parte1 Aspectos gerais

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1 parte1 Aspectos gerais

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3 1 O médico generalista e o paciente psiquiátrico Euclides F. de A. Cavalcanti Pedro Gomes de Alvarenga Gustavo Gusso JJINTRODUÇÃO Os transtornos psiquiátricos, principalmente os transtornos depressivos e os transtornos de ansiedade, são muito prevalentes na população, e é papel do generalista identificar e tratar adequadamente os casos mais frequentes, dado que são problemas muitas vezes vagos e inespecíficos, apropriados para serem abordados pelo generalista. Além disso, tais condições psiquiátricas estão frequentemente associadas a outros problemas de saúde, e o clínico busca atender o paciente de forma integrada. A entrevista psiquiátrica foi desenvolvida para diagnosticar transtornos psiquiátricos, portanto não é adequado começar a consulta usando uma estruturação de anamnese sem se ter conhecimento da probabilidade de o problema ser efetivamente psiquiátrico. O clínico geral utiliza uma entrevista que é adequada para a população geral, que tem problemas frequentes e muitas vezes indiferenciados. Sua função de filtro é fundamental para aumentar a efetividade dos especialistas, e, no caso do psiquiatra, aumenta sua chance de verificar se as pessoas que chegam até ele de fato têm problemas psiquiátricos, o que torna a consulta mais bem sucedida. O presente capítulo tem como objetivo dar algumas diretrizes de ordem prática para auxiliar o clínico geral e o médico de família no cuidado de seus pacientes.

4 18 Carlos Gustavo Mansur O clínico geral utiliza uma epistemologia própria, que não é uma amálgama de psiquiatria, ginecologia, medicina interna e cirurgia. Quando um paciente entra no consultório do clínico geral pela primeira vez, é fundamental estar aberto a todo o conhecimento de que se dispõe atualmente, que envolve a não separação de corpo/mente a priori. Muitas vezes, os pacientes misturam queixas físicas, como dor, e psíquicas, como desânimo. É importante nesses momentos iniciais tentar conhecer a pessoa que está ali sentada, seus hábitos, suas preferências, suas rotinas, seu trabalho, sua família. O ideal é que se conheça a pessoa antes mesmo da queixa, ou seja, que se aproveite de contatos às vezes administrativos ou de renovação de receitas para conhecê la cada vez mais. Quando eventualmente algo acontecer ou mudar na saúde dela, já se tem um panorama prévio. De qualquer forma, o clínico geral, em um primeiro momento, não deve focar em uma entrevista dirigida para a busca de um diagnóstico fechado. O correto é terminar a primeira consulta (ou às vezes mais de uma consulta) deixando o sintoma como diagnóstico. Assim, ao final da consulta, quando não se está certo do que se trata, repete se no diagnóstico o que o paciente disse ( desânimo e dor na perna ou problemas de relacionamento com o chefe e com a esposa ). É correto, ainda, deixar já anotadas hipóteses a serem investigadas, como episódio depressivo moderado ou distimia, porém é importante ressaltar que essas são hipóteses, em particular nos serviços em que outro profissional pode atender a pessoa na próxima consulta. Nesse caso, é comum que o próximo profissional seja induzido pelo registro anterior. Essa técnica de não fechar o diagnóstico quando não se tem certeza absoluta chama se sintoma como diagnóstico. O principal motivo para evitar essa técnica é a existência de algum sinal de alarme, como indícios de violência contra si ou contra outra pessoa. Se for o caso, a demora permitida é muito menor, e a relação risco/benefício de se fechar um diagnóstico nesse momento se inverte. Nas demais consultas, o clínico geral deve continuar usando sua técnica de anamnese que envolve tanto a doença ( disease ) quanto a enfermidade ( illness ), ou seja, além de verificar se a pessoa se enquadra em algum diagnóstico que conduziria a um tratamento com benefícios a ela, é importante tentar entender também o processo que a levou a desenvolver os sintomas, entender por que decidiu procurar ajuda naquele momento, por que decidiu procurar um generalista, explorar suas expectativas com relação à consulta e, por fim, especular seu entendimento com relação a possíveis diagnósticos e ao uso de medicações. Essa segunda parte (compreendendo a enfermidade ) é certamente a mais difícil e, não raro, um profissional bem treinado

