VII-004 DESENHOS EPIDEMIOLÓGICOS MAIS FREQÜENTEMENTE USADOS EM SANEAMENTO

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1 VII-4 DESENHOS EPIDEMIOLÓGICOS MAIS FREQÜENTEMENTE USADOS EM SANEAMENTO Júlio César Teixeira (1) Engenheiro Civil e de Segurança no Trabalho. Mestre em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos pela Universidade Federal de Minas Gerais. Doutorando em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos pela Universidade Federal de Minas Gerais. Professor Assistente do Departamento de Hidráulica e Saneamento da Universidade Federal de Juiz de Fora. Endereço (1) : Rua Halfeld, 11/121 Centro Juiz de Fora MG CEP: Brasil Tel: (32) juliotei@terra.com.br RESUMO Os delineamentos epidemiológicos aplicados ao saneamento ambiental visam adaptar e evoluir o enfoque tradicional dos estudos epidemiológicos, nos quais o centro de investigação situa-se nas doenças ou outros agravos à saúde, para metodologias que priorizem as condições ambientais como fatores de exposição (ANTUNES, 1997). Para BRISCOE, FEACHEM & RAHAMAN (1986), os delineamentos epidemiológicos podem ser classificados em dois grupos distintos: os estudos experimentais e os estudos não experimentais. Em relação aos desenhos epidemiológicos mais freqüentemente utilizados na avaliação de intervenções no setor de saneamento ambiental, até o início da década de 8, o delineamento quase experimental era priorizado na escolha. A partir de 1983, após um workshop internacional convocado pela Organização Mundial de Saúde OMS e realizado em Bangladesh, os delineamentos não experimentais passaram a ser recomendados com muita ênfase. Dentro deste contexto, a seguir, discute-se o modelo conceitual, as vantagens e desvantagens, e o campo de aplicação dos delineamentos epidemiológicos não experimentais quando aplicados ao estudo do impacto sobre a saúde de condições inadequadas de saneamento ambiental. Com relação aos estudos epidemiológicos relacionados ao setor de saneamento ambiental, tem sido recomendado, atualmente, com muita ênfase, o emprego dos delineamentos caso-controle e transversal. PALAVRAS-CHAVE: Delineamentos Epidemiológicos, Saneamento, Modelo Conceitual, Vantagens e Desvantagens, Campo de Aplicação. INTRODUÇÃO Na atualidade, a epidemiologia analítica constitui-se em uma ciência com um corpo de princípios sistematizado e consolidado, embora tal fortalecimento metodológico tenha ocorrido nas últimas três décadas do século XX (ROTHMAN & GREENLAND, 1998). O delineamento epidemiológico representa o conjunto de métodos, baseados em metodologia experimental ou não, adotados para a investigação de um determinado agravo à saúde (HELLER, 1997). Entretanto, os delineamentos epidemiológicos aplicados ao saneamento ambiental visam adaptar e evoluir o enfoque tradicional dos estudos epidemiológicos, nos quais o centro de investigação situa-se nas doenças ou outros agravos à saúde, para metodologias que priorizem as condições ambientais como fatores de exposição (ANTUNES, 1997). Para BRISCOE, FEACHEM & RAHAMAN (1986), os delineamentos epidemiológicos podem ser classificados em dois grupos distintos: os estudos experimentais e os estudos não experimentais. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 1

2 Sistematizados sob os princípios da metodologia científica, os chamados estudos experimentais são aqueles nos quais o investigador intervém nos fatores suspeitos de alterarem o fenômeno em estudo (SCHLESSELMAN, 1982). Já os estudos não experimentais são aqueles que são planejados para simular o que seria apreendido se um experimento tivesse sido conduzido (ROTHMAN & GREENLAND, 1998). Tais estudos encontram hoje uma grande aplicabilidade, em vista de algumas desvantagens dos estudos experimentais, como a necessidade de amostras demasiadamente grandes em algumas situações, sua longa duração, limitações éticas, entre outras restrições (SCHLESSELMAN, 1982). Entre os estudos experimentais incluem-se o delineamento experimental verdadeiro, onde o método de seleção dos indivíduos participantes dos diferentes grupos que compõem o estudo se dá por meio de processo aleatório; e o delineamento