PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

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1 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA CONCEITO A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é infecção diagnosticada após 48h de ventilação mecânica até a sua suspensão. ETIOLOGIA Tabela 1. Microorganismos isolados em urocultura de pacientes internados no HGWA com infecção de trato urinário nosocomial, Patógenos N (%) Gram Negativos Entéricos 19 (36%) Klebsiella pneumoniae 34 (17,7%) Escherichia coli 27 (14,1%) Proteus mirabilis 22 (11,5%) Enterobacter cloacae 8 (4,2%) Providencia stuartii 4 (2,1%) Morganella morganii 2 (1%) Serratia marcescens 2 (1%) Citrobacter koseri 1 (0,5%) Gram Negativos Não-Fermentadores 32 (60%) Pseudomonas aeruginosa 23 (12%) Acinetobacter baumanii 11 (5,7%) Gram Positivos 2 (4%) Enterococcus faecalis 5 (2,6%) Enterococcus faecium 4 (2,1%) INCIDÊNCIA - PREVALÊNCIA A PAV é uma das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) mais comumente adquiridas por crianças e adultos na UCI. Dados publicados recentemente relatam taxas de PAV que variam de 1 e 4 casos por dias de ventilação, mas as taxas podem ser superiores a 10 casos por dias de ventilação em algumas unidades de cuidado neonatal e em populações de pacientes cirúrgicos. A mortalidade atribuível à PAV pode ser superior a 10%. Pacientes com PAV requerem prolongados períodos de ventilação mecânica, hospitalizações prolongadas, uso excessivo de antimicrobianos e aumento dos custos médicos diretos. FATORES DE RISCO Intubação prolongada Alimentação enteral Aspiração testemunhada Agentes paralisantes Doença de base Extremos de idade

2 EXAMES COMPLEMENTARES RX de tórax Hemocultura Cultura de aspirado traqueal (AT)(>10 6 ufc) Cultura de lavado broncoalveolar (LBA) (>10 5 ufc) DIAGNÓSTICO - ADULTOS

3 DIAGNÓSTICO PERÍODO NEONATAL (<4 SEMANAS) DIAGNÓSTICO PEDIATRIA (>4 SEMANAS ATÉ 12 ANOS)

4 OBSERVAÇÕES Em geral, não se pode considerar como agente etiológico da pneumonia, em pacientes imunocompetentes, microrganismos como: Staphylococcus coagulase negativo, contaminantes comuns da pele e leveduras, isolados em hemoculturas positivas. Considera-se como doença de base a presença de doença pulmonar ou cardíaca. Cabe salientar que nos pacientes sem doença pulmonar ou cardíaca de base, 01 (um) RX de tórax com as alterações acima descritas é aceitável. Isoladamente, o diagnóstico de pneumonia estabelecido pelo médico não é um critério suficiente para estabelecer que o quadro pulmonar é de pneumonia relacionada a assistência à saúde. O ventilador mecânico é definido como o dispositivo utilizado para auxiliar ou controlar a respiração de forma contínua, inclusive no período de desmame, por meio de traqueostomia ou intubação endotraqueal. Dispositivos utilizados para expansão pulmonar não são considerados ventiladores (ex. CPAP), exceto se utilizados na traqueostomia ou pela cânula endotraqueal. A pneumonia decorrente de aspiração maciça durante a intubação na sala de emergência deve ser considerada como pneumonia relacionada à assistência a saúde. Múltiplos episódios de pneumonia relacionada à assistência a saúde podem ocorrer em pacientes com internação prolongada. Deve-se procure buscar evidências da resolução do episódio inicial. O crescimento de mais um microrganismo ou mudança no patógeno em cultura, isoladamente, não é indicativo de novo episódio de pneumonia, é necessário o aparecimento de novos sinais e sintomas e alteração radiológica para essa definição. DIAGNÓSTICO - FLUXOGRAMA Sintomas de PAV SIM RX tórax, hemocultura, cultura de AT ou LBA NÃO Febre sem foco identificado SIM RX tórax alterado ou alteração no padrão da secreção respiratória ALTERADO Hemocultura, cultura de AT ou LBA NÃO NORMAL Não solicitar exames Procurar outro foco

