RELATÓRIO TRIMESTRAL ANÁLISE GLOBAL DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS FATURADOS EM REGIME DE AMBULATÓRIO JULHO-SETEMBRO de 2015
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- Elisa Guterres Chagas
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1 SUMÁRIO EXECUTIVO Os três trimestres de 2015 com a faturação disponível, indicam um aumento do consumo e da despesa em medicamentos na ARSLVT. Entre janeiro e fevereiro de 2015 a ARSLVT em PVP= ,39 (+1,7%, período homólogo), SNS= ,39 (+2,1%, período homólogo) e em embalagens= (+1,9%, período homólogo). Terceiro trimestre se 2015 a ARSLVT em PVP= ,32 (+3,3%, período homólogo), em SNS= ,43 (+4,4%, período homólogo) e em embalagens= (+3,1%, período homólogo). Segundo trimestre de 2015 a ARSLVT em PVP= ,89 (+1,7%, período homólogo), em SNS= ,56 (+2,3%, período homólogo) e em embalagens= (+1,6%, período homólogo). Primeiro semestre de 2015 a ARSLVT em PVP= ,07 (+1%, período homólogo), em SNS= ,96 (+1%, período homólogo) e em embalagens= (+1,3%, período homólogo). Nos contextos de prescrição e dispensa considerados estimam-se os seguintes custos de oportunidade, entre janeiro e setembro de 2015, na ARSLVT: cuidados de saúde primários, ,14 (5%); médicos no exercício privado, ,29 (5%); hospitais públicos, ,68 (3%). A percentagem apurada nos custos de oportunidade reflete o perfil de prescrição de cada contexto. Nos hospitais públicos a prescrição de medicamentos que atuam nos sistema nervoso central, para os quais não estão ainda definidas e/ou consolidadas as alternativas terapêuticas, reduz a percentagem de custos de oportunidade. É no grupo de medicamentos que atua no Sangue (GFT), onde se incluem os novos anticoagulantes orais (dabigatrano etexilato, rivaroxabano e apixabano), alternativa terapêutica da varfarina, que o aumento homólogo da despesa se mostra mais exorbitante. Aplicando as normas de boa prática clínica, cabe refletir na utilização de medicamentos que atuam no sistema endócrino, no sistema cardiovascular e no sistema nervoso central. Em 2015, o fármaco que se destaca entre todos os demais pela sua evolução em valor e incremento de utilização é a paliperidona, um antipsicótico de utilização no ambulatório hospitalar. 1
2 VALOR FATURADO NO SNS De janeiro a setembro de 2015 a despesa da ARSLVT em SNS, com medicamentos, equivale a ,39. A variação homóloga com igual período de 2014 resultou em +2,1% ( ,57 ). A evolução relacionada com o trimestre de abril a junho de 2015 regista um decréscimo de ,13 (-0,3%). Gráfico 1: Valores mensais faturados em SNS na ARSLVT em 2015 e a diferença em valor com o mês precedente (18/11/2015) 2
3 VALOR FATURADO EM PVP No terceiro trimestre de 2015 os valores acumulados em PVP na ARSLVT somam ,32. Julho-setembro de 2015 vs julho-setembro de 2014: PVP ( ,59 ). A variação homóloga foi 3,3%. No segundo trimestre de 2015 regista-se um aumento em valor PVP de +3% em julho, +4,2% em agosto e +2,9% em setembro (variação homóloga mensal). A evolução relativa ao segundo trimestre de 2015 foi de ,57 (-1,2%). Gráfico 2: Faturação mensal (PVP) na ARSLVT em 2013/2014/2015 e variação com os meses homólogos (2014/2015 3
