Processo de enfermagem e conceitos que subsidiam a avaliação de indivíduos e famílias

Transcrição

1 Processo de enfermagem e conceitos que subsidiam a avaliação de indivíduos e famílias Profa Dra Rita de Cassia Gengo e Silva Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica - EEUSP

2 Objetivos Que ao final da aula você seja capaz de: Conceituar processo de enfermagem e localizar a avaliação de indivíduos e famílias nesse contexto Discutir a finalidade da avaliação de indivíduos Descrever as características de uma avaliação deliberada Descrever fatores que influenciam uma avaliação sistemática Exemplificar o tipo de dados clínicos necessários ao cuidado de enfermagem 2

3 Processo de Enfermagem É um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de enfermagem e a documentação da prática profissional (COFEN, 2009) É a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistência ao ser humano. Caracteriza-se pelo interrelacionamento e dinamismo de suas fases ou passos (Horta, 1979) 3

4 Processo de enfermagem 1. Avaliação 5. Avaliação de resultados 2. Diagnóstico de enfermagem 4. Implementação 3. Planejamento (Alfaro-LeFevre, 2005; Carpenito-Moyet, 2007) 4

5 Processo de Enfermagem Avaliação Obtenção de dados subjetivos e objetivos das pessoas de forma deliberada e sistemática Diagnóstico de enfermagem Planejamento Implementação Julgamento clínico sobre as respostas humanas apresentadas por indivíduos, famílias e comunidades a problemas de saúde ou processos de vida. Identificação dos diagnósticos de enfermagem prioritários, formulação de metas ou resultados esperados e a prescrição das ações de enfermagem É a execução, pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem), das atividades prescritas na etapa de Planejamento da Assistência Avaliação de resultados 5 Avaliação das mudanças nas respostas do indivíduo, da família ou da comunidade para determinar se as intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado, ou a necessidade de mudanças ou adaptações

6 Quais são as etapas do processo de enfermagem? 6

7 Quais são as etapas do processo de enfermagem? Em qual dessas etapas são obtidos dados subjetivos e objetivos que subsidiarão a identificação dos diagnósticos de enfermagem? 7

8 Avaliação é Coleta de dados (informações) sobre o indivíduo, a família ou a comunidade Requer a interpretação e validação dos dados clínicos Contínua; nunca para (Gordon, 1994)

9 Avaliação de indivíduos e famílias Para quê? Que dados devo obter? Como obter os dados? O que faço com os dados obtidos? (Cruz [diapositivo], 2011) 9

10 Avaliação (para quê?) 1. Avaliação 5. Avaliação de resultados 2. Diagnóstico de enfermagem 4. Implementação 3. Planejamento Para fazer julgamentos clínicos acurados acerca da condição de saúde atual Determinar a presença de anormalidades ( Alfaro-LeFevre, 2005; Carpenito-Moyet, 2007; Potter et al, 2012)

11 Avaliação (que dados obter?) Funcionamento anormal Fatores de risco Processos de vida Pontos fortes (Alfaro-LeFevre, 2005; Carpenito-Moyet, 2007)

12 Sua prima traz o namorado para uma festa de família. Como você faria para conhecê-lo? Como formaria opinião sobre ele? CONHECÊ -LO... (Carpenito-Moyet, 2007)...

13 Avaliação (como obter os dados?) Entrevista Paciente Família Pessoas significativas Específico Geral Outros membros da equipe de saúde Exame físico Exames complementares (Alfaro-LeFevre, 2005; Carpenito-Moyet, 2007)

14 Avaliação (o que faço com os dados obtidos?) 1. Avaliação Quais são as situações de saúde que as ações de enfermagem podem modificar? 5. Avaliação de resultados 2. Diagnóstico de enfermagem 4. Implementação 3. Planejamento (Alfaro-LeFevre, 2005; Carpenito-Moyet, 2007)

15 Avaliação (o que faço com os dados obtidos?) Conclusão sobre O estado de saúde atual... A capacidade de funcionamento... Os pontos fortes... As limitações... A capacidade pessoal de enfrentar o estresse (Carpenito-Moyet, 2007)