5 Psiquiatria para o médico generalista 19 demora mais de duas consultas para realizá la. Enfim, a entrevista deve se dar com perguntas abertas, tentando sempre ampliar a compreensão ao máximo, sem esquecer a influência do ambiente, da família, do trabalho, da comunidade até que se esgote essa etapa, que não é infindável. As consultas não precisam se estender muito para serem efetivas e cumprirem esse objetivo. O clínico geral tem de conhecer bem os principais critérios diagnósticos e tratamentos mais efetivos (com base em evidência científica) dos transtornos mentais mais frequentes, que serão brevemente tratados a seguir e mais detalhadamente nos demais capítulos. O generalista deve seguir sua anamnese própria e integral, sempre buscando esses critérios diagnósticos no espelho retrovisor e, assim que encontrá los em um paciente, um sinal de alerta deve soar. Como já foi abordado, quando não há certeza, o ideal é colocar o sintoma como diagnóstico. JJTRANSTORNOS DEPRESSIVOS Os transtornos depressivos são síndromes caracterizadas por um estado de humor persistentemente depressivo, que causa sofrimento e repercussões sócio ocupacionais. O transtorno depressivo maior se caracteriza por um ou mais episódios, de pelo menos duas semanas, de humor deprimido e perda de interesse, associados a, pelo menos, quatro sintomas adicionais: ganho ou perda significativa de peso (5%) ou de apetite; insônia ou hipersonia; agitação ou retardo psicomotor; sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva; dificuldade de concentração ou tomada de decisões; e pensamento de morte ou suicídio. O transtorno distímico (ou distimia) caracteriza se por, pelo menos, dois anos de sintomas depressivos que não satisfazem critérios para um episódio depressivo maior. A ocorrência dos transtornos depressivos acomete aproximadamente 20% dos indivíduos ao longo da vida, sendo mais frequente em mulheres adultas. JJTRANSTORNOS DE ANSIEDADE Os transtornos de ansiedade abrangem uma série de transtornos caracterizados por sentimentos de medo, apreensão ou expectativa associados a manifestações somáticas que causam desconforto. Somados, os transtornos de ansiedade acometem aproximadamente 28% dos indivíduos ao longo da vida, sendo mais frequentes em mulheres e podendo ocorrer em todas as idades, com início na infância ou na vida adulta jovem. A Tabela 1.1 traz os transtornos ansiosos e suas características mais marcantes.

6 20 Carlos Gustavo Mansur TABELA 1.1. Transtorno Agorafobia Transtornos de ansiedade Transtorno de pânico sem agorafobia Transtorno de pânico com agorafobia Fobia específica Fobia social Transtorno obsessivo compulsivo Transtorno de estresse pós traumático Transtorno de ansiedade generalizada Características Ansiedade ou esquiva de lugares e situações (p. ex., multidões, túneis, shopping centers, etc.) em que o indivíduo julga poder passar mal sem ter auxílio ou estar impossibilitado de escapar Ataques de ansiedade recorrentes e inesperados caracterizados por desconforto psíquico (insegurança, desespero, medo de morrer) e desautonomias (taquicardia, sudorese, taquipneia, tremores) Ataques de pânico cursam em comorbidade com a síndrome agorafóbica Ansiedade clinicamente significativa diante de exposição a um objeto temido (p. ex., animal, insetos, sangue ou ferimento) Ansiedade clinicamente significante à exposição social (p. ex., falar, comer em público) Pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes que causam sofrimentos. O indivíduo passa a estabelecer rituais para aliviar a angústia causada por tais obsessões Caracteriza se pela revivência desagradável de um evento traumático (p. ex., acidente, sequestro), acompanhada de comportamentos de esquiva Pelo menos seis meses de ansiedade, tensão e apreensão acompanhados de alterações somáticas JJMODALIDADES DE TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DEPRESSIVOS E ANSIOSOS Recomenda-se acolher o paciente e afastar diagnósticos que podem estar desencadeando o quadro, como tireoidopatias, efeitos colaterais de certas medicações (p. ex., anti hipertensivos, imunossupressores) e abuso de álcool e drogas. Uma breve explicação das síndromes ansiosa e depressiva poderá conferir recurso cognitivo importante para que os pacientes aliviem sua angústia e se tornem mais combativos em relação aos sintomas. Basicamente, existem dois tratamentos de primeira escolha e complementares para os transtornos depressivos e ansiosos: psicoterapias e medicações antidepressivas.