4 EMBALAGENS FATURADAS Entre julho e setembro de 2015 faturaram-se embalagens de medicamentos na ARSLVT. Este valor representa um aumento de 3,1% face a mesmo período de 2014 ( ). De janeiro a setembro de 2015 dispensaram-se nas farmácias comunitárias embalagens de medicamentos, apenas na ARSLVT. Um incremento de (+1,9%) face a Gráfico 3: Nº de embalagens faturadas na ARSLVT em 2013/2014/2015 e diferença com o mês homólogo (2014/2015) 4
5 CUSTO MÉDIO PVP/EMB Em termos homólogos na ARSLVT o PVP/EMB aumentou ligeiramente em maio (0,1%) e junho (0,3%), refira-se que ocorre pela primeira vez em 3 anos e continua a subir: julho (0,5%), agosto (0,1%) e Setembro (0,2%) O preço médio da embalagem de medicamento dispensada nas farmácias, na região de Lisboa e Vale do Tejo, este ano foi de 12,38. O Custo Médio em PVP por Embalagem, diminuiu no período de janeiro a setembro de 2015 nos CSP (-1,1%), para 11,58, em outros locais do setor privado (-0,5%) para 12,60, nos hospitais públicos aumentou (+1,6%) para 14,01, e nos hospitais privados manteve-se praticamente igual em 12,92 (mais 0,01 ), no período homólogo. Gráfico 4: PVP/EMB entre janeiro e setembro de 2015 discriminados por local de prescrição na ARSLVT e valores homólogos. 5
6 ANÁLISE POR MEDICAMENTO GENÉRICO E NÃO GENÉRICO A proporção de medicamentos genéricos no total de medicamentos faturados (exclui os medicamentos não comparticipados e outros produtos de saúde) subiu ligeiramente entre janeiro e setembro de 2015, para 41,1% (período homólogo 40,8%). Em valor o mercado de medicamentos de marca equivale a 75,8% do valor do mercado. Em resumo, 41,1% do volume representa 24,2% da despesa, se pensarmos no mercado sob o ponto de vista de medicamentos genéricos. Tabela 1: Medicamentos Genéricos e Não Genéricos na ARSLVT em valores faturados (SNS e PVP), em volume (número de embalagens), Custo Médio em PVP/Embalagem e variações homólogas (SNS, PVP, EMB, PVP/EMB). Período: janeiro-setembro 2015 vs janeiro-setembro 2014 (Dados acedidos a 18/011/2015) SNS PVP EMB PVP/EMB Δ Homóloga Δ Homóloga Δ Homóloga jan-set 2015 jan-set 2014 SNS jan-set 2015 jan-set 2014 PVP jan-set 2015 jan-set 2014 EMB jan-set 2015 jan-set 2014 Δ Homóloga PVP/EMB GENÉRICO , ,73 0,5% , ,65 1,7% ,6% 7,25 7,31-0,9% NÃO GENÉRICO , ,50 2,5% , ,41 1,7% ,4% 15,94 15,90 0,3% Total , ,82 2,1% , ,55 1,7% ,9% 12,38 12,40-0,2% Proporção de medicamentos genéricos no mercado total Proporção de medicamentos não genéricos no mercado total 41,1% 40,8% 58,9% 59,2% 6
7 ANÁLISE POR GRUPO FARMACOTERAPÊUTICO Os GFT que no período analisado, janeiro a setembro de 2015, aumentaram os encargos em PVP, com significado (PVP elevado e variação homóloga positiva, superior a 5%), foram os que atuam no sistema endócrino (+7,9%) e o sangue (+32%). Os GFT que representam mais de 80% do volume faturado, verifica-se que o aumento no número de embalagens está a ocorrer em DCI s dos Grupos Farmacoterapêuticos do sistema nervoso central (+2%), das hormonas e doenças endócrinas (+3,5%), do sangue (+3,2%) e do respiratório (+2,3%). A perspetiva global, aqui resumida, se for relacionada com um top de DCI s como neste relatório são publicados, permite claramente identificar os drivers do consumo de medicamentos em volume e valor na Região de Saúde. Tabela 2: Os Grupos Farmacoterapêuticos em valor, volume e indicador PVP/Embalagem entre janeiro e setembro de 2015 e período homólogo Grupo Farmaco Terapeutico PVP jan-set 2015 PVP jan-set 2014 Variação Homóloga PVP EMB jan-set 2015 EMB jan-set 2014 Variação Homóloga EMB