicamentos: 26,7 Análise dos Custos dos Centros de Saúde e do Análise dos Custos dos Centros de Saúde e do Regime Remuneratório Experimental Prof. Miguel Gouveia Grupo de Trabalho da APES

11 NOVAS FORMAS DE PRESTAÇÃO DA MEDICINA FAMILIAR A evidência científica a nível internacional indica que os sistemas de saúde baseados em atenção primária efectiva, com profissionais altamente treinados e exercendo na comunidade, prestam cuidados com maior efectividade, tanto em termos de custos como em termos clínicos, em comparação com os sistemas com uma fraca orientação para a atenção primária. Barbara Starfield. The New England Journal of Medicine November 2008.

12 NOVAS FORMAS DE PRESTAÇÃO DA MEDICINA FAMILIAR Na Europa, é necessário um maior investimento na atenção primária para permitir que os sistemas de saúde cumpram o seu potencial em benefício dos doentes. Esse investimento tem a ver não só com recursos humanos e infra-estruturas, mas também com formação, educação, investigação e melhoria contínua da qualidade. What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services? WHO Regional Office for Europe s Health Evidence Network (HEN) January 2004.

13 OBSERVATÓRIO EUROPEU ANALISA MUDANÇAS ORGANIZACIONAIS NA APS Livro corrobora Princípios da Reforma Portuguesa Três investigadores do Observatório Europeu dos Sistemas e Políticas de Saúde editaram um livro que faz o ponto da situação em matéria de atenção primária e enuncia algumas recomendações quanto ao futuro. Para que os resultados sejam os esperados, há que apostar: no trabalho em equipa, em listas de usuários, maior acessibilidade, num pagamento diferenciado, na informatização dos serviços. Cada vez mais a atenção primária é entendida como a base dos sistemas de saúde. Tempo Medicina Online número 1180 de

14 NOVAS FORMAS DE PRESTAÇÃO DA MEDICINA FAMILIAR Novembro 90

15 CENTRO DE SAÚDE Um Centro de Saúde é, e se não é deveria ser, um serviço de proximidade. Pequeno na dimensão, leve na estrutura, simples na organização, afável na relação que estabelece com os utilizadores, fácil no contacto. t (Henrique Botelho, 2001)

16 ECONOMIAS DE ESCALA O aumento do volume de actividade dos centros de saúde provoca uma diminuição dos seus custos médios: muitos centros são demasiado pequenos. Custos Custos Médios por Utente Utentes Análise dos Custos dos Centros de Saúde e do Regime Remuneratório Experimental Prof. Miguel Gouveia Grupo de Trabalho da APES

17 A RECONFIGURAÇÃO DOS CENTROS DE SAÚDE A constituição de pequenas unidades funcionais autónomas (USF), prestadoras de cuidados de saúde à população, que proporcionarão p maior proximidade ao cidadão e maior qualidade de serviço. obedece a um duplo movimento A agregação de recursos e estruturas de gestão, eliminando concorrências estruturais, obtendo economias de escala. (ACES)

18 SOBRE A MCSP A Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP) é uma estrutura de missão na dependência directa do Ministro da Saúde, criada pela Resolução do Conselho de Ministros nº157/2005, de 12 de Outubro, para conduzir o projecto global de lançamento, coordenação e acompanhamento da estratégia té de reconfiguração dos centros de saúde e implementação das unidades de saúde familiar. Pela Resolução do Conselho de Ministrosi nº 60/2007, de 24 de Abril, o mandato da MCSP foi prorrogado por dois anos.

19 REFORMA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA DE SAÚDE Principais objectivos Melhorar a acessibilidade Aumentar a satisfação de Profissionais e Usuários Melhorar a Qualidade e a Continuidade de Cuidados Melhorar a eficiência Missão para os Cuidados de Saúde Primários 2005

20 Í N D I C E 1. A reforma da Atenção Primária de Saúde 2. As Unidades de Saúde Familiar 3. Os Agrupamentos de Centros de Saúde 4. Alguns Resultados

21 U N I D A D E S D E S A Ú D E F A M I L I A R As USF, são pequenas equipas multiprofessionais, formadas voluntariamente, auto-organizadas, compostas por 3 a 8 médicos de família, por um mesmo número de enfermeiros de família e profissionais administrativos, que abarcam uma população entre e pessoas. Estas equipas dispõe de autonomia técnica, funcional e organizativa, e, muito importante, um sistema de pagamento misto, (capitação/salário/ objectivos), incentivos financeiros e profissionais que recompensam o mérito e são sensíveis à produtividade, acessibilidade, mas também, e sobretudo, à qualidade.