7 Psiquiatria para o médico generalista 21 Tratamento não farmacológico A psicoeducação, ou seja, explicar brevemente os sintomas e a natureza multifatorial das síndromes psiquiátricas (interação gene x ambiente) consiste per se em uma estratégia valiosa no manejo da ansiedade e da depressão. Estabelecer aliança terapêutica e estar atento às necessidades afetivas dos pacientes seguramente auxiliam o clínico em sua missão de abrandar os sintomas. Além disso, é extremamente benéfico mapear, em conjunto com os pacientes, os possíveis desencadeantes ambientais e psicológicos e auxiliá los na elaboração de um plano de intervenção. As psicoterapias consistem em tratamento de primeira escolha para ansiedade e depressão em conjunto com as medicações. Infelizmente, o acesso a elas não é irrestrito, devido a dificuldades em diversos setores de atendimento, dificuldades financeiras ou resistência por parte dos pacientes. Em algumas situações, a psicoterapia deve ser fortemente encorajada, por exemplo, se houver distorções de autoapreciação e dificuldades na esfera dos relacionamentos. As terapias cognitivo comportamental e psicodinâmica requerem preservação de funções cognitivas e nível intelectivo. Tratamento farmacológico O tratamento farmacológico baseia se no uso de antidepressivos. Existem estratégias complementares de associação e potencialização que se utilizam de diversos antidepressivos e outras classes de medicações. Entretanto, como este capítulo é destinado aos clínicos gerais, abordaremos apenas o campo da monoterapia com determinados tipos de antidepressivos. JJCOMO ESCOLHER UM ANTIDEPRESSIVO Atualmente, existem inúmeros antidepressivos disponíveis, pertencentes a diversas classes. Apesar dos apelos da indústria farmacêutica, as evidências científicas de superioridade de antidepressivos no tratamento de ansiedade e depressão são muito escassas. Assim, a escolha dos antidepressivos baseia se primariamente: 1) no perfil de efeitos colaterais; 2) nas indicações de tratamento de comorbidades; 3) na experiência do médico com os antidepressivos. Perfil de efeitos colaterais Apesar de alguns dos efeitos colaterais dos antidepressivos tornarem se desejáveis e terapêuticos, como a sedação e o aumento de apetite (p. ex., para pacientes insones e emagrecidos), a escolha de uma medicação com base em seus efeitos colaterais desejáveis é controversa.

8 22 Carlos Gustavo Mansur Antidepressivos tricíclicos, por exemplo, devem ser evitados em pacientes idosos, por causa da sedação excessiva, hipotensão postural (risco de quedas), retenção urinária, além de possível interferência na condução cardíaca. A nortriptilina causa menos efeitos colaterais que os demais antidepressivos de sua classe, mas também deve ser usada com parcimônia em idosos. Em portadores de doenças cardíacas, deve se evitar antidepressivos tricíclicos e aqueles de mecanismo ação dupla, com alta ação noradrenérgica (p. ex., mirtazapina, duloxetina e venlafaxina), preferindo se os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) (p. ex., fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram e escitalopram). Em pacientes com prejuízo da função TABELA 1.2. Classe do antidepressivo Inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) Características dos principais antidepressivos em nosso meio Medicação Meia vida (horas) Fluoxetina 20 a a 80 Sertralina 25 a a 200 Dose preconizada (mg/dia) Fluvoxamina 13 a a 200 Paroxetina a 60 Citalopram a 60 Escitalopram 27 a a 30 Antidepressivos tricíclicos Amitriptilina 12 a a 300 Clomipramina 20 a a 250 Imipramina 11 a a 300 Nortriptilina 16 a a 150 Reboxetina 13 4 a 8 Venlafaxina 5 a a 225 Antidepressivo de ação dupla Duloxetina 8 a a 120 Mirtazapina 20 a a 60 Bupropiona 10 a a 300