PVP/EMB janset 2015 PVP/EMB jan-set 2014 Variação Homóloga PVP/EMB 3. Cardiovascular , ,43-6,0% ,2% 12,31 13,07-5,8% 2. SNC , ,75-3,0% ,0% 11,80 12,41-4,9% 8. Endócrinas , ,43 7,9% ,5% 19,56 18,77 4,2% 4. Sangue , ,14 32,0% ,2% 13,90 10,87 27,9% 5. Respiratório , ,56 1,2% ,3% 30,60 30,92-1,0% 9. Locomotor , ,65-9,1% ,9% 10,22 10,69-4,4% 6. Digestivo , ,58-3,3% ,6% 9,19 9,26-0,8% 1. Anti-infeciosos , ,50 2,6% ,7% 8,15 8,32-2,0% 7. Geniturinário , ,69 1,2% ,1% 12,54 12,65-0,9% 15. Oculares , ,15 4,2% ,1% 9,36 9,35 0,1% 13. Cutâneas , ,84 1,1% ,6% 11,58 11,04 4,9% 10. Antialérgica , ,96 9,1% ,7% 5,29 5,22 1,3% 16. Antineoplásicos , ,92 9,3% ,1% 28,18 27,11 3,9% 14. Otorrinolaringológicas , ,13 6,4% ,2% 9,21 9,46-2,6% 11. Nutrição , ,36-8,2% ,9% 6,11 6,25-2,4% 18. Vacinas , ,48 67,5% ,7% 33,33 25,41 31,2% 17. Intoxicações , ,54 13,2% ,8% 55,43 51,79 7,0% 12. Corretivos volémia , ,75 26,2% ,0% 3,93 3,71 6,0% 7
8 A penetração de genéricos em cada GFT, não encontra justificação racional, assim como, nem sempre existem justificações de origem regulamentar (ausência de AIM de medicamento genérico ou ausência de grupo homogéneo) que justifiquem a prática de prescrição/dispensa. Gráfico 5: Embalagens faturadas (volume) de medicamentos por grupo farmacoterapêutico, analisadas por medicamento genérico e não genérico no período de janeiro a setembro de
9 ANÁLISE DAS SUBSTÂNCIAS ATIVAS Sinvastatina, metformina, paracetamol, omeprazol, ácido acetilsalicílico, amoxicilina + ácido clavulânico, atorvastatina, bisoprolol, alprazolam, ibuprofeno, a ordenação em volume, sem qualquer alteração, do primeiro semestre de 2015, daquela verificada em períodos anteriormente estudados. A tabela 3 mostra o top 20 de janeiro a setembro de 2015, o perfil mantêm-se estável. EM DENOMINAÇÃO COMUM INTERNACIONAL Tabela 3: Top 20 da distribuição em volume (número de embalagens) do mercado dos medicamentos em ambulatório, por DCI entre janeiro e setembro de 2015 e respetivo período homólogo. Ano DCI Medic PVP Nº Embalagens Dispensadas PVP/Emb Medic PVP Nº Embalagens Dispensadas PVP/Emb Sinvastatina , , , ,10 Metformina , , , ,58 Omeprazol , , , ,50 Paracetamol , , , ,44 Ácido acetilsalicílico , , , ,41 Atorvastatina , , , ,30 Amoxicilina + Ácido clavulânico , , , ,87 Bisoprolol , , , ,69 Alprazolam , , , ,50 Pantoprazol , , , ,08 Clopidogrel , , , ,61 Ibuprofeno , , , ,57 Levotiroxina sódica , , , ,97 Indapamida , , , ,79 Beta-histina , , , ,49 Tramadol + Paracetamol , , , ,54 Gliclazida , , , ,91 Furosemida , , , ,43 Losartan + Hidroclorotiazida , , , ,96 Rosuvastatina , , , ,72 (Dados acedidos em 18/11/2015. SIARS) 9
10 ANÁLISE DAS SUBSTÂNCIAS ATIVAS EM VALOR Esta seriação verifica uma alteração significativa, pela inclusão de uma categoria no nono lugar que engloba diverso material de consumo clínico e sobretudo produtos dietéticos, que oneram em 5,45M (valor SNS) a Região LVT. O material de consumo clínico inclui lancetas, agulhas, e tiras de reagente para o sangue e urina utilizada pela população diabética. A quetiapina, com um aumento de embalagens de +27,3%, em período homólogo. A pregabalina aumenta o consumo (+12,2%), diminui o valor faturado, -13,7%, pela introdução do medicamento genérico no mercado. Tabela 4: Top 10 da distribuição em valor (PVP) do mercado dos medicamentos em ambulatório, por DCI entre janeiro e setembro de 2015 