5 PREVENÇÃO Realizar vigilância ativa para a PAV (A-II). Aderir às guias de higiene das mãos publicadas pelo CDCs e pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Usar métodos de ventilação não invasiva, quando possível (B-III). Minimizar a duração da ventilação. Fazer avaliação diária para verificar se o paciente está pronto para sair da ventilação mecânica (desmame), e utilizar protocolos para o desmame. Educar o pessoal de atendimento à saúde relacionado com pacientes sob ventilação a respeito da PAV (A-II). Manter o paciente em decúbito dorsal elevado (elevação da cabeceira da cama em 30 a 45 ), a menos que haja qualquer contra-indicação (B-II). Evitar a distensão gástrica exagerada. Evitar a extubação acidental e a reintubação. Utilizar tubos endotraqueais com balão e aspiração fechada ou subglótica. Manter a pressão do balão endotraqueal em pelo menos 20 cm de H 2 O. Preferir a entubação orotraqueal à entubação nasotraqueal. Realizar higiene oral regularmente com uma solução antisséptica (solução de clorexidine aquosa a 0,12%). A freqüência ideal para o cuidado oral ainda não está definida (A-I). Não esterilizar ou desinfectar rotineiramente o maquinário interno do ventilador mecânico. Utilizar água esterilizada para lavar os equipamentos respiratórios reprocessados. Remover os condensados dos circuitos de ventilação. Mantenha os circuitos ventilatórios fechados durante a remoção dos condensados. Trocar os circuitos de ventilação somente quando estiverem sujos ou em caso de mau funcionamento. Armazenar e desinfetar equipamentos de assistência ventilatória adequadamente (A-II). CUIDADOS COM A INTUBAÇÃO Higienização das mãos: Antes e após a passagem do tubo orotraqueal. Procedimento: Usar técnica asséptica e tubo orotraqueal estéril. Usar luvas estéreis, máscara, óculos de proteção, avental de mangas longas. Evitar a contaminação da cânula antes da introdução na orofaringe Intervalo de troca da cânula: A cânula não deve ser trocada em intervalos fixos. Trocar somente se o balão estiver furado. Monitorização bacteriológica: Não é recomendada! CUIDADOS COM A TRAQUEOSTOMIA Higienização das mãos: Antes e após a realização do procedimento. Procedimento: A traqueostomia convencional deve ser realizada em sala de cirurgia, exceto em casos de urgência. A traqueostomia percutânea pode ser realizada na beira do leito. Para este procedimento devem ser utilizadas luvas estéreis, máscara, óculos de

6 proteção e avental de mangas longas, utilizar campos estéreis cobrindo todo o paciente e preparar a pele do paciente com PVPI degermante e alcoólico. Usar técnica asséptica e traqueóstomo estéril. Troca da cânula: Cânula não deve ser trocado em intervalos fixos. Trocar somente se houver obstrução do lúmen ou se o balão estiver furado. Utilizar luvas estéreis para trocar a cânula O curativo deve ser trocado diariamente e/ou quando úmido ou sujo. Monitorização bacteriológica: Não é recomendada! CUIDADOS COM A ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES RESPIRATÓRIAS EM PACIENTE ENTUBADOS Higienização das mãos: Antes e após a realização do procedimento. Procedimento: Usar luvas estéreis, máscara, óculos de proteção, avental de mangas longas. A sonda de aspiração deve ser estéril e de uso único. Testar o cuff antes do procedimento. O calibre da sonda não deve ser superior à metade do diâmetro do calibre da cânula endotraqueal. Aspirar sempre que houver necessidade. Quando houver necessidade de aspiração de boca e nariz, o procedimento deve ser realizados na seguinte ordem: traquéia, nariz e boca. Trocar o sistema de aspiração fechado quando visivelmente sujo ou com mau funcionamento. INDICADORES Densidade de incidência de PAV: Nº de episódios de PAV por 100 ventiladores-dia BIBLIOGRAFIA 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guideline for Preventing Health- Care Associated Pneumonia, Levin, A. S. S., et. al.. Guia de Utilização de anti-infecciosos e Recomendações para a Prevenção de Infecções Hospitalares, 5ª edição, Society for Healthcare Epidemiology of America and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections in Acute Care Hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 29, No. S1, October 2008