Medidas da ocorrência de doenças

Transcrição

1 5 Medidas da ocorrência de doenças Dirce Maria Trevisan Zanetta 5.1 Introdução Medidas da ocorrência de doenças: incidência e prevalência 5.2 Prevalência 5.3 Incidência 5.4 Padrão de ocorrência das doenças: características da pessoa 5.5 Conclusão Referências Licenciatura em Ciências USP/ Univesp

2 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo Introdução Na aula passada, você estudou o que é e como o intervalo de confiança de uma estimativa pode ser utilizado para a inferência estatística. Nesta aula, você verá como é feita a medida da ocorrência das doenças na população e a importância da descrição das características das pessoas doentes Medidas da ocorrência de doenças: incidência e prevalência Para conhecermos as doenças que acometem uma população, a sua distribuição, assim como para identificar os fatores que determinam a sua ocorrência, é importante quantificá-las. A quantificação numérica pode ser útil para o planejamento do cuidado das pessoas, do ponto de vista administrativo. É interessante saber quantas pessoas estão acometidas na região e quais as doenças que as acometem, para a previsão adequada do número de atendimentos que devem ser realizados, do número de leitos hospitalares e os recursos humanos necessários, a quantidade de remédios ou de vacinais que deve ser comprada etc. Entretanto, conhecer o número de pessoas com determinada doença não permite saber se essa doença é um problema de saúde pública nessa população. Também não é possível comparar a ocorrência de doenças em diferentes localidades por meio do número absoluto de casos em cada localidade. Assim, se soubermos que, em uma determinada população X, existem pessoas com tuberculose e que, na população Y, existem pessoas com essa doença, não podemos concluir que em Y a tuberculose é mais frequente e isso porque não sabemos o tamanho das duas populações. Veja as situações possíveis no Quadro 5.1: Situação A Número de doentes População Proporção de doentes pelo número de habitantes População X ,01 1% População Y ,01 1% Situação B Número de doentes População Proporção de doentes pelo número de habitantes População X ,01 1% População Y ,005 0,5% % %

3 58 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 Situação C Número de doentes População Proporção de doentes pelo número de habitantes População X ,01 1% População Y ,04 4% Quadro 5.1: Situações possíveis em populações de diferentes tamanhos. A proporção de pessoas afetadas em X pode ser igual, maior ou menor que a de Y, dependendo do número de habitantes que cada lugar tiver. Para poder fazer comparações, é importante conhecer os dados em relação à população a que eles se referem. A quantificação da ocorrência das doenças em uma população é feita por meio de dois tipos de medidas, que são medidas relativas à população: a prevalência e a incidência. % 5.2 Prevalência A prevalência é o número de casos existentes, ou o número de pessoas afetadas presentes em uma população em um tempo especificado, dividido pelo número de pessoas presentes nessa população. Dessa forma, é a proporção de doentes em uma determinada população em um determinado momento. Prevalência = Número de casos existentes em uma população em um determinado momento Número de pessoas na população nesse momento Para o cálculo dessa proporção, o número de indivíduos com a doença em estudo, em um determinado momento, é dividido pelo número total da população. Esse resultado em geral é multiplicado por 100 para ser expresso em porcentagem. A prevalência tem como valor mínimo possível zero, quando não existe nenhum caso da doença que se está estudando nessa população. Seu valor máximo é 100%, pois o máximo possível é todos na população terem a doença. Como em geral não é possível contar todas as pessoas doentes de uma população, a prevalência é estimada em uma amostra da população e apresentada com o intervalo de confiança da estimativa, que na maioria das vezes é de 95%. 5 Medidas da ocorrência de doenças

4 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 59 Para essa medida, todos os indivíduos doentes são considerados, não importando quando ficaram doentes, isto é, não importa se a doença foi diagnosticada recentemente ou se já está presente no indivíduo há muito tempo. Por exemplo, a prevalência de hipertensão ou de diabetes em uma população nos diz a porcentagem de pessoas acometidas na população no momento em que foi medida. Por serem doenças de evolução crônica, no numerador vão estar desde pessoas que acabaram de ser diagnosticadas até aquelas que sabem ser hipertensas ou diabéticas há décadas. Parcela da população que tem a doença População 5.3 Incidência A outra medida de ocorrência de doenças é a incidência. É o número de casos novos que ocorrem em um determinado período em uma população. Entretanto, como vimos, para podermos comparar a incidência de casos em populações diferentes, ou mesmo em períodos diferentes, expressamos essa medida relativa à população que estava sob risco de ter a doença no início do período a que a incidência se refere. Para isso, é feita a divisão do número de pessoas com diagnóstico de uma determinada doença em um período de tempo (note que nesse caso são considerados apenas os casos novos, isto é, os casos incidentes), tendo no denominador