quase experimental, onde o processo de seleção dos participantes do estudo não é aleatório. Já os estudos não experimentais incluem o delineamento de coorte, que pode ser do tipo coorte-histórico ou coorte-concorrente, que parte da exposição até chegar à doença; o delineamento caso-controle, que parte da doença até chegar à exposição; o delineamento transversal, estudos nos quais exposição e doença são avaliados em único momento no tempo; e o delineamento ecológico, que trabalha com grupos populacionais como unidades de investigação. Segundo ANTUNES (1997), em relação aos desenhos epidemiológicos mais freqüentemente utilizados na avaliação de intervenções no setor de saneamento ambiental, até o início da década de 8, o delineamento quase experimental era priorizado na escolha. A partir de 1983, após um workshop internacional convocado pela Organização Mundial de Saúde OMS e realizado em Bangladesh, os delineamentos não experimentais passaram a ser recomendados com muita ênfase. Dentro deste contexto, a seguir, discute-se o modelo conceitual, as vantagens e desvantagens, e o campo de aplicação dos delineamentos epidemiológicos não experimentais no estudo do impacto sobre a saúde de condições inadequadas de saneamento ambiental. MATERIAL E MÉTODOS 1. DELINEAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS NÃO EXPERIMENTAIS 1.1. DELINEAMENTO DE COORTE OU PROSPECTIVO a) MODELO CONCEITUAL No delineamento de coorte, o investigador define dois ou mais grupos de pessoas que não apresentam doenças e que diferem entre si em relação à sua exposição à uma potencial causa de doença. Em cada estudo de coorte, há ao menos um grupo de expostos aqueles indivíduos que estão sujeitos à uma exposição e outro grupo de não-expostos ou grupo de controle aqueles indivíduos que não estão sujeitos à exposição estudada. Os investigadores medem e comparam a taxa de incidência da doença estudada em cada um dos grupos ao longo do período de tempo de duração do estudo (ROTHMAN & GREENLAND, 1998). b) VANTAGENS E DESVANTAGENS VANTAGENS: 1. Produz medidas diretas de risco (medidas de incidência de doenças); 2. Alto poder analítico; 3. Simplicidade de desenho; 4. Facilidade de análise. DESVANTAGENS: 1. Vulnerável a perdas de indivíduos; ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 2

3 2. Inadequado para doenças de baixa freqüência; 3. Alto custo de realização. c) CAMPO DE APLICAÇÃO No delineamento de coorte aplicado ao setor de saneamento ambiental, a sua maior vantagem é permitir o cálculo do risco relativo (RR) da incidência de uma enfermidade em indivíduos expostos à determinadas condições ambientais em relação àqueles não-expostos à estas mesmas condições. No entanto, para a realidade brasileira, a maior limitação do delineamento de coorte é o seu alto custo, principalmente em estudos de longa duração. Deve-se ressaltar que os recursos disponíveis para pesquisa no Brasil são escassos, o que dificulta em muito, estudos com este método epidemiológico, em função de seu elevado custo relativo, quando comparado com outros delineamentos não experimentais DELINEAMENTO CASO-CONTROLE OU RETROSPECTIVO a) MODELO CONCEITUAL Em um delineamento caso-controle, indivíduos com uma condição ou doença específica (os casos) são selecionados e comparados com uma série de indivíduos nos quais a condição ou a doença estão ausentes (os controles). Casos e controles são comparados em relação à existência de exposições passadas que podem ter sido relevantes para o desenvolvimento da condição ou da doença de interesse do estudo (SCHLESSELMAN, 1982). b) VANTAGENS E DESVANTAGENS VANTAGENS: 1. Baixo custo relativo; 2. Alto potencial analítico; 3. Adequado para estudar doenças raras. DESVANTAGENS: 1. Incapaz de estimar risco (reduzido poder descritivo); 2. Vulnerável a inúmeros bias (seleção, viés de memória, etc.); 3. Complexidade analítica. c) CAMPO DE APLICAÇÃO O delineamento caso-controle constitui-se em um método relativamente rápido, prático e de baixo custo para verificar a associação entre exposição ambiental e doenças infecciosas, típicas da exposição à condições inadequadas de saneamento ambiental. As duas maiores limitações conceituais do delineamento caso-controle são a obtenção de informações sobre a exposição ambiental após a ocorrência da doença e, portanto, não há como distinguir uma relação temporal entre exposição e doença e, ainda, o cálculo do risco relativo de desenvolver uma doença em indivíduos expostos à determinadas condições ambientais não é possível de ser realizado neste método. Deste modo, o risco relativo (RR) é estimado pelo odds ratio (OR) DELINEAMENTO TRANSVERSAL OU SECCIONAL a) MODELO CONCEITUAL ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 3