16 Para quê se obtém dados na avaliação? (Cruz [diapositivo], 2011) 16

17 Para quê se obtém dados na avaliação? Para fazer julgamentos clínicos acurados acerca da condição de saúde atual Determinar a presença de anormalidades (Cruz [diapositivo], 2011) 17

18 Para quê se obtém dados na avaliação? Para fazer julgamentos clínicos acurados acerca da condição de saúde atual Determinar a presença de anormalidades Que dados devem ser obtidos? (Cruz [diapositivo], 2011) 18

19 Para quê se obtém dados na avaliação? Para fazer julgamentos clínicos acurados acerca da condição de saúde atual Determinar a presença de anormalidades Que dados devem ser obtidos? Funcionamento anormal Fatores de risco Processos de vida Pontos fortes (Cruz [diapositivo], 2011) 19

20 20 Como os dados podem ser obtidos?

21 Como os dados podem ser obtidos? Entrevista Exame físico Resultados de exames complementres (Cruz [diapositivo], 2011) 21

22 Como os dados podem ser obtidos? Entrevista Exame físico Resultados de exames complementares O que se faz com os dados obtidos? 22

23 Como os dados podem ser obtidos? Entrevista Exame físico Resultados de exames complementares O que se faz com os dados obtidos? 23 São analisados para se chegar a conclusões clínicas acerca do estado de saúde atual, da capacidade de funcionamento, dos pontos fortes, das limitações, da capacidade (Cruz [diapositivo], 2011) pessoal de enfrentar o estresse

24 Avaliação na enfermagem Coleta de dados Avaliação do estado de saúde Processo contínuo Conclusões (Gordon, 1994)

25 Natureza dos dados Informação que o enfermeiro obtém do paciente/família pelos órgãos dos sentidos É o julgamento ou interpretação das pistas (ou dados) (Potter et al, 2013)

26 Natureza dos dados Imagem:

27 Considerando a figura, indique P para pistas e I para inferências ( ) Paciente faz caretas ( ) Enfermeira considera que a dor é intensa ( ) Está deitado no leito ( ) Paciente relata que não se movimenta no leito há 6 horas ( ) Enfermeira conclui que a dor limita a habilidade do paciente em se movimentar no leito (Potter et al, 2013)

28 Natureza dos dados Dados informados pelo paciente Obtidos por meio da entrevista Observações ou mensurações realizadas pelo enfermeiros Obtidos por meio do exame físico Ex: Sr José queixa-se de dor na incisão cirúrgica e relata estar preocupado, pois acha que não poderá ir para casa Ex: D. Maria está com os pés inchados (o enfermeiro viu) (Potter et al, 2013)

29 Natureza dos dados Imagem: Sabey_R5B1A/TZFB_75t8T I/AAAAAAAABOE/idSl7IIh A2g/s1600/Dengue.png

30 Características dos dados Natureza dos dados Válido/inválido Confiável/não confiável Um dado é valido se ele representa as propriedades daquilo que eu estou julgando Um dado é confiável se ele é um indicador fidedigno de uma situação ou se ele foi obtido por meio de medições acuradas Se quero avaliar o padrão de nutricional de um indivíduo, o seu consumo diário de alimentos e líquidos é um dado válido O choro não é um dado confiável para afirmarmos que uma pessoa está com medo, porque ele pode ocorrer em outras situações 30

31 Características dos dados Natureza dos dados Relevante/irrele - vante A relevância de um dado depende do propósito para o qual o dado foi coletado Conhecer o que o paciente come num dia típico de sua vida é relevante para conhecermos seu padrão nutricional Diagnóstico/de apoio Um dado é diagnóstico se é um sinal ou um sintoma do diagnóstico Um dado será de apoio se é uma pista que contribui para reforçar ou refutar a hipótese diagnóstica Histórico/atual Um dado é histórico quando se refere aos antecedentes da pessoa/família/comuni dade Um dado é atual quando se refere ao que está acontecendo no presente 31

32 Avaliação Paciente com sinais de dor após uma cirurgia Avaliação Diagnóstico Faz perguntas Observa seu comportamento Faz o exame físico Interpretação de dados confiáveis e válidos 32