e respetivo período homólogo ARSLVT Período jan-set 2015 Diferencial jan-set 2015/2014 Variação Homóloga jan-set 2014 jan-set 2014 DCI PVP EMB Custo de Oportunidade PVP EMB PVP EMB PVP EMB Rosuvastatina , , , ,7% 2,7% , Metformina + Vildagliptina , , , ,3% 6,8% , Metformina + Sitagliptina , , , ,3% 8,7% , Fluticasona + Salmeterol , , ,4% 4,2% , Pregabalina , , , ,7% 12,2% , Dabigatrano etexilato , , , ,5% 13,8% , Quetiapina , , ,3% 27,3% , Sinvastatina + Ezetimiba , , , ,6% 0,9% , ** , , ,6% 2784,4% , Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , , , ,8% 5,7% , Total Top , ,28 (Dados acedidos em 18/novembro/2015. SIARS) Percentagem do Top 10 5% 10
11 ** PVP EMB Produto Dietético , Accu-Chek Aviva 50 Tiras Teste , One Touch Verio , FreeStyle Precision Test Strips , One Touch Ultra , etc *** jan-set 2015 PVP EMB Produto Dietético Produto Dietético - 100% , PKU 3 advanta , PKU 2 secunda , MSUD , Energivit , PKU 2 prima , PFD , MSUD ,13 76 LEU ,94 52 GA 2 - prima ,38 55 OS ,72 62 MCT OIL Module , Visoy , UCD ,60 42 TYR ,68 38 PKU ,29 40 UCD ,
12 ANÁLISE POR CONTEXTO DE PRESCRIÇÃO Gráfico 6: Contextos de Prescrição em valor (PVP) entre janeiro e setembro de 2015 e comparação com período homólogo, respetiva variação homóloga 12
13 CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS As terapêuticas antidiabéticas e anti hipertensoras predominam nos CSP. Ressalva-se que os doentes, na sua maioria, são tratados seguindo as Normas de Orientação Clínica tal como se verifica na ordenação por volume, em que as biguanidas, sulfonilureias, sinvastatina, atorvastatina e IECA s estão representados em posições relevantes. Em volume, o dabigatrano etexilato (+22,3%), trata-se de um anticoagulante de toma oral, e a metformina associada à vildagliptina (+4,2%), um antidiabético oral, são os que registam maior alteração. Tabela 5: TOP 10 da distribuição em valor (PVP) dos medicamentos faturados em ambulatório, por DCI, relativo ao acumulado dos meses de janeiro a setembro de 2015 no contexto dos Cuidados de Saúde Primários e respetivos custos de oportunidade. Cuidados de Saúde Primários Período jan-set 2015 Diferencial jan-set 2015/2014 Variação Homóloga jan-set 2014 jan-set 2014 DCI PVP EMB Custo de Oportunidade PVP EMB PVP EMB PVP EMB Metformina + Vildagliptina , , , ,3% 2,1% , Metformina + Sitagliptina , , , ,9% 4,2% , Rosuvastatina , , , ,3% -4,3% , Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , , , ,1% -0,6% , Fluticasona + Salmeterol , , ,9% -1,3% , Sinvastatina , , ,0% -5,2% , Dabigatrano etexilato , , , ,0% 22,3% , Pregabalina , , , ,7% 5,4% , Sitagliptina , , , ,1% -2,2% , Amlodipina + Olmesartan medoxomilo , , , ,0% 2,8% , Total Top , ,14 (Dados acedidos em 18/novembro/2015. SIARS Percentagem do Top 10 5% 13
14 SETOR PRIVADO Engloba os hospitais privados e os consultórios e clínicas. É o contexto que mais prescreve o antibiótico mais utilizado em patologias do ambulatório, amoxicilina e ác. clavulânico. São contudo, pouco numerosas, as indicações clínicas em que é preconizado em primeira linha de tratamento de infeção. A utilização dos novos anticoagulantes orais (dabigatrano e rivaroxabano) é mais intensiva. O anticolinérgico, rivastigmina, aprovado para o tratamento da demência por alzheimer e em doentes com Parkinson, e a quetiapina, antipsicótico, são muito utilizados, especificamente neste