4 Investigações que produzem instantâneos da situação de saúde de uma população ou comunidade, com base na avaliação individual do estado de saúde de cada um dos membros do grupo, e daí produzindo indicadores globais de saúde para o grupo investigado, são chamados de estudos transversais ou seccionais. Entretanto, a definição que melhor distingue este tipo de delineamento de outros, pode ser assim enunciada: trata-se do estudo epidemiológico no qual fator e efeito são observados num mesmo momento histórico (ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 1999). b) VANTAGENS E DESVANTAGENS VANTAGENS: 1. Rapidez e facilidade de execução; 2. Utilidade para determinação de fatores de risco e da prevalência de casos de uma doença numa população definida; 3. Utilidade para avaliação do estado de saúde atual de uma população; 4. Utilidade especial na avaliação de diferentes doenças dentro de um mesmo estudo. DESVANTAGENS: 1. A relação temporal é indefinida, pois os dados relativos à exposição e à(s) doença(s) são obtidos simultaneamente; 2. Os casos de doenças progressivas ou crônicas são os mais detectados. c) CAMPO DE APLICAÇÃO O delineamento transversal apresenta como principais vantagens o baixo custo, o alto potencial descritivo e a simplicidade analítica, permitindo o estudo da associação entre diferentes exposições ambientais e a prevalência de casos de diferentes doenças numa população, além de possibilitar a avaliação do estado de saúde atual da população estudada. As principais desvantagens do delineamento são a sua relação temporal indefinida e, para alguns autores, o seu baixo poder analítico, o que o tornaria inadequado para testar hipóteses causais. Quanto ao baixo poder analítico, tal afirmativa não se aplica ao delineamento transversal aplicado ao setor de saneamento, uma vez que, normalmente, tal delineamento é utilizado em situações em que há exposição prolongada aos fatores de risco ambientais, onde vivem ou trabalham os indivíduos que são o objeto da pesquisa, fornecendo relações causais consistentes. Por outro lado, o uso de dados primários minimiza de forma consistente o problema associado à quantidade, qualidade e distribuição de dados secundários, o que torna o delineamento adequado ao teste de hipóteses causais no setor de saneamento DELINEAMENTO ECOLÓGICO OU AGREGADO a) MODELO CONCEITUAL O delineamento no qual as unidades de observação são grupos de pessoas e não indivíduos são chamados estudos ecológicos. As unidades de observação podem ser selecionadas a partir de escolas, fábricas, cidades, estados ou países (ROTHMAN & GREENLAND, 1998). b) VANTAGENS E DESVANTAGENS VANTAGENS: 1. Rapidez; ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 4

5 2. Baixo custo; 3. Não há necessidade de informação sobre exposição e doença a nível individual. DESVANTAGENS: 1. Falácia Ecológica, ou seja, o uso de conclusões de estudos ecológicos para se inferir relações causais em indivíduos; 2. A relação temporal é indefinida, uma vez que, os dados relativos à exposição e doença são obtidos simultaneamente para agregados populacionais. c) CAMPO DE APLICAÇÃO Os estudos com delineamento ecológico são marcados pela rapidez de obtenção dos dados, o baixo custo de sua realização e, principalmente, pela obtenção de informações sobre exposição ambiental e presença de doença, em nível de agregados populacionais. As principais desvantagens do delineamento ecológico são a utilização de dados secundários, com as inconsistências existentes em bancos de dados no Brasil, e a chamada Falácia Ecológica, ou seja, a inferência de associações entre exposição ambiental e doença em indivíduos, a partir de estudos com agregados populacionais. 