5 60 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 todos os indivíduos que não tinham a doença no início desse período, mas que poderiam tê-la desenvolvido no período de acompanhamento. Por exemplo, para se estimar a incidência de câncer de colo de útero, o numerador terá número de casos novos diagnosticados no período, por exemplo, durante o ano de O denominador será o número de mulheres que não tinham a doença no início do período. Os homens são excluídos, pois não têm útero e, portanto, não podem desenvolver a doença. Além disso, são retiradas do denominador as mulheres que fizeram histerectomia, pois também não podem desenvolver a doença. A incidência é a medida de eventos, isto é, a doença identificada em pessoas que não a apresentavam antes e, portanto, uma medida de casos novos ou incidentes. Essa é uma diferença importante em relação à prevalência, que quantifica os doentes, sem se importar com a data em que eles ficaram doentes. O período para o cálculo da incidência pode ser variável e depende do tempo associado ao surgimento da doença em estudo. Por exemplo, para avaliar a incidência de doenças não transmissíveis (como diabetes, câncer, hipertensão), em geral, utiliza-se a incidência em um ano. Já a incidência de doenças transmissíveis, como no caso da dengue, cujo aparecimento é rápido, a incidência pode ser calculada por dia, semana ou mês. A incidência é geralmente expressa por mil, dez mil ou cem mil habitantes, multiplicando seu resultado por esses valores. Incidência = Número de casos novos de uma doença que ocorre em uma população em um determinado período de tempo Número de pessoas sob risco de desenvolver a doença durante esse período de tempo (sem a doença no início do período) A incidência é mais apropriada para quantificar doenças de curta duração, reconhecidas como agudas. Uma doença de curta duração não tende a se acumular, pois tem evolução rápida. É de grande importância saber, para se compreender a dinâmica da sua disseminação na população, quantos casos novos aparecerão à medida que o tempo transcorre. A incidência é uma medida aproximada da velocidade com que surgem os casos no tempo. 5 Medidas da ocorrência de doenças

6 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 61 Usa-se a incidência para avaliar a frequência de doenças como: respiratórias (sarampo, gripes), de doenças virais transmitidas por vetores (dengue, febre amarela), agravos decorrentes de violência (homicídio, suicídio), acidentes (atropelamento, colisões) etc. É também utilizada em estudos realizados para identificar fatores de risco para doenças. Nesse tipo de estudo, são comparados grupos de indivíduos que no início não têm a doença. Um dos grupos é exposto ao fator que se deseja avaliar e o outro não é exposto. Por exemplo, o acompanhamento de pessoas que fumam e pessoas que não fumam permite verificar que a incidência de câncer de pulmão no grupo de fumantes é maior que no grupo de não fumantes, o que sugere que fumar seja fator de risco para desenvolver o câncer. Enquanto a prevalência é medida importante para o planejamento de ações de saúde, a incidência é útil para identificar fatores de risco e avaliar a etiologia das doenças. A prevalência depende da incidência e da duração da doença, isto é, depende da relação entre o adoecimento e a cura ou óbito. Assim, doenças com baixa incidência, mas de longa duração, como o diabetes, terão alta prevalência. Por outro lado, quanto maior e mais rápida for a cura ou quanto maior a mortalidade de uma doença, menor será a prevalência. As infecções respiratórias, por exemplo, em geral têm curta duração. São acometimentos de alta incidência (pois ocorrem frequentemente) e de baixa prevalência (pois se curam rapidamente). Essa relação está representada na Figura 5.1, em que a prevalência corresponde ao acúmulo de água em um recipiente. A água que goteja no recipiente representa a incidência e o vazamento desse recipiente, a saída do estado de doença, por cura ou por óbito. Embora a incidência de diabetes seja muito baixa na população, a sua prevalência é alta cerca de 20% nos idosos (acima de 60 anos de idade), Figura 5.1: Relação incidência x prevalência.