9 Psiquiatria para o médico generalista 23 hepática, deve se, sempre que possível, utilizar medicamentos ISRS metaboliza dos preferencialmente pelo rim (citalopram e escitalopram). Os mesmos agentes, por inibirem menos o citocromo P540, poderão ser emprega dos em pacientes recebendo diversas medicações (risco de interações medicamentosas). Tricíclicos e bupropiona diminuem o limiar convulsivo e, portanto, devem ser utilizados com cautela em pacientes epilépticos e neuropatas. Finalmente, alguns antidepressivos acarretam aumento de apetite e ganho de peso, como os tricíclicos já mencionados, a mirtazapina e a paroxetina. A Tabela 1.2 apresenta as características dos principais antidepressivos utilizados em nosso meio. Característica Excreção renal Efeitos colaterais indesejáveis Disfunção sexual, sintomas gastrintestinais, cefaleia, tontura, irritabilidade e interações medicamentosas Idem, ganho de peso, sedação, síndrome de retirada Disfunção sexual, sintomas gastrintestinais, menos interações medicamentosas que os demais Motivos para escolher Diminuição do limiar convulsivo Sedação, ganho de peso, retenção urinária, obstipação, boca seca, hipotensão postural, alteração na condução cardíaca Pouco efeito antidepressivo; usado mais para interrupção de tabagismo Disfunção sexual, sudorese, tontura, abstinência, aumento da pressão arterial Náusea proeminente Ganho de peso, sonolência Diminuição do limiar convulsivo, agitação e insônia Altera pouco a libido ou até a aumenta

10 24 Carlos Gustavo Mansur Indicações clínicas dos antidepressivos nas comorbidades Além do tratamento de condições psiquiátricas, alguns antidepressivos podem ser usados para outras finalidades clínicas comórbidas à ansiedade e à depressão, bastante comuns na prática do clínico geral. Quando for possível tratar duas ou mais comorbidades com apenas uma medicação, é sempre preferível. Na Tabela 1.3, exemplificamos o uso de alguns antidepressivos para o tratamento de doenças clínicas que ocorrem em comorbidade com ansiedade e depressão. TABELA 1.3. Indicação de antidepressivos pela comorbidade Doença clínica Antidepressivos de escolha Cefaleias: profilaxia de enxaqueca, cefaleia tensional, cefaleia crônica induzida por abuso de analgésicos Dor: dores neuropáticas em geral (p. ex., neuralgia pós herpética, neuropatia diabética), fibromialgia Insônia primária TPM ou transtorno disfórico pré menstrual Síndrome do colo irritável Doenças de pele com componente emocional (p. ex., vitiligo, psoríase) Tabagismo Disfunção sexual Antidepressivos tricíclicos em doses diárias mais baixas (p. ex., amitriptilina 12,5 a 50 mg; nortriptilina 25 a 50 mg; imipramina 25 a 100 mg). Antidepressivos de ação dupla (venlafaxina 75 a 225 mg; mirtazapina 15 a 60 mg, duloxetina 40 a 120 mg) Antidepressivos tricíclicos em doses diárias mais baixas (p. ex., amitriptilina 12,5 a 50 mg; nortriptilina 25 a 50 mg). Antidepressivos de ação dupla (venlafaxina, mirtazapina, duloxetina) Antidepressivos tricíclicos em doses diárias mais baixas (p. ex., amitriptilina 12,5 a 50 mg; nortriptilina 25 a 50 mg); mirtazapina 15 a 60 mg; paroxetina 20 a 80 mg ISRS ISRS ISRS Nortriptilina 75 mg; bupropiona 150 a 300 mg Bupropiona 150 a 300 mg TPM = tensão pré menstrual; ISRS = inibidor seletivo de recaptação de serotonina. Experiência do médico com os antidepressivos Como existem muitos antidepressivos disponíveis no mercado, não havendo clara superioridade de uma espécie ou de uma classe, sugerimos ao médico não psiquiatra que se familiarize com alguns antidepressivos na sua prática clínica. A seguir, apresentamos alguns medicamentos para serem