contexto. Tabela 6: TOP 10 da distribuição em valor (PVP) dos medicamentos faturados em ambulatório, por DCI, relativos ao acumulado dos meses de janeiro a setembro de 2015 no contexto dos médicos no exercício privado e respetivos custos de oportunidade. Setor Privado (Hospitais Privados + Outros Locais) Ano jan-set 2015 Diferencial jan-set 2015/2014 Variação Homóloga janset 2014 jan-set 2014 DCI PVP EMB Custo de Oportunidade PVP EMB PVP EMB PVP EMB Rosuvastatina , , , ,0% 0,7% , Amoxicilina + Ácido clavulânico , , ,5% 6,7% , Fluticasona + Salmeterol , , ,5% 3,2% , Metformina + Vildagliptina , , , ,4% 6,8% , Dabigatrano etexilato , , , ,3% 3,0% , Sinvastatina + Ezetimiba , , , ,5% -2,0% , Quetiapina , , ,6% 24,6% , Rivastigmina , , ,0% 19,0% , Pregabalina , , , ,9% 9,9% , Rivaroxabano , , , ,3% 148,4% , Total Top , ,29 Percentagem do Top 10 5% Dados acedidos em novembro/2015. SIARS 14
15 HOSPITAIS SNS A terapêutica antipsicótica predomina neste contexto de prescrição. Houve uma substituição da risperidona pela paliperidona, e um aumento significativo do consumo de antipsicóticos. Tabela 7: TOP 10 da distribuição em valor (PVP) dos medicamentos faturados em ambulatório, por DCI, relativos ao acumulado dos meses de janeiro a setembro de 2015 no contexto dos hospitais SNS e respetivos custos de oportunidade. Hospitais do SNS Ano jan-set 2015 Diferencial jan-set 2015/2014 Variação Homóloga jan-set 2014 jan-set 2014 DCI PVP EMB Custo de Oportunidade PVP EMB PVP EMB PVP EMB Paliperidona , , ,5% 50,0% , Quetiapina , , ,0% 16,4% , Risperidona , , ,6% -5,5% , Pregabalina , , , ,9% 9,0% , *** , , ,5% 602,7% , Fluticasona + Salmeterol , , ,9% 1,0% , Enoxaparina sódica , , ,5% 2,3% , Rosuvastatina , , , ,6% 0,2% , Insulina glargina , , , ,8% 12,2% , Amoxicilina + Ácido clavulânico , , ,6% 0,1% , Total Top , ,68 Percentagem do Top 10 3% Dados acedidos em 18/11/2015. SIARS *** Produtos dietéticos e dispositivos médicos (agulhas e tiras de reagente para leitura da glicémia, da glicosúria e da proteinúria) 15
16 ATIVIDADE ASSISTENCIAL VS ENCARGOS COM MEDICAMENTOS CONTEXTO: CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS A evolução do indicador PVP/Utilizador foi negativa nos primeiros nove meses de 2015, para a maioria dos ACES, exceções: ACES Arco Ribeirinho (+3,4%); ACES Estuário de Tejo (+2,3%); ACES Sintra (+0,4%) e ACES Lezíria (+0,2%). A evolução do indicador PVP/Consulta foi negativa nos primeiros nove meses de 2015, para oito dos ACES da Região, de entre os quais se destacam: o ACES Almada-Seixal (- 7,2%) e o ACES Médio Tejo (-6%). Curiosamente o nº de consultas entre semestres homólogos aumentou em oito dos quinze ACES, entre os quais o ACES Almada-Seixal (+4,9%) e o ACES Médio Tejo que aumentou +1,6%, as consultas. A relação da despesa com a atividade assistencial nos cuidados de saúde primários foi a seguinte, diminuiu o número de consultas em -0,7% (períodos homólogos) e reduziu a despesa em -1,6%. Tabela 8: Resumo dos valores de PVP/Consulta e consultas, entre janeiro e setembro de 2015, e variação homóloga, nos ACES da ARSLVT jan-set 2015 jan-set 2014 ACES Nº Consultas (ADM) PVP/Consulta Nº Consultas (ADM) PVP/Consulta Variação homóloga PVP/Consulta Variação homóloga Consultas ACES Oeste Sul , ,66-1,5% 2,2% ACES Médio Tejo , ,63-6,0% 1,6% ACES Lezíria , ,85 0,5% -1,1% ACES Lisboa Central , ,12-5,0% 1,0% ACES Arrábida , ,90 0,8% -1,9% ACES Amadora , ,65-4,3% 1,9% ACES Lisboa Ocidental e Oeiras , ,44-3,4% 1,2% ACES Lisboa Norte , ,22-4,0% 0,9% ACES Estuário do Tejo , ,05 6,5% -8,2% ACES Cascais , ,97 0,2% -0,5% ACES Sintra , ,96 0,7% -1,9% ACES Loures-Odivelas , ,02-1,3% 0,3% ACES Arco Ribeirinho , ,60 3,0% -1,8% ACES Almada-Seixal , ,66-7,2% 4,9% ACES Oeste Norte , ,00 4,1% -3,6% Média ACES ARSLVT 36,29 36,81 16