22 M O D E L O O R G A N I Z A C I O N A L A criação das USF é um processo voluntário da base para o topo Total envolvimento dos profissionais de saúde Escolha da equipa Autonomia organizacional Definição do Plano de Acção Gestão em função de objectivos Co-responsabilização

23 REFORMA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA DE SAÚDE Principais características Adesão voluntária de Profissionais e Usuários Trabalho em Equipa Multiprofissional Obrigatoriedade de Sistema de Informação Regime remuneratório sensível ao desempenho Regime de incentivos Contratualização e Avaliação

24 R E F O R M A D A A P S Satisfação dos Profissionais

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26 RESULTADOS OBTIDOS Candidaturas e USF em actividade por mês Março 2006 Setembro

27 USF EM ACTIVIDADE 234 Candidaturas activas B 127A

28 POPULAÇÃO EM USF Ganho INE 2008 Continente % 12% 19% 29%

29 PROFISSIONAIS ABRANGIDOS Administrativos Médicos Enfermeiros Total Dez Dez Dez

30 P R O F I S S I O N A I S E N V O L V I D O S Estrutura Média 208 USF Missão para os Cuidados de Saúde Primários 2009

31 DL das USF Modelo B R E M U N E R A Ç Ã O Ligada ao Desempenho A remuneração dos médicos integra 3 componentes: Coordenação da USF 910 mês. Remuneração base Vencimento 35h DE. Corresponde a 1550 utentes Suplementos Associados ao aumento da lista, aos domicílios e ao alargamento de horário Formação de internos 520 mês. Domicílios 30 - máx. 20 mês. Compensações pelo desempenho Compensações pelo desempenho Realização de actividades específicas e carteira adicional

32 METODOLOGÍA DA CONTRATUALIZAÇÃO Contratualização Externa Contratualização Interna

33 METODOLOGÍA DA CONTRATUALIZAÇÃO Grupo de trabalho para o desenvolvimento da contratualização com os Cuidados de Saúde Primários Despacho n.º 7816/2009 de 9 de Março de 2009 da Ministra da Saúde

34 RELATÓRIOS DA CONTRATUALIZAÇÃO 2008

35 INDICADORES DE DESEMPENHO Tipos de Indicadores Disponibilidade Acessibilidade Produtividade Qualidade técnico-científica Efectividade Eficiência Satisfação

36 INDICADORES ASSOCIADOS AOS INCENTIVOS FINANCEIROS Médicos Vigilância Planeamento Familiar Vigilância da Gravidez Seguimento da criança no 1º e 2º ano de vida Vigilância da diabetes Vigilância da hipertensão Cuidados domiciliários Enfermeiros e secretários clínicos 2 Indicadores Planeamento Familiar 3 Indicadores de Vigilância da Gravidez 6 Indicadores de seguimento da criança no 1º e 2º ano de vida 3 Indicadores de vigilância da diabetes 3 Indicadores vigilância da hipertensão

37 CONTRACTUALIZAÇÃO Nº AC Nº Indicador Valor Contratualiza do 2008 Valor Estimado a 31/12/2008 Proposta USF Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio 75,00% 80,00% 75,00% médico de família Taxa de utilização global l de consultas 65,00% 66,84% 67,00% Taxa de visitas domiciliárias médicas por mil utentes 30,00 35,50 35, Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por mil 180,00 151,13 150,00 utentes Percentagem de mulheres entre os 50 e 69 anos com 50,00% 35,11% 50,00% mamografia registada nos últimos dois anos Percentagem de diabéticos com pelo menos uma HbA1C 80,00% 81,82% 82,00% registada nos últimos três meses Percentagem de hipertensos com registo de pressão 70,00% 00% 88,23% 90,00% 00% arterial nos últimos seis meses Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 98,00% 100,00% 100,00% anos

38 INCENTIVOS INSTITUCIONAIS 50% 100% S/ incentivos Valor anual dos incentivos institucionais Norte 12% 28% 60% Centro 32% 8% 60% Sul 13% 22% 65% ,67