7 62 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 pois é doença de evolução lenta e duração de algumas décadas, permitindo o acúmulo de pessoas doentes na população. Em uma situação de estabilidade, quando não há mudanças na incidência da doença e em sua duração média, a prevalência pode ser estimada pela seguinte fórmula: Prevalência = Incidência Duração Kleinbaum e cols. (2007) apresentam a seguinte analogia, que permite entender bem essa relação. Suponha que, em um determinado hotel, os hóspedes fiquem sempre hospedados por cinco dias ( duração ) e que a cada dia cheguem dois hóspedes ( incidência ). É possível verificar que, a partir do quinto dia, o equilíbrio é atingido e o hotel terá dez hóspedes em qualquer dia ( prevalência ). Veja a Tabela 5.1 a seguir: Tabela 5.1: Número de hóspedes por dia. / Fonte: Kleinbaum, Sullivan e Barker, Número de hóspedes por dia Data da chegada Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Total de hóspedes em cada dia Do sexto dia em diante, continuam a chegar dois hóspedes por dia, mas o número de hóspedes não aumenta, pois também saem dois que já ficaram os cinco dias. É fácil você verificar o que acontece se o número de dias que cada hóspede fica hospedado aumenta; por exemplo, oito dias em vez de cinco, o número de hóspedes no novo equilíbrio será de 16 (dois hóspedes X oito dias cada). Se os hóspedes ficam os mesmos cinco dias, mas em vez de dois passam a chegar três hóspedes por dia, no equilíbrio o hotel terá 15 hóspedes por dia. A relação da prevalência com a incidência e a duração da doença em uma situação de estabilidade é semelhante. 5 Medidas da ocorrência de doenças

8 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo Padrão de ocorrência das doenças: características da pessoa Quando estamos interessados em avaliar a ocorrência de doenças, é importante saber a distribuição, isto é, a descrição de quem está ficando doente, onde ou quando as pessoas estão ficando doentes. Conhecer as informações demográficas sobre os pacientes que utilizam um serviço de saúde, como por exemplo, a idade das mulheres na gestação pode ser importante, pois tanto mulheres muito jovens quanto as mais velhas necessitam de cuidados especiais no acompanhamento da gravidez. O estudo da distribuição da doença segundo as características da pessoa acometida tem várias aplicações: i. identificar grupos mais vulneráveis a doenças, permitindo eleger prioridades no controle; ii. identificar fatores de risco supostamente associados ao grupo mais atingido; iii. acompanhamento com o tempo permite detectar mudanças na distribuição demográfica. Por exemplo, com a introdução da vacina contra o vírus da rubéola na rotina vacinal das crianças, ocorreu um aumento na idade média das pessoas infectadas. O acompanhamento desse aumento é necessário para tomar as medidas adequadas e evitar que resulte no aumento do número de pessoas infectadas. Os estudos descritivos fornecem informações importantes para alocar recursos financeiros eficientemente e para planejar programas de intervenção ou educacional. Também geram hipóteses sobre os determinantes de doença. Estes devem ser testados em estudos delineados para isso. A descrição das características gerais da distribuição de uma doença, em relação às pessoas, procura responder à pergunta: Quem está adquirindo a doença? Por meio das variáveis que descrevem essas características, é possível ter evidências sobre o padrão e possível etiologia da doença. Por exemplo, verificar se indivíduos idosos são mais atingidos do que as crianças, ou se pertencer a uma dada classe social determina diferenças nos riscos para a doença, pode contribuir para entender melhor a ocorrência da doença.

9 64 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 O que se busca é, por meio da comparação de grupos, identificar aqueles mais vulneráveis à doença, para que se possa intervir nesse grupo. A descrição da ocorrência das doenças é feita dividindo a população em classes, como: sexo, faixa etária, condição socioeconômica, ocupação, raça, etnia, religião etc., e verificando as frequências da doença de acordo com essas classes. Se a doença atinge grupos de maneira diferente, pode-se planejar o cuidado, direcionando-o aos grupos mais atingidos. Essa diferença também permite levantar hipóteses sobre possíveis fatores de risco para as doenças. Entre as características das pessoas, a idade e o sexo são frequentemente associados à doença. A comparação de grupos permite saber que as mulheres se internam mais que os homens, mas o risco de morrer entre homens é maior que entre as mulheres, por exemplo. Veja no Gráfico 5.1 a mortalidade no Brasil segundo o sexo. Podemos observar a maior mortalidade que ocorre em homens, em todos os anos analisados. Ela mostra também uma tendência à diminuição da mortalidade nos dois sexos com o tempo. Gráfico 5.1: Mortalidade (óbitos/ ) por doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) no Brasil, segundo o gênero, / Fonte: BRASIL, Medidas da ocorrência de doenças

10 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 65 Como outro exemplo, veja no Gráfico 5.2 que a prevalência de fumantes é maior em homens e, tanto nos homens quanto nas mulheres, é maior em indivíduos com menor escolaridade (de zero a oito anos de estudo, a coluna em azul escuro). Gráfico 5.2: Prevalência de tabagismo atual em adultos jovens (18-29 anos) por sexo, ano e segundo o nível de escolaridade em 27 capitais e no DF. / Fonte: BRASIL, As diferenças na ocorrência de doenças nos dois sexos podem sugerir que sejam devidas a diferenças anatômicas dos grupos, ou se há diferença na comparação de raças, que existam diferenças genéticas, por exemplo. Além disso, fatores comportamentais, como hábito de fumar, podem diferir de um grupo a outro. Há doenças características da infância como a poliomielite e o sarampo, outras da puberdade, como a hepatite A em áreas de saneamento precário. Outras que ocorrem na idade adulta, como as doenças profissionais, e ainda aquelas da idade avançada, como as doenças degenerativas.