11 Psiquiatria para o médico generalista 25 utilizados preferencialmente por um clínico geral. Nossas sugestões baseiam se no perfil de efeitos colaterais, na indicação que alguns deles assumem no tratamento de comorbidades e no custo dessas medicações. Ressaltamos que os autores deste capítulo não têm qualquer compromisso com nenhum dos fabricantes dos produtos a seguir. Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) Os ISRS (Tab. 1.2) constituem opção segura e eficaz ao tratamento de depressão e ansiedade. Sua aceitação pelos psiquiatras e clínicos gerais é crescente, pela eficácia e pelo perfil de efeitos colaterais menores em relação a outras classes de antidepressivos. A fluoxetina, por exemplo, apresenta custo baixo e se encontra disponível no sistema público de saúde do Brasil. Apresenta diversas interações medicamentosas, preferindo se a sertralina, o citalopram e o escitalopram quando houver associação de fármacos ou doenças hepáticas. A sertralina pode ser usada como primeira escolha para o tratamento da maior parte das depressões, pois é bem tolerada (inclusive por idosos) e apresenta boa relação custo benefício. A sertralina é também indicada para tratamento de quadros ansiosos, como ansiedade generalizada e transtorno do pânico, e apresenta poucas interações medicamentosas, sendo uma das mais significantes com a varfarina. Se o paciente estiver em uso de anticoagulante, boas opções de ISRS são citalopram e escitalopram, que apresentam perfil de efeitos colaterais semelhantes, mas têm menos interações medicamentosas, embora o seu custo seja maior. Antidepressivos tricíclicos Os antidepressivos tricíclicos (Tab. 1.2) são medicações de custo baixo e bastante úteis no tratamento de depressão, ansiedade e diversas comorbidades, sobretudo aquelas relacionadas às síndromes dolorosas. Apesar de ter seu uso previsto em doses de até 300 mg, geralmente doses altas não são bem toleradas devido a efeitos colaterais como boca seca, ganho de peso, hipotensão, retenção urinária e obstipação intestinal. Quando houver associação de síndromes dolorosas com depressão, a nortriptilina é provavelmente a medicação de escolha, visto que é muito mais tolerada que outros antidepressivos tricíclicos. Pode ser usada mesmo na ausência de comorbidades, como primeira escolha, principalmente quando se desejar um antidepressivo com maior perfil sedativo e que tenha benefícios contra a insônia e a anorexia. É também uma das medicações utilizadas para suspensão do tabagismo, sendo a dose de 75 mg a indicada para esse fim. Para o tratamento da depressão, as doses variam de 50 a 150 mg.

12 26 Carlos Gustavo Mansur Antidepressivos de ação dupla Hipoteticamente, esses antidepressivos têm como vantagens atuar de modo simultâneo em diversos neurotransmissores implicados na gênese da ansiedade e da depressão (serotonina, noradrenalina e dopamina) e não apresentar efeitos colaterais na mesma proporção que os tricíclicos. Portanto, podem ser utilizados para transtornos ansiosos e depressivos, bem como nas diversas comorbidades clínicas, como transtornos dolorosos. A desvantagem dessas medicações é o custo mais alto. São representantes dessa classe: venlafaxina, duloxetina, mirtazapina e bupropiona (Tab. 1.2). A bupropiona é aprovada para o tratamento do tabagismo, além de ocasionar pouca ou nenhuma disfunção sexual. Alguns estudos sugerem que a bupropiona possa ser útil no combate do desejo sexual hipoativo e apresente menos potencial de indução maníaca em pacientes bipolares. Apresenta como desvantagens o custo e a possibilidade de insônia e agitação em alguns pacientes. É contraindicada em pacientes epilépticos por diminuir o limiar convulsivo. A dose habitual é de 150 (1 vez/dia, cedo) a 300 mg (dividido em 2 tomadas diárias), sempre com um intervalo mínimo de 8 horas entre as tomadas e evitando se ingerir a medicação próxima ao horário de dormir (p. ex., ingerir 150 mg às 8 e às 17 horas). JJCUIDADOS NO TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS MENTAIS Diagnosticar doenças orgânicas Os sintomas psiquiátricos são comuns a diversas doenças orgânicas, e é fundamental excluir tais diagnósticos. História e exame físico completos, com exames laboratoriais direcionados, são fundamentais para todos os doentes. Na ausência de outras pistas, alguns exames que costumam ser úteis são hemograma (excluir anemia), TSH e T4 livre (excluir distúrbios de tireoide). Em pacientes emagrecidos com febre e sudorese noturna, devemos aventar outros diagnósticos, como neoplasia oculta ou tuberculose. Atingir a dose ideal O receio de empregar doses adequadas talvez constitua a principal dificuldade do clínico geral no tratamento de pacientes ansiosos e deprimidos. A eliminação dos sintomas residuais e a busca pela remissão melhoram a qualidade de vida dos pacientes e evitam futuras recaídas. Ficar atento a sintomas após a remissão Apesar da boa resposta terapêutica, transtornos ansiosos e episódios depressivos frequentemente apresentam curso crônico. Devemos ficar atentos a