39 UNIDADES DE SAÚDE FAMILIAR Fases e Metodologia de Implementação 1ª Fase CANDIDATURA FORMULÁRIO ELECTRÓNICO DOCUMENTOS DA CANDIDATURA Regulamento Interno Plano de Acção Manual de Articulação Carta da Qualidade AVALIAÇÃO E PARECER TÉCNICO 2ª Fas se IMPLEMENTAÇÃO (1º ANO) ACOMPANHAMENTO Meses AUTOAVALIAÇÃO RELATÓRIO 3ª Fa ase ACREDITAÇÃO (2º E 3º ANO) AVALIAÇÃO CRUZADA ACREDITAÇÃO EXTERNA

40 Í N D I C E 1. A reforma da Atenção Primária de Saúde 2. As Unidades de Saúde Familiar 3. Os Agrupamentos de Centros de Saúde 4. Alguns Resultados

41 A RECONFIGURAÇÃO DOS CENTROS DE SAÚDE Nova matriz organizacional e funcional assente em: Unidades funcionais com autonomia gestionária, Constituídas por equipas multiprofissionais Funcionamento em rede Compromissos assistenciais contratualizados

42 O AGRUPAMENTO DE CENTROS DE SAÚDE Âmbito de actuação Cuidados personalizados de saúde (individual e familiar) ACES Âmbito de actuação Saúde Pública ã na comunidade (grupos e comunidade) Intervenção Serviços de Suporte Tecnologias l i de Informação Recursos Humanos Planeamento Financeiro Assessoria Especializada Governação Clínica Instalações e Equipamentos Compras Monitorização

43 UNIDADES FUNCIONAIS E RESPECTIVAS MISSÕES Cuidados de saúde à pessoa e à família Unidade de Saúde Familiar (USF) Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP) com liberdade de escolha em função dos recursos disponíveis. As USF distinguem-se das UCSP pelo nível de desenvolvimento de dinâmica de equipa, designadamente pelos compromissos de cooperação inter profissional livremente assumidos.

44 UNIDADES FUNCIONAIS E RESPECTIVAS MISSÕES Cuidados organizados e orientados para grupos e ambientes específicos: Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC) Unidade de Saúde Pública (USP) cuidados de abrangência comunitária e de apoio e complementaridade da acção das USF e das UCSP As USF, UCSP e UCC articulam-se necessariamente com a USP sempre que estiver em causa a defesa e promoção da saúde colectiva.

45 UNIDADES FUNCIONAIS E RESPECTIVAS MISSÕES Saúde populacional, p ambiental e pública Unidade de Saúde Pública (USP) Intervenções orientadas para garantir o bem público comum no domínio da saúde. Observatório de saúde local, l unidade d de administração i de saúde populacional, de coordenação de estratégias locais de saúde de âmbito comunitário e de autoridade de saúde.

46 UNIDADES FUNCIONAIS E RESPECTIVAS MISSÕES Apoio técnico-assistencial a todas as unidades Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP) Competências e meios específicos complementares da acção das outras unidades funcionais. A URAP é uma unidade d que organiza e coordena múltiplos l meios, recursos e competências assistenciais específicos, de cada ACES, cuja missão é a de apoiar as demais unidades funcionais.

47 UNIDADES FUNCIONAIS E RESPECTIVAS MISSÕES Apoio logístico ao funcionamento de todas as equipas e dos órgãos de gestão Unidade de Apoio à Gestão (UAG) viabilização do funcionamento adequado de toda a organização. A UAG é uma unidade d de back-office que viabiliza que, em cada momento, existam condições materiais e objectivas para que todos possam cumprir a sua missão.

48 Conselho Directivo da ARS, I.P. Estrutura Orgânica A C E S Gabinete do Cidadão Unidade de Apoio à Gestão Director Executivo Conselho Executivo Conselho da Comunidade ECLCCI Equipa Coordenadora Local de Cuidados Continuados Integrados. ECLCCI Conselho Clínico Director Clínico 3 Adjuntos UCC Unidade de Cuidados na Comunidade. UCSP URAP Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados. Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados. Centro de Saúde USF UCSP USP URAP Centro de Saúde USF UCSP USF Unidade de Saúde Familiar. UCC UCC USP Unidade de Saúde Pública.