11 66 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 O padrão de doenças pode variar nos diversos grupos socioeconômicos, em que os excluídos têm mais moléstias infecciosas enquanto agravos como a obesidade ocorrem, principalmente, nas classes sociais mais favorecidas. As doenças profissionais atingem as pessoas expostas ao ambiente do trabalho e que exercem determinadas atividades de risco. Raças, etnias e religiões acabam por constituir grupos bem definidos com certos padrões comportamentais, levando-os ao contato mais intenso com alguns fatores de risco e expondo-os menos a outros. Como consequência, esses grupos adoecem de maneira diferente. Por exemplo, a circuncisão resulta em menor frequência de câncer de próstata, sendo esse tipo de câncer menos frequente em judeus. Esse conhecimento permite ações adequadas, direcionadas aos grupos em que a doença ocorre mais frequentemente. 5.5 Conclusão Nesta aula, você estudou as duas medidas utilizadas para quantificar a ocorrência de doenças: a prevalência e a incidência. A prevalência é utilizada para o diagnóstico da saúde na população, quantificando a ocorrência das doenças, e para o planejamento de ações de saúde. A incidência é medida para identificar fatores de risco e de proteção e avaliar a etiologia das doenças. Enquanto a prevalência mede todos os indivíduos com doença em um dado momento, a incidência avalia os casos novos que ocorrem em um período de tempo de acompanhamento. Foi também estudado que a descrição das características das pessoas que ficam doentes e a comparação de grupos de acordo com essas características permitem o planejamento, organização e avaliação de serviços de saúde. O conhecimento de grupos vulneráveis permite direcionar ações para prevenir doenças e cuidar de forma adequada das pessoas doentes, além de levantar hipótese para fatores de risco associados à ocorrência das doenças. A descrição das características gerais da distribuição de uma doença, em relação às pessoas, procura responder à pergunta: Quem está adquirindo a doença?. As variáveis comumente utilizadas para descrever as pessoas são sexo, faixa etária, condição socioeconômica, ocupação, raça, etnia, religião etc. 5 Medidas da ocorrência de doenças

12 Licenciatura em Ciências USP/Univesp Módulo 5 67 Referências Almeida Filho, N.; Rouquayrol, M. Z. Introdução à Epidemiologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Médica e Científica, Bonita, R.; Beaglehole, R.; Kjellström, T. Epidemiologia Básica. 2. ed. São Paulo: Santos, Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Saúde Brasil 2010: uma análise da situação de saúde e de evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2007, cap. 5 e 6. Gordis, L. Epidemiologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Revinter, Jekel, J. F.; Katz, D. L.; Elmore, J. G. Epidemiologia, Bioestatística e Medicina Preventiva. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, Kleinbaum, D. G.; Sullivan, K. M.; Barker, N. D. A pocket guide to Epidemiology. New York: Springer, Glossário Descrição das características das pessoas: fornece informações importantes para alocar recursos financeiros eficientemente e para planejar programas de intervenção ou educacional. Permite identificar grupos de pessoas mais vulneráveis, a quem as ações devem ser direcionadas. Também geram hipóteses sobre os determinantes de doença. Histerectomia: Retirada cirúrgica de útero. Incidência: número de pessoas com diagnóstico de uma determinada doença em um período de tempo (note que nesse caso são considerados apenas os casos novos) dividido pela população de indivíduos que não tinha a doença no início desse período, mas que poderia tê-la desenvolvido no período de acompanhamento. É geralmente expressa por mil, dez mil ou cem mil habitantes, multiplicando seu resultado por esses valores. Prevalência: é o número de casos existentes, ou o número de pessoas afetadas presentes em uma população em um tempo especificado, dividido pelo número de pessoas presentes nessa população. Em geral, é multiplicado por 100 para ser expresso em porcentagem. Quantificação Numérica: Contagem do número de ocorrências. Relação entre prevalência e incidência, em situação de equilíbrio: Prevalência = Incidência Duração