2. MEDIDAS DE RISCO E DE SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICA A análise dos dados obtidos em uma pesquisa epidemiológica visa medir a força ou magnitude de uma associação entre variáveis, ou seja, as medidas de risco são utilizadas para representar quantitativamente a relação entre uma determinada exposição, por exemplo, uma exposição ambiental e um determinado agravo à saúde. A Tabela 1 sintetiza as medidas de risco e de significância estatística. Tabela 1 Esquema para a análise de estudos epidemiológicos Tipo de estudo Medidas de Associação Medida de Significância Estatística Proporcionalidade Diferença Coorte Risco Relativo (RR) Risco Atribuível Teste do qui-quadrado (χ 2 ) (RA, RAP%) Caso-controle Odds Ratio (OR) RA de Levin (RAP%) Teste do qui-quadrado (χ 2 ) Teste de Mantel-Haenszel (MH χ 2 ) Transversal Razão de Prevalência Diferença de Teste de diferença de proporções Prevalência (Z e t) Ecológico Razão de Médias e Estudo de Correlação Fonte: ALMEIDA FILHO & ROUQUAYROL (1992). Teste do qui-quadrado (χ 2 ) Teste de diferença de médias (Z e t) Teste de significância de correlação Entre as medidas de associação mais usadas encontram-se o risco absoluto, o risco relativo (RR), o odds ratio (OR), o risco atribuível e o risco atribuível populacional, que podem ser assim definidos (PEREIRA, 1995, segundo BATISTA, 2): Risco absoluto (incidência): mede o risco absoluto de ocorrência de um evento e indica, para um dado membro daquele grupo, a probabilidade que ele tem de ser acometido por um dado agravo à saúde, em período determinado; Risco relativo (RR): é uma razão entre dois coeficientes de incidência, e mede a associação entre fator de risco e doença; ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 5

6 Odds ratio (OR) ou estimativa de risco relativo : é utilizado para análise dos estudos caso-controle, e também mede a associação entre fator de risco e doença; Risco atribuível ou fração atribuível ou fração etiológica : é a parte da incidência de um dano à saúde que é atribuída a uma dada exposição; Risco atribuível populacional: mede a queda percentual no número de casos da doença ou agravo, caso o fator de risco seja eliminado ou neutralizado totalmente. O risco relativo (RR) e o odds ratio (OR) podem ser interpretados da seguinte forma: RR e OR > 1 a exposição pode ser fator de risco para o agravo à saúde; RR e OR < 1 a exposição pode ser fator de proteção para o agravo à saúde; RR e OR = 1 implica em ausência de associação entre exposição e o agravo à saúde. É fundamental o teste de significância estatística para qualquer associação verificada, porque diversos fatores tais como, tamanho de amostras, variáveis de confundimento e padrão de distribuição de casos podem aparentar ser fortes associações que, na verdade, são inexistentes. Em síntese, o teste de significância responde à seguinte questão: Qual a chance de que a associação entre a doença X e o fator Z se deva ao acaso? (ALMEIDA FILHO & ROUQUAYROL, 1992). O grau de certeza de que uma dada associação verificada corresponda à realidade equivale ao valor de p, que têm sido convencionalmente adotado como p <,5 (p menor do que 5%, ou seja, espera-se menos que 5% de probabilidade que tal achado seja devido ao acaso), para dizer que uma associação é estatisticamente significativa. 3. DISTRIBUIÇÃO DE FREQÜÊNCIA DOS DELINEAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS EMPREGADOS HELLER (1997) revisou 256 estudos epidemiológicos sobre condições de saneamento, desenvolvidos em vários contextos, em diversos países, tendo como fontes de pesquisa: 1) Artigos publicados a partir de 1985, tendo como principal base de dados para identificação dos textos o Index Medicus, além de periódicos e outras fontes brasileiras. Esta pesquisa possibilitou a obtenção de 86 artigos; 2) Dez trabalhos de revisão de literatura, onde são referenciados estudos epidemiológicos. Esta pesquisa possibilitou a obtenção de 17 artigos. A distribuição de freqüência dos estudos revisados por delineamento epidemiológico empregado e por década de publicação é apresentada nas Figuras 1 e 2, respectivamente. Na Figura 1, observa-se que os delineamentos epidemiológicos mais empregados no estudo da associação entre saneamento e saúde até meados da década de 9, dentro do universo de 189 trabalhos passíveis de identificação, foram: i) Delineamento de coorte (33,9%); ii) Delineamento transversal (28,%); iii) Delineamento quase experimental (13,2%); iv) Delineamento caso-controle (12,7%); v) Delineamento ecológico (12,2%). ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 6