13 Psiquiatria para o médico generalista 27 eventuais recaídas dos pacientes. Tratamento com doses ótimas por período adequado, bem como psicoterapia de manutenção, evitam a cronicidade destes transtornos. Suspeita de transtorno bipolar A síndrome depressiva e os sintomas ansiosos podem estar presentes em pa cientes com transtorno bipolar do humor (outrora denominado psicose maníaco depressiva). Deve se questionar ativamente sintomas maníacos e hipo ma nía cos, como elevação do humor, grandiosidade, aumento de energia, desi ni bi ção de certos comportamentos, como sexual, ou gastos excessivos. An tecedente familiar de bipolaridade também deve ser ativamente averiguado an tes de se iniciar a terapêutica antidepressiva, pois esta pode acarretar com por tamento suicida e piora do prognóstico em pacientes com tal diagnóstico. Na suspeita de transtorno bipolar, sugere se encaminhar o paciente ao psiquiatra. Evitar o uso de benzodiazepínicos Transtornos ansiosos e depressivos frequentemente apresentam sintomas como angústia, tensão e distúrbios do sono, passíveis de melhora com benzodiazepínicos. Entretanto, o uso crônico dessas medicações pode acarretar dependência, perda de memória e aumento do risco de quedas e fraturas. Sugerimos evitá las e, se for necessário, optar por benzodiazepínicos de meia vida longa em doses baixas, como diazepam 5 a 10 mg/dia e clonazepam 0,5 a 2 mg/dia, apenas nas fases iniciais do tratamento, principalmente se o paciente apresentar uma piora inicial dos sintomas ansiosos com antidepressivos. Abuso de álcool e drogas Pacientes deprimidos e ansiosos frequentemente utilizam álcool e drogas para aliviarem seus sintomas. A comorbidade com dependência de álcool e drogas deve sempre ser excluída. Além disso, a intoxicação e o uso crônico de álcool e drogas podem acarretar sintomas ansiosos e depressivos secundários ao uso. Em casos graves, sugere se encaminhamento ao especialista. Risco de suicídio Alguns estudos recentes evidenciam aumento do comportamento suicida entre crianças e adolescentes em tratamento com antidepressivos. Estima se que o número de suicídios aumentaria caso não fosse tratada a depressão desses indivíduos, entretanto regressões logísticas realmente evidenciam que alguns medicamentos antidepressivos podem estar implicados na gênese do comportamento suicida. Assim, recomendamos que, uma vez diagnosticados,