17 Gráfico 7: Indicador PVP por Utilizador nos ACES da ARSLVT entre janeiro e setembro de 2015 e em período homólogo 17
18 A média do PVP/Utilizador, no segundo trimestre de 2015, nos ACES da Região foi 114,19. Gráfico 8: Relação da variação homóloga entre a variável utilizador dos Cuidados de Saúde Primários e o indicador PVP/Utilizador nos ACES da ARSLVT entre janeiro e setembro de 2015 e
19 Gráfico 9: O PVP por consulta entre janeiro e setembro de 2015 nos ACES da ARSLVT, e o mesmo indicador em período homólogo. A média do PVP/Consulta, entre janeiro e setembro de 2015, nos ACES da Região foi 36,29. 19
20 Gráfico 10: Relação da variação homóloga entre a variável número de consultas dos Cuidados de Saúde Primários e o indicador PVP/Consulta nos ACES da ARSLVT entre janeiro e setembro de 2015 e
21 CONTEXTO: HOSPITAIS SETOR PÚBLICO Nos hospitais públicos a despesa aumentou 6,6% e a atividade assistencial (doentes saídos exceptuando o Berçário, nº de episódios de urgências e nº de consultas externas) reduziu entre janeiro e setembro de 2015 vs período homólogo, -0,1%. Os custos por atividade assistencial (consultas, urgências e doentes saídos sem incluir o Berçário) aumentaram nos Hospitais, +6,6%. Gráfico 11: Os custos por atividade assistencial por hospital da Região de Lisboa e Vale do Tejo, janeiro setembro de 2015 vs período homólogo A média do PVP por atividade assistencial, considerada, nos hospitais da ARSLVT foi de 9,09. 21
22 Tabela 9: Resumo dos encargos com medicamentos por atividade assistencial hospitalar entre janeiro e setembro de Variação Homóloga ACeS / Centro Hospitalar / Hospital de Prescrição PVP Unidade Produção PVP/Unidade Produção PVP Unidade Produção PVP/Unidade Produção PVP Unidade Produção PVP/Unidade Produção Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E , , , ,16 0,8% 1,1% -0,3% Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E , , , ,63 4,3% -2,3% 6,7% Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E , , , ,52 7,0% -1,9% 9,1% Hospital Professor Dr. Fernando da Fonseca, E.P.E , , , ,16 5,7% -4,5% 10,7% Hospital Beatriz Ângelo , , , ,73 15,7% 3,2% 12,1% Hospital Garcia de Orta, E.P.E , , , ,72 12,2% 2,4% 9,6% Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E , , , ,18 10,2% 1,2% 8,9% Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa , , , ,81-1,3% 0,8% -2,0% Centro Hospitalar Médio Tejo, E.P.E , , , ,36 5,3% -1,1% 6,4% Centro Hospitalar do Barreiro e Montijo, E.P.E , , , ,85 9,8% -0,5% 10,4% Hospital Distrital de Santarém, E.P.E , , , ,16 5,1% -3,8% 9,2% Centro Hospitalar do Oeste , , , ,90 10,9% -2,9% 14,2% Hospital Vila Franca de Xira , , , ,49 26,5% 12,1% 12,8% HPP Hospital de Cascais Dr. José de Almeida , , , ,04 10,5% 1,4% 9,0% Instituto Português Oncologia Francisco Gentil - Lisboa, E.P.E , , , ,14 1,3% 2,8% -1,5% Instituto de Oftalmologia Gama Pinto , , , ,29-4,4% -1,5% -2,9% 22
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