7 Figura 1 - Distribuição dos estudos segundo o delineamento epidemiológico Fonte: adaptado de HELLER (1997) Trabalhos referidos Trabalhos consultados Total NÚMERO DE ESTUDOS Coorte Transversal Caso-controle Quase experimental Ecológico Não identificado/outro DELINEAMENTO EPIDEMIOLÓGICO Figura 2 - Distribuição dos estudos segundo o delineamento epidemiológico e a década de publicação Fonte: adaptado de HELLER (1997) 3 NÚMERO DE ESTUDOS Coorte Transversal Caso-controle Quase experimental Ecológico DÉCADA ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 7

8 Na Figura 2, que associa a distribuição dos estudos segundo o delineamento epidemiológico utilizado e a década de publicação do trabalho, pode-se verificar, entre outros aspectos, que: i) No período de 192 a 195, os delineamentos epidemiológicos mais empregados foram, respectivamente, o transversal e o de coorte; ii) Na década de 6, os delineamentos epidemiológicos de coorte e transversal, respectivamente, foram os métodos mais empregados; iii) Já na década de 7, há predominância dos estudos de coorte e ecológico, respectivamente; iv) Na década de 8, o delineamento de coorte foi o mais utilizado, seguido do delineamento transversal e do delineamento caso-controle. HELLER (1997) destaca que: nota-se o início do emprego do método caso-controle a partir da década de 198, certamente como reflexo das recomendações do referido workshop de Bangladesh, em 1983, que recomendou o seu emprego. v) Na década de 9, o delineamento caso-controle passou a ser o mais utilizado, seguido pelos delineamentos de coorte e transversal, com o mesmo grau de preferência; vi) Por último, observa-se que, nas últimas duas décadas, anos 8 e 9, houve: - um aumento de 182,2% (11,8% para 33,3%) nos estudos que utilizaram o delineamento caso-controle; - uma redução de 15% (29,4% para 25,%) nos estudos que utilizaram o delineamento transversal; - uma redução de 32,1% (36,8% para 25,%) nos estudos que utilizaram o delineamento de coorte; - uma redução de 11,9 % (11,8% para 1,4%) nos estudos que utilizaram o delineamento quase experimental; - uma redução de 38,2% (1,2% para 6,3%) nos estudos que utilizaram o delineamento ecológico. CONCLUSÃO Estudos epidemiológicos na área de saneamento potencialmente podem ser aplicados tanto com o objetivo de identificação de fatores etiológicos, quanto para a avaliação de programas ou o planejamento de ações de saúde pública. A aplicabilidade de tais estudos, com qualquer dos objetivos, tem sido objeto de debates. Questionamentos têm sido apresentados quanto à viabilidade econômica e operacional de tais estudos, à possibilidade de se comprovarem associações e à superação dos problemas metodológicos a eles inerentes (adaptado de HELLER, 1997). ANTUNES (1997) estima que mais de 8% dos delineamentos epidemiológicos aplicados ao estudo da relação entre saneamento ambiental e saúde são realizados por meio de estudos não experimentais. Porém, um problema inerente aos delineamentos não experimentais é o de separar os efeitos da exposição ambiental estudada de outros fatores sócio-econômico-ambientais extrínsecos, as chamadas variáveis de confundimento, e ainda, as variáveis modificadoras de efeito, que podem mascarar uma possível associação entre uma determinada exposição ambiental e um determinado agravo à saúde, alterando a estimativa do risco. Uma vez controladas os efeitos das variáveis de confundimento e das variáveis modificadoras de efeito, devese enfatizar a importância do uso de delineamentos não experimentais no