14 28 Carlos Gustavo Mansur crianças e adolescentes com depressão sejam encaminhados a um serviço especializado e que sejam utilizadas medicações antidepressivas com uso aprovado na infância e adolescência (p. ex., fluoxetina, sertralina e fluvoxamina). Quando encaminhar ao psiquiatra? Sempre que houver dúvida diagnóstica, refratariedade ao tratamento, suspeita de transtorno factício ou simulação, suspeita de transtorno bipolar, presença de sintomas psicóticos (delírios e alucinações) e/ou ideação suicida. JJPROPOSTA DE ALGORITMO DE TRATAMENTO 1. Em pacientes com ideação suicida, suspeita de transtorno bipolar ou presença de sintomas psicóticos, o ideal é encaminhar diretamente ao psiquiatra. 2. Não se tratando de nenhum dos casos acima, devemos escolher o antidepressivo mais apropriado, levando em conta o perfil de efeitos colaterais, custo e comorbidades clínicas. 3. Caso o paciente apresente resposta zero após um período de seis semanas, deve se trocar a medicação, mas não necessariamente a classe ou família da medicação. 4. Caso haja resposta parcial (melhora parcial dos sintomas ansiosos e depressivos), deve se aumentar a dose gradualmente, visando a eliminar sintomas residuais. 5. Caso seja atingida a dose máxima sugerida pelo fabricante na vigência de sintomas residuais (resposta parcial), pode se promover a associação de classes: ISRS e tricíclico (p. ex., sertralina e nortriptilina). Caso se opte por tal medida, é necessário, preferencialmente, obter níveis séricos dos produtos de metabolização. 6. Caso o paciente, em vigência da associação, ainda apresente resposta insatisfatória, devemos encaminhar ao psiquiatra. 7. Se houver resposta total (remissão), devemos realizar a manutenção do tratamento por, pelo menos, seis meses em casos de primeiro episódio de depressão ou ansiedade; 2 a 5 anos no segundo episódio; 5 ou mais anos no terceiro episódio. JJCONCLUSão Os transtornos psiquiátricos, particularmente os transtornos depressivos e os transtornos de ansiedade, são muito prevalentes na população, e, portanto, cabe ao médico generalista identificar e tratar adequadamente os casos mais frequentes.

15 Psiquiatria para o médico generalista 29 Os tratamentos de primeira escolha incluem psicoeducação, psicoterapias e antidepressivos. O tratamento deve ser norteado pelo perfil de comorbidades, características individuais do paciente e experiência do médico. O prognóstico, em geral, é favorável quando há identificação precoce dos sintomas e tratamento adequado. Devem ser encaminhados ao médico psiquiatra os casos com maior gravidade, refratariedade ao tratamento, presença de ideação suicida ou sintomas psicóticos. JJLeituras Recomendadas American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. 4th ed. Washington: American Psychiatric Press; Antonuccio D. Treating depressed children with antidepressants: more harm than benefit? J Clin Psychol Med Settings. 2008;15(2):92-7. Aragonès E, Caballero A, Piñol JL, López-Cortacans G, Badia W, Hernández JM, et al. Assessment of an enhanced program for depression management in primary care: a cluster randomized controlled trial. The INDI project (Interventions for Depression Improvement). BMC Public Health. 2007;7:253. Baldwin DS, Reines EH, Guiton C, Weiller E. Escitalopram therapy for major depression and anxiety disorders. Ann Pharmacother. 2007;41(10): Cavalcanti EF, Alvarenga PG, Leite PS, Gattaz MD. Exercício da psiquiatria pelo clínico geral. In: Alvarenga PG, Andrade A, organizadores. Fundamentos em psiquiatria. Barueri: Manole; p Chaves AV, Demetrio FN, Alvarenga PG. Psicofarmacologia. In: Alvarenga PG, Andrade A, organizadores. Fundamentos em psiquiatria. Barueri: Manole; p Kloetzel K. O diagnóstico clínico: estratégias e táticas. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ER, organizadores. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; p Mann JJ. The medical management of depression. N Engl J Med. 2005;353(17): Moreno RA, Moreno DA, Soares MB. Psicofarmacologia dos antidepressivos. Rev Bras Psiquiatr. 1999;21(1): Mukaino Y, Park J, White A, Ernst E. The effectiveness of acupuncture for depression: a systematic review of randomised controlled trials. Acupunct Med. 2005;23(2):70-6. Otto MW, Church TS, Craft LL, Greer TL, Smits JA, Trivedi MH. Exercise for mood and anxiety. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2007;8(4): Papakostas GI, Trivedi MH, Alpert JE, Seifert CA, Krishen A, Goodale EP, et al. Efficacy of bupropion and the selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of anxiety symptoms in major depressive disorder: a meta-analysis of individual patient data from 10 double-blind, randomized clinical trials. J Psychiatr Res. 2008;42(2): Papakostas GI. Limitations of contemporary antidepressants: tolerability. J Clin Psychiatry. 2007;68(10):11-7. Taylor MJ, Freemantle N, Geddes JR, Bhagwagar Z. Early onset of selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant action: systematic review and meta-analysis. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(11):