49 A hierarquia técnica deverá ser instituída através da formação de um Conselho Clínico, cujo presidente é o Director Clínico. Competências na área de Governação Clínica Organizar e controlar as actividades de formação contínua; Dar instruções para o cumprimento das normas técnicas emitidas pelas entidades competentes; Análise de efectividade de práticas clínicas, adopção de protocolos e práticas baseadas na evidência, homogeneização das práticas utilizadas nas várias unidades operativas; Fixar procedimentos que garantam a melhoria contínua da qualidade dos cuidados de saúde; Realização de auditorias clínicas e gestão do risco clínico e global; Promover a divulgação de medidas de desempenho, garantindo a transparência; Promover a investigação e aprendizagem interna; Verificar o grau de satisfação dos utentes e dos profissionais.

50 PROCESSO DE MUDANÇA Constituição de USF; Agrupamentos de Centros de Saúde; Introdução de novo modelo de gestão; Instituição de governação clínica; Reorganização dos serviços de suporte.

51 Í N D I C E 1. A reforma da Atenção Primária de Saúde 2. As Unidades de Saúde Familiar 3. Os Agrupamentos de Centros de Saúde 4. Alguns Resultados

52 MONITORIZAÇÃO DA SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS DAS USF Constituídas até Novembro de USF Questionários enviados Questionários entregues aos usuários Questionários recebidos 75,8% Taxa de resposta global 0,4% Erro máximo Pedro Lopes Ferreira

53 MODELO CONCEPTUAL DA SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS sexo Idade escolaridade Dados sócio-demográficoss Experiência 1ª consulta S A T I S F A Ç Ã O D O S U T I L I Z A D O R E S Indicadores EUROPEP Áreas específicas Opiniões e atitudes relação e comunicação cuidados médicos informação e apoio continuidade e cooperação organização dos serviços oferta de outros serviços resposta recursos humanos instalações recomendar mudar de USF surpresas

54 SATISFAÇÃO GLOBAL EUROPEP TEMPO PARA CUIDAR RELAÇÃO E COMUNICAÇÃO HUMANIDADE ENVOLVIMENTO DOS DOENTES CONFIDENCIALIDADE DO PROCESSO CUIDADOS MÉDICOS INFORMAÇÃO E APOIO CONTINUIDADE E COOPERAÇÃO ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS EFECTIVIDADE COMPETÊNCIA/PRECISÃO TIPO DE INFORMAÇÃO ACONSELHAMENTO CONTINUIDADE COOPERAÇÃO ENTRE PRESTADORES ACESSIBILIDADE E ESPERA APOIO EM GERAL

55 ÁREAS ESPECÍFICAS SERVIÇOS AO DOMICÍLIO OFERTA DE OUTROS SERVIÇOS RESPOSTA A NECESSIDADES ESPECIAIS CONTACTO PARA PREVENÇÃO RAPIDEZ DE ATENDIMENTO RESPOSTA RESPEITO E PRIVACIDADE LIBERDADE DE ESCOLHA COMPETÊNCIA, CORTESIA E CARINHO DOS MÉDICOS RECURSOS HUMANOS COMPETÊNCIA, CORTESIA E CARINHO DOS ENFERMEIROS COMPETÊNCIA, CORTESIA E CARINHO DOS ADMINISTRATIVOS PONTUALIDADE CONFORTO INSTALAÇÕES LIMPEZA HORÁRIO DE ATENDIMENTO

56 QUESTIONÁRIO EUROPEP

57 INDICADORES EUROPEP 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Tempo para cuidar Humanidade Envolvimento dos doentes Confidencialidade do processo 70,9% 77,5% 78,8% 81,8% Efectividade, Competência/Precisão Tipo de informação 73,0% 76,7% 73,9% Aconselhamento 72,2% 2% Continuidade Cooperação entre prestadores Acessibilidade e espera Apoio em geral 76,9% 66,9% 65,8% 77,8%

58 ÁREAS ESPECÍFICAS DE SATISFAÇÃO Serviços ao domicílio 64,4% Resposta a necessidade especiais 73,0% Contacto paraprevenção prevenção 68,2% Rapidez no atendimento 71,1% Respeito Liberdade d de escolha 68,6% 6% Médicos Enfermeiros Administrativos i ti 76,7% 7% Pontualidade 74,6% Conforto 75,0% Limpeza Horário 74,3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 79,5% 80,1% 80,9% Li 80,7%