33 Características da avaliação Deliberada Tem propósito e direção É baseada no domínio da profissão respostas das pessoas aos problemas de saúde ou a processos de vida nas responsabilidades da prática clínica contexto em que ocorre o cuidado; fatores legais e ético-morais nas informações necessárias para cumprir o papel clínico da enfermagem em princípios de conservação de tempo e energia do enfermeiro e do paciente (Gordon, 1994)

34 Características da avaliação Sistemática Coleta organizada dos dados Sequência lógica de questões e observações Fatores que influenciam Contexto situacional Circunstâncias nas quais a informação é coletada Natureza da informação Como a informação é coletada / utilizada Habilidades cognitivas e perceptuais do enfermeiro Ferramentas para coletar informações relacionadas à saúde (Gordon, 1994)

35 Contexto situacional (circunstâncias nas quais a informação é coletada) Propósito imediato e abrangência dos dados Probabilidade de respostas aos problemas de saúde Contexto situacional Estrutura do ambiente físico e interperssoal (Gordon, 1994)

36 Contexto situacional (circunstâncias nas quais a informação é coletada) Avaliação inicial A designação de um novo paciente (p.ex. internação) Avaliação focalizada propósito imediato e abrangência dos dados Avaliação diária (ou mais frequente) de um paciente internado Avaliação periódica Avaliação que se repete em intervalos longos de tempo (ambulatorios, clínicas etc) Avaliação de emergência Situações de ameaça à vida (Gordon, 1994) 36

37 Contexto situacional (circunstâncias nas quais a informação é coletada) Avaliação inicial A designação de um novo paciente (p.ex. internação) Base de dados sobre o paciente Informações do passado x atuais (respostas aos problemas de saúde ou processos de vida) Necessidades percebidas pelo paciente/família Critério para analisar as mudanças futuras Revela experiências relacionadas, práticas de saúde, objetivos, valores e expectativas (Gordon, 1994; Potter er al, 2013) 37

38 Avaliação inicial Outros nomes Coleta de dados Levantamento dos dados Histórico de enfermagem Entrevista e exame físico Avaliação de enfermagem 38

39 Avaliação inicial Propósito e abrangência Contexto situacional Probabilidade de respostas aos problemas de saúde Propósito e abrangência Avaliar a situação de saúde Identificar respostas funcionais e disfuncionais aos problemas de saúde e processos de vida Estabelecer relação terapêutica Influências Enfermeira Estrutura do ambiente físico e interperssoal Paciente / Família (Gordon, 1994) 39

40 Avaliação inicial Disposição do profissional Possibilidades de abordagem: 1. Atitude descritiva-explanatória Propósito e abrangência Contexto situacional Probabilidade de respostas aos problemas de saúde Estrutura do ambiente físico e interperssoal Por que há esse comportamento? O que ele significa? 2. Atitude de proteção pessoal O que é o paciente em relação a mim? Ele pode me ajudar? 3. Atitude de esclarecimento do próprio papel Quem é o paciente em relação a mim? Que papel devo desempenhar? 4. Atitude de expectativa do papel do indivíduo Considera se os comportamentos do indivíduo são ou não aceitáveis (Gordon, 1994; Cruz [diapositivo], 2011)

41 Avaliação inicial Propósito e abrangência Contexto situacional Probabilidade de respostas aos problemas de saúde Influência das experiências passadas, expectativas e valores atribuídos à situação Estrutura do ambiente físico e interperssoal O que está acontecendo? Qual o meu papel nesta situação? Como devo me comportar? Importância de ajudar o paciente/família a definir sua própria situação de saúde/doença (Gordon, 1994)

42 Avaliação inicial Propósito e abrangência Contexto situacional Probabilidade de respostas aos problemas de saúde Estrutura do ambiente físico e interperssoal Quais são as respostas do paciente/família aos problemas de saúde e processos de vida? (Gordon, 1994)

43 Avaliação inicial Propósito e abrangência Contexto situacional Probabilidade de respostas aos problemas de saúde Estrutura do ambiente físico e interperssoal Fatores interpessoais são críticos para a obtenção de dados válidos e relevantes Estrutura do ambiente físico Estrutura para a coleta de dados Por sistemas Padrões funcionais de saúde Etc (Gordon, 1994)