estudo da associação entre condições inadequadas de saneamento e saúde. Com relação aos estudos epidemiológicos relacionados ao setor de saneamento ambiental, tem sido recomendado o emprego do delineamento caso-controle e do delineamento transversal (BRISCOE, FEACHEM & RAHAMAN, 1986). O delineamento caso-controle caracteriza-se por demandar amostras de menor dimensão relativa, maior rapidez e facilidade na execução e menor número de problemas de ordem ética. Permite, no entanto, a avaliação de apenas um indicador de saúde por estudo. Os estudos transversais podem se mostrar convenientes quando os indicadores de saúde selecionados apresentem manifestação relativamente comum, como as doenças associadas à condições inadequadas de saneamento, permitindo o estudo simultâneo de múltiplas exposições ambientais sobre a saúde. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 8

9 No entanto, é importante destacar, ainda, algumas recomendações feitas no workshop de Bangladesh, em 1983, que indicou que os estudos epidemiológicos devam ser realizados quando satisfizerem às seguintes condições (HELLER, 1997): Conveniência Condição definida como um favorável balanço entre os benefícios da informação obtida e os custos demandados pelo estudo. Como benefícios incluem-se contribuições tanto para um acúmulo global de conhecimentos, quanto para uma aplicação específica, nesse último caso objetivando subsidiar decisões sobre investimentos a serem aplicados. Sensibilidade Significando a capacidade do estudo em identificar um impacto mensurável sobre a saúde. Viabilidade Refere-se à disponibilidade dos recursos científicos e financeiros necessários. Quanto aos recursos científicos, devem ser considerados: a) métodos para o controle do efeito de variáveis de confudimento; b) o tamanho requerido da amostra; c) o efeito de informações sobre a exposição e a enfermidade, com baixas validade e confiabilidade; d) o efeito de viéses, ou erros sistemáticos, na seleção dos objetos do estudo. Finalizando, deve-se enfatizar a importância da aplicação de critérios epidemiológicos no planejamento de intervenções em saneamento ambiental, como parâmetros para o estabelecimento de prioridades de intervenções e, conseqüentemente, a necessidade do desenvolvimento de novas pesquisas visando estudar o impacto sobre diferentes indicadores de saúde da implantação de diferentes intervenções em saneamento ambiental, como indicado, nas recomendações de caráter específico, no trabalho de TEIXEIRA (2). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ALMEIDA FILHO, N. de. ROUQUAYROL, M.Z. Introdução à epidemiologia moderna. 2ed. Belo Horizonte / Salvador / Rio de Janeiro: COOPMED / APCE / ABRASCO, ANTUNES, C.M. de F. Delineamentos epidemiológicos em saneamento. In: HELLER, L. et al. (org.) Saneamento e saúde nos países em desenvolvimento. Rio de Janeiro: CC&P Editores, p , BATISTA, S.V. Associação entre modalidades de intervenção em fundos de vale e indicadores de saúde na bacia do Ribeirão da Onça, Belo Horizonte. Belo Horizonte: Escola de Engenharia da UFMG, 2. 23p. (Dissertação, Mestrado em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos área de concentração: Saneamento). 4. BRISCOE, J. FEACHEM, R.G., RAHAMAN, M.M. Evaluating health impact: water supply, sanitation and hygiene education. Ottawa: International Development Research Center, HELLER, L. Saneamento e saúde. Brasília: OPAS, PEREIRA, M.G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Editora Guanabara, ROTHMAN, K.J. GREENLAND, S. Modern epidemiology. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, ROUQUAYROL, M.Z. ALMEIDA FILHO, N. de. Epidemiologia e saúde. 5ed. Rio de Janeiro: MEDSI, SCHLESSELMAN, J.J. Case-control studies; design, conduct, analysis. Nova York: Oxford University Press, TEIXEIRA, J.C. Desenvolvimento de modelos para priorização de investimentos em saneamento, com ênfase em indicadores de saúde. Belo Horizonte: Escola de Engenharia da UFMG, p. (Dissertação, Mestrado em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos área de concentração: Saneamento). ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 9