59 INDICADORES EUROPEP 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Relação e Cuidados médicos Informação e Continuidade e Organização dos comunicação apoio cooperação serviços Amplitude ,9% 15,2% 13,6% 16,5% 26,4%

60 60 MONITORIZAÇÃO DA SATISFAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DAS USF Constituídas até Novembro de USF Profissionais existentes Profissionais participantes 85,0% Taxa de resposta global 0,8% Erro máximo Pedro Lopes Ferreira

61 MODELO CONCEPTUAL DA SATISFAÇÃO DOS PROFISSIONAIS sexo idade escolaridade Dados Sócio-demográficos Funções na USF horário vínculo responsabilidade experiência de gestão profissão S A T I S F A Ç Ã O D O S P R O F I S S I O N A I S Local de trabalho Prestação de cuidados d Qualidade d Opiniões e atitudes política de recursos humanos coordenador d recursos humanos moral estado de espírito superior hierárquico recursos tecnológicos e financeiros local de trabalho e equipamento vencimento melhoria contínua da qualidade atendimento e to coordenação de cuidados sensibilidade condições das instalações informações custos dos cuidados adequação da formação utilização recomendação escolha de novo

62 QUESTIONÁRIO Esta USF como seu local de trabalho

63 63 SATISFAÇÃO PROFISSIONAL 72,2% 73,6% POLÍTICA DE 71,3% COORDENAÇÃO RECURSOS HUMANOS 75,3% RECURSOS HUMANOS QUALIDADE DA USF COMO LOCAL DE TRABALHO 80,3% MORAL 80,2% 80,3% ESTADO DE ESPÍRITO SUPERIOR HIERÁRQUICO 56,0% RECURSOS 48,6% TECNOLÓGICOS E FINANCEIROS 61,4% VENCIMENTO LOCAL DE TRABALHO E EQUIPAMENTO 77,6% 81,1% QUALIDADE DA USF NA PRESTAÇÃO DE CUIDADOS MELHORIA CONTÍNUA DA QUALIDADE

64 AUMENTO DOS NÍVEIS DE EFICIÊNCIA Análise dos Custos dos Centros de Saúde e do Regime Remuneratório Experimental Prof. Miguel Gouveia Grupo de Trabalho da APES Num estudo económico prévio haveria poupanças medias anuais de 4,3 por usuário, resultando de um aumento de 2,4 em salários médicos e em poupanças de 1,9 em ECD e 4,9 em medicamentos. Em 37 USF seria de prever uma poupança de 8,9 M

65 AUMENTO DOS NÍVEIS DE EFICIÊNCIA Relatório 2008 Departamento Contratualização da ARS Norte. Em media, cada USF do Norte do País gastou cerca de 170 em medicamentos e 65 em ECD (contra 204 em medicamentos e 95 com ECD nos centros de saúde de origem) por utilizador/ano.

66 PROCESSO DE MUDANÇA As USF conseguiram simultaneamente: mais eficiência, mais acessibilidade, melhor clima laboral, maior satisfação dos cidadãos, numa palavra, mais qualidade. São um bom exemplo do sucesso da filosofia de gestão que recomenda não dizer às pessoas como fazer as coisas. Dizer o que fazer e elas surpreender-nos-ão com a sua criatividade. Atribuir uma missão para cumprir e dar liberdade para o fazer.

67 LIÇÕES APRENDIDAS A importância da criação das USF de forma voluntaria de baixo para cima com total envolvimento dos profissionais de saúde. A importância de um forte apoio político. A criação de uma Unidade de Missão A importância de aumentar a acessibilidade dos cidadãos aos serviços e de melhorar a qualidade dos serviços. A importância de uma boa comunicação com a imprensa.

68 Mas o trabalho continua

69 Reforma da Atenção Primária Plano Estratégico Saúde da pessoa, da família e da comunidade 5. Inovação e Qualidade 2. Governação clínica e de saúde 4. Gestão, organização ação 3. Recursos humanos e e participação desenvolvimento profissional

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73 Obrigado pela vossa atenção