44 Entrevista (história, anamnese) Instrumentos estruturados para a coleta de informações Tempo e as prioridades do paciente determinarão o quão completa a entrevista será Entrevista compreensiva abrange todas as dimensões da saúde permite a elaboração de um plano de cuidados o mais completo possível (Potter et al, 2013)

45 Entrevista (história, anamnese) Componentes Informações sociodemográficas idade, endereço, profissão e ocupação, estado civil, tipo de plano de saúde Motivos da procura do serviço de saúde Por que procurou o serviço de saúde? Expectativas do paciente Receber informações sobre o tratamento e prognóstico; receber um plano de cuidados pós-alta hospitalar Gera satisfação medida de qualidade dos serviços (Potter et al, 2013)

46 Entrevista (história, anamnese) Componentes Doença atual ou preocupações relacionadas à saúde Dados relevantes e atuais sobre os sintomas Efeitos dos sintomas na saúde do paciente Sintomas concomitantes. Ex: náusea + dor História de saúde Compreende as informações sobre as dimensões de saúde (Potter et al, 2013)

47 Entrevista (história, anamnese) Componentes História familiar determinar o risco de doenças, áreas de promoção da saúde e prevenção de doenças estrutura familiar, interações, rede de apoio e funcionamento familiar História ambiental dados sobre o ambiente domiciliar e de trabalho com foco na determinação da segurança do paciente (Potter et al, 2013)

48 Entrevista (história, anamnese) Componentes História psicossocial sistema de suporte do paciente, que inclui o cônjuge, filhos, outros membros da família, e pessoas significativas estratégias de enfrentamento do estresse História espiritual crenças e fé do paciente/família prática de rituais e religiosas Revisão dos sistemas abordagem sistemática para identificar os dados relatados pelos pacientes relacionados aos sistemas corporais (Potter et al, 2013)

49 Exame físico Investigação de todo o corpo para determinar o estado de saúde de uma pessoa Métodos propedêuticos Antropometria Sinais vitais Avaliação céfalo-podálica (Potter et al, 2013)

50 Validação dos dados Comparação dos dados coletados com outras fontes de informação Pista: paciente chorando Inferência: Está preocupado com a internação Validação: Percebi que o senhor estava chorando. Pode me falar um pouco sobre isso? Pista: temperatura corporal elevada Inferência: paciente está com febre Validação: Checar no prontuário o motivo da internação e os últimos valores da temperatura corporal (Potter et al, 2013) 50

51 A enfermeira está avaliando a dor de um paciente. Ela pergunta: O senhor se sente nauseado quando está com dor de cabeça? O paciente responde que sim. Neste caso a pista náusea é: Um dado objetivo Uma inferência Uma validação Um sintoma concomitante (Potter et al, 2013)

52 Qual ou quais dos seguintes exemplos corresponde(m) à validação de dados? A enfermeira avalia a frequência cardíaca do paciente e compara o resultado obtido com o último valor registrado no prontuário A enfermeira pergunta ao paciente se ele está com dor e, então, pergunta qual a intensidade da dor A enfermeira observa que o paciente está lendo um informativo sobre seu problema de saúde e pergunta se ele tem alguma dúvida sobre o que está lendo A enfermeira afere a pressão arterial e observa que o valor está fora da normalidade. Em seguida, pede a outra enfermeira que repita a medida da pressão arterial (Potter et al, 2013)

53 Referências Barros ALB, et al. Processo de enfermagem: guia para a prática. São Paulo : COREN-SP, Potter PA, Perry AG, Stockert PA, Hall AM. Fundamentals of nursing. 8th ed. St Louis: Elsevier, Carpenito-Moyet LJ. Compreensão do processo de enfermagem: mapeamento de conceitos e planejamento do cuidado para estudantes. Porto Alegre: Artmed, Alfaro-LeFevre R. Aplicação do processo de enfermagem: promoção do cuidado colaborativo. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, Gordon M. Nursing diagnosis: process and application. 3rd ed. St Louis: